急诊科抗菌素的使用PPT课件.ppt

急诊科抗生素的合理应用,.,内容,感染的有关概念抗生素的分类时间依赖型抗生素的药动学/药效学参数临床常见抗生素的药动学/药效学参数目前临床上抗生素的给药方式不规范的给药方式所导致的后果急诊科抗生素的合理应用,.,抗菌药物,定义：系指具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用的各种抗生素、磺胺药、异烟肼、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。抗菌药物临床应用管理办法的定义：本办法所指抗菌药物，主要包括治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括各种病毒感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。,.,易混淆的几个概念,1.抗生素：原指：在高稀释度下对一些特异微生物如细菌、真菌、立克次体、支原体、衣原体和病毒等有杀灭或抑制作用的微生物产物（次级代谢物）。现在的概念还包括：1.具抗肿瘤作用的微生物产物：如ADM；2.半合成的衍生物：如氨苄、先V、RFP等；3.具有免疫抑制作用的产物：如CsA，FK506等。不包括：全合成抗菌药，如喹诺酮类、磺胺类等。,.,易混淆的几个概念,2.抗感染药物：指具有杀灭或抑制各种病原微生物的作用，可以口服、肌注、静注等全身应用的各种抗生素、磺胺类和喹诺酮类药以及其他化学合成药（异烟肼、硝咪唑类、呋喃类等）。不包括：消毒灭菌药如来苏儿、碘酊等。与抗菌药物常彼此混淆，但抗感染药物的范围较广。,.,易混淆的几个概念,3.抗微生物药物：与抗菌药物范围相似，但抗蠕虫药物一般不包括在内。4.化疗药：是化学治疗药物的简称，指应用于临床一切具有化学结构的药物的统称。误区：目前成为“抗肿瘤药物治疗”和“抗生素治疗”的专用名词。,.,抗菌药物的作用机制,根据主要作用靶位不同，作用机制可分为:干扰细菌细胞壁的合成，使细菌不能生长繁殖-内酰胺类、磷霉素、杆菌肽损伤细菌细胞膜，破坏其屏障作用多肽类（万古霉素、多粘菌素）多烯类（两性霉素、制霉菌素、咪康唑等）影响细菌蛋白质的合成，使细菌丧失生长繁殖的物质基础氨基糖苷类、四环素、氯霉素、大环内酯类、林可霉素等抑制细菌核酸的合成，阻碍遗传信息的复制，喹诺酮类、利福平其他抑制细菌叶酸代谢（TMP）抑制结核环脂酸的合成（异烟肼、乙硫异烟肼）,.,常用术语,抗菌谱一种化合物的抗菌作用范围（抑制或杀灭细菌作用）抗菌活性体外试验活的微生物接种于培养基中，加适当浓度的抗生素，观察其对微生物繁殖的抑制和杀灭作用（MIC、MBC）体内试验实验化学治疗：以人工方法使实验动物感染，然后以抗生素治疗，观察微生物数目变化或动物死亡数及死亡时间的延长，以判断药物作用与疗效抗生素后效应指细菌与抗生素短暂接触后，当抗生素浓度下降（低于MIC或消失后），细菌生长仍受到持续抑制的效应。在设计给药方案与指导临床合理用药方面有重要意义,.,.,抗菌药物的体内过程,药物吸收选择给药途径血药浓度、感染部位、感染程度药物分布分子大小、血浆蛋白结合率、极性（脂溶性、水溶性）药物代谢肝脏是药物代谢的主要场所，脂溶性高的药物转化为水溶性物质而易于排出，（氧化、还原、水解与结合)药物排泄经肾脏和胆道排泄是抗菌药的重要排泄途径非脂溶性药物在体内不被代谢，以原形药经尿排出,.,吸收（absorption）,吸收是药物在体内或给药部位进入血液循环的过程。口服、舌下、肌肉、皮下等血管外给药途径必须经吸收过程。与吸收相关的PK参数:,吸收速率常数（Ka）吸收半衰期（T1/2）生物利用度（F）,达峰时间（Tmax）血药峰浓度（Cmax）首过效应（Fmet）,.,分布（Distribution）,药物从给药部位吸收入血，再由血液循环运送到机体各组织、间质液或细胞液中称为分布。与分布有关的PK常数表观分布容积(apparentvolumeofdistribution,Vd)药物脂溶性愈低，蛋白结合率愈高，易保留于血浆，Vd相对较小，如磺胺类、青霉素类、头孢菌素类等；反之，Vd较大，如氟喹诺酮类、大环内酯类等，体内分布广泛。血浆蛋白结合量(Dp)Dp/PT=D/KD+D,.,代谢或生物转化(MetabolismorBiotransformation),许多药物在体内经肝脏或其他组织器官（如胃、肺、肠粘膜等）的药物转化酶作用。第一步，相反应（phasereaction）可通过氧化、还原或水解，使多数药物灭活，少数反而活化；第二步，相反应（phasereaction）与体内物质结合后使药物活性降低，极性增高，而有利于排出体外。生物转化与排泄统称消除。,.,肝微粒体细胞色素P-450酶系统是促进药物生物转化的主要酶，称之肝药酶，现已发现70余种，因遗传多态性和其他影响因素（如年龄、疾病、营养），酶水平或活性的个体差异较大。肝药酶易受药物的诱导或抑制或激活如许多大环内酯类（如红霉素）和氟喹诺酮类（如依诺沙星）对肝药酶有抑制作用。利福平则有对肝药酶激活，加速代谢。,代谢或生物转化(MetabolismorBiotransformation),.,排泄（Excretion）,大部分抗菌药物经肾排泄，部分经肝胆系统排出；尚可分泌至唾液、泪液、支气管分泌物、痰液、乳汁中。,肾排泄：,青霉素类和头孢菌素类大多品种、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、磺胺类等主要经肾排泄。大环内酯类、林可霉素类等非主要经肾排泄，但也可在尿中达到较高浓度。肾功能减退时，主要经肾排泄的药物消除半衰期（T1/2）延长，应适当调整剂量。,.,胆汁排泄：,大环内酯类、林可霉素类、利福平、头孢哌酮、头孢曲松等主要或部分经肝胆系统排泄。氨基糖苷类、氨苄西林、哌拉西林等在胆汁中可达一定浓度。,.,抗生素后效应（postantibioticeffects，PAE）系指细菌与抗菌药物短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应，是抗菌药物对其作用靶细菌特有的效应。PAE的机理可能因药物清除后，药物在细菌靶位仍长时间结合，而致细菌非致死性损伤、恢复再生长时间延迟所致。,抗生素后效应（PAE）,.,抗生素后促白细胞效应（PLAE）,指细菌与抗菌药物短暂接触后，产生非致死性损伤，由于细菌形态改变，可增加吞噬细胞的识别、趋化和吞噬作用，从而产生抗菌药物与吞噬细胞协同杀菌效应，使细菌恢复再生长时间延长。PLAE是抗生素在体内PAE时间较长的主要机制。,.,合理使用抗生素的概念,合理使用抗生素的临床药理概念为安全有效使用抗生素，即在安全的前提下确保有效，这就是合理使用抗生素的基本原则。首先要掌握抗生素的抗菌谱根据致病菌的敏感度选择抗生素根据感染疾患的规律及其严重程度选择抗生素,重症深部感染选择抗菌作用强，血与组织浓度均较高的抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症,.,全身性感染-发展趋势,人口老龄化（不仅限于西方国家）医疗水平提高，生命支持治疗发展免疫功能低下（肿瘤治疗、器官移植）介入性技术和装置推广应用细菌耐药性与院内感染增多,.,机体因素,机体防御机能体液免疫细胞免疫生理功能老年人生理功能减退和组织器官萎缩新生儿不同的生理、代谢过程妊娠期妇女生理学特点改变（血浆容量增多，血浆蛋白量减少，肾血流量，肾小球滤过率和肌酐清除率均增加，可使经肾清除药物清除加快，血浓降低）局部因素局部隐蔽脓肿、阻塞性病灶、感染部位异物,.,ACCP/SCCM联席会议定义,感染对微生物的炎症反应,或微生物对正常无菌组织的入侵全身炎症反应综合症(SIRS)体温、呼吸、脉搏及血像全身性感染(sepsis)感染加2SIRS诊断标准,严重感染(severesepsis)全身性感染器官功能不全感染性休克全身性感染扩容后仍低血压多器官功能不全综合症(MODS),BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.,.,全身性感染：一个复杂的疾病,Chest.1992;101:1644-55.CritCareMed.2000;28:S81-2.,.,SIRS,SIRS:2个以上下述条件体温38C或36CHR90呼吸20/minWBC数12,000/mLor4,000/mLor10%未成熟中性粒细胞,BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.,.,全身性感染：不仅仅是炎症反应,全身性感染:确认或怀疑有感染2个或多个SIRS标准,BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.,.,严重感染,严重感染:全身性感染伴有1个以上器官功能不全心血管肾脏呼吸肝血液CNS无法解释的代谢性酸中毒,BoneRCetal.Chest.1992;101:1644-55.,.,感染/创伤,SIRS,全身性感染,严重感染,MODS,感染引起的SIRS,全身性感染的演变过程,具有二项以上下列临床表现：体温38oCor36oC心率90次/分呼吸频率20次/分白细胞计数12,000/mm3或4,000/mm3或幼粒细胞10%,.,器官功能不全的表现,心动过速低血压CVPPAOP,黄疸肝酶白蛋白PT,神志改变昏迷精神异常,呼吸急促PaO2MIC)是与临床疗效相关的主要参数,PAE(post-antibioticeffect)：PAE也称抗生素作用后效应：是指在体外经短时间接触药物后细菌延迟再生长的时间,.,抗菌药物按杀菌活性分类,第二大类：浓度依赖杀菌作用药物持续后效应氨基糖苷类和喹诺酮类，甲硝唑投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数,.,抗菌药物合理应用的考虑,成功的抗菌药物治疗:抗菌谱抗菌药物在感染部位的浓度给药方案:剂量给药间隔疗程给药途径疗效、安全性和耐药性,.,不同的抗菌药物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服12小时，肌注后0.51小时药物吸收入血，血药浓度达高峰。口服吸收完全的抗生素有氯霉素、氯洁霉素、氯林可霉素、头孢立新、阿莫西林、利福平、强力霉素等，口服后一般均可吸收给药量的80%90%；青霉素类易被胃酸破坏，口服氨苄青霉素、苯唑青霉素类可被胃酸破坏，口服后只吸收给药量的30%40%；,吸收过程,.,组织中游离的药物浓度与血中游离的药物浓度一般呈平行关系。头孢类抗生素，组织中游离药物浓度（如肺组织或肌肉组织中）低于血中药物浓度；喹诺酮类，某些组织中（如肺组织中）药物浓度可能高于血药浓度。对抗生素进行剂量设计时仅基于血中药物的浓度和最低抑菌浓度（MIC）等信息是不够的，血浆蛋白结合率和组织分布情况，尤其是组织中游离的药物浓度才是真正重点关注的内容，要正确认识和理解血药浓度、血中游离药物浓度和组织游离浓度三者的关系。,.,细菌耐药性,细菌耐药性的产生是微生物的一种天然抗生现象。解决细菌耐药问题，不能单纯依靠开发抗生素，因为许多细菌耐药性是在和抗生素接触过程中产生的。合理使用抗生素对细菌耐药性的产生和发展具有重要影响。合理使用抗生素可以降低耐药菌增长率，有效控制耐药菌感染、减少耐药菌交叉感染、降低院内感染发病率和病死率以及延长抗生素的使用寿命,.,细菌耐药性的防治措施,制订系列措施，合理使用抗生素，防止由于抗生素滥用造成的耐药菌快速出现和广泛传播对临床常见致病菌进行细菌耐药性监测根据细菌产生耐药的作用机制，不断研究开发新的抗生素，有效控制日益严重的耐药菌感染问题,.,抗菌药物的分类,.,抗感染药物分类青霉素头孢烯类头孢菌素类头霉烯类-内酰胺类碳青霉烯类单环-内酰胺类-内酰胺抑制剂及复方制剂氨基糖苷类大环内酯类林可霉素类抗生素四环素类氯霉素类利福霉素类抗结核药物多肽类抗感染药物其他抗菌药喹诺酮类硝咪唑类合成抗细菌药磺胺类呋喃类抗真菌抗生素抗真菌药物合成抗真菌药抗病毒药抗原虫药,.,抗菌药物-内酰胺类青霉素类头孢菌素类非典型-内酰胺类,.,天然青霉素：青霉素钠盐甙钾盐耐青霉素酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林（邻氯西林）、双氯西林广谱氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林广谱羟苄青霉素：羟苄西林替卡西林广谱磺基青霉素：磺苄西林广谱酰脲类青霉素：呋苄西林阿洛西林哌拉西林美洛西林,青霉素类,.,1代头孢唑啉、头孢拉定等2代头孢呋辛3代头孢他啶、头孢哌酮头孢曲松4代头孢吡肟、头孢匹罗,头孢菌素类,.,碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁（泰能）美罗培南（美平）帕尼培南/倍他米隆（克倍宁）单环-内酰胺类：氨曲南（君刻单）头霉素类：头孢西丁头孢烯类：氟氧头孢-内酰胺酶抑制剂的复合剂1.羟氨苄西林/棒酸2.替卡西林/棒酸3.氨苄西林/舒巴坦4.头孢哌酮/舒巴坦5.哌拉西林/他唑巴坦,非典型-内酰胺类,.,青霉素类抗生素共同特点,繁殖期杀菌剂对人类毒副作用小易引起变态反应，甚至过敏性休克，须作皮试易被-内酰胺酶水解、灭活,青霉素G6-氨基青霉烷酸（6-APA）,.,青霉素类抗生素,主要作用于革兰阳性细菌的药物：如青霉素（G）、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素V。特点窄谱：革兰阳性菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌、消化链球菌等，对厌氧破伤风杆菌、白喉棒状杆菌、炭疽杆菌、产气荚膜杆菌等、嗜血杆菌属、致病螺旋体及放线菌敏感。不耐酸、不耐酶、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌高度耐药临床应用：上述细菌引起的感染。青霉素与氨基糖苷类药物联合用于治疗草绿色链球菌心内膜炎,.,头孢菌素类,7-氨基头孢烯酸（7-ACA）,.,一代头孢菌素,代表品种:头孢唑啉，头孢拉定特点青霉素酶稳定广谱，对革兰阳性菌的作用非常强；对社区获得的革兰阴性菌有活性：奇异变形杆菌、大肠杆菌、克雷白菌等。对G杆菌产的-内酰胺酶不稳定对肠球菌、MRSA、铜绿假单胞菌无效，厌氧菌不敏感。有肾损害不能透过血脑屏障临床应用：肺炎链球菌、溶血性链球菌、产酶葡萄球菌、及敏感阴性菌引起的轻中度及部分重度感染。,.,二代头孢菌素,代表品种：头孢呋辛,头孢孟多,头孢替安特点:对部分G杆菌产的-内酰胺酶稳定（呋辛：肠杆菌科的质粒介导酶稳定）对G菌如金葡菌保留较好的活性，但不如一代头孢菌素）、肾毒性抗阴性杆菌,大肠杆菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、奈瑟氏菌、产酶嗜血流感杆菌等对铜绿假单胞菌、肠球菌无效可部分透过炎症脑膜至血脑屏障中(头孢替安难以透过血脑屏障）头孢替安最好在注射前做皮肤敏感实验,头孢呋辛不可与氨基糖苷类抗生素混合，与万古混合可发生沉淀。65岁以上的患者给药量可减少至正常量的2/3-1/2，每日剂量不超过3g临床应用：轻度、中度感染，包括部分产酶耐药菌感染，有厌氧菌的混合感染。,.,三代头孢菌素,代表品种：头孢噻肟，头孢他啶，头孢曲松，头孢哌酮，头孢唑肟，头孢地嗪，头孢甲肟特点对多种革兰阴性杆菌产生的-内酰胺酶高度稳定抗阴性杆菌（部分对铜绿假单胞菌有效）对G菌作用肠球菌无效、多数脆弱拟杆菌耐药三代头孢对血脑屏障穿透性较高（头孢哌酮除外）年龄大于80岁，头孢他啶一日不超过3g(处方集)临床应用：治疗重度感染，特别是产酶耐药菌引起的感染及以革兰阴性杆菌感染为主的混合感染。头孢他啶可联合氨基糖苷类用于严重中性粒细胞减少症发热的病人,.,四代头孢菌素,主要品种：头孢吡肟,头孢匹罗,头孢噻利特点抗菌谱更广：对革兰阳性菌、阴性菌、厌氧菌显示广谱抗菌活性，特别对链球菌、肺炎链球菌、葡萄球菌对铜绿假单胞菌与头孢他啶似-内酰胺酶稳定性，对由阴沟肠杆菌、枸橼酸杆菌、沙雷菌、铜绿假单胞菌产生的AmpC酶稳定。对超广谱酶（ESBLs）不稳定头孢噻利(给药前进行皮内试验）临床应用：用于耐药革兰阴性杆菌尤其是产AmpC酶菌株所致医院内感染及免疫缺陷者。,.,头孢菌素抗菌活性和酶稳定性比较,.,头霉素类,代表品种：头孢美唑、头孢米诺、头孢西丁特点广谱（G、G，尤其对大肠杆菌、克雷伯杆菌属、流感杆菌属及脆弱类杆菌有很强抗菌力，对肠球菌无效）抗菌活性与第二代头孢菌素类相近对产ESBLs菌有效（对大肠杆菌、变形杆菌、脆弱类杆菌等各种细菌产生的-内酰胺酶稳定）美唑、米诺用药前宜进行皮试,.,头霉素类临床应用,适用于链球菌属（肠球菌除外）、大肠杆菌、肺炎杆菌、变形杆菌属、流感嗜血杆菌、类杆菌属细菌所引起的感染：泌尿生殖系统感染盆腔感染败血症,.,-内酰胺酶抑制剂与其复合制剂,细菌产生-内酰胺酶是细菌产生耐药性的重要机制临床常用-内酰胺酶抑制剂克拉维酸（棒酸）舒巴坦（对奈瑟菌和不动杆菌有效，大剂量注射给药可出现高钠血症，一日最高剂量不超过4g，结构与青霉素母核相似，故青霉素过敏者应禁用舒巴坦）他唑巴坦作用使某些对-内酰胺酶不稳定的-内酰胺类抗生素（青霉素类、头孢菌素类）重新敏感；,.,-内酰胺酶抑制剂与其复合制剂,阿莫西林/克拉维酸（不宜肌内注射，溶媒为生理盐水）氨苄西林/舒巴坦阿莫西林/舒巴坦钠主要用于产-内酰胺酶葡萄球菌和肠杆菌科细菌、嗜血流感杆菌、卡他莫拉菌、脆弱拟杆菌及肠球菌感染，假单胞菌无效。口服用于一般感染。,.,-内酰胺酶抑制剂与其制剂,哌拉西林/三唑巴坦（特治星）较前面增强了对革兰阴性杆菌和厌氧菌的活性，铜绿假单胞菌有效头孢哌酮/舒巴坦（舒普深）对葡萄球菌、肠杆菌科细菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、产碱杆菌等有效主要经胆汁排泄，复方制剂较其中单种成分的最低抑菌浓度值降低达4倍本品对鲍曼不动杆菌敏感性较高,.,单环菌素类(Monobactams),代表品种氨曲南特点对革兰阴性需氧菌具有强大抗菌作用，但可被ESBLs水解。对厌氧菌作用弱，对革兰阳性菌无作用不诱导细菌产生-内酰胺酶，对细菌产生的大多数-内酰胺酶高度稳定分子量小，抗原性弱，较少引起变态反应，与青霉素之间无交叉过敏反应本品与头孢西丁，在体内与体外起拮抗作用（药品说明书），与奈夫西林、头孢拉定、甲硝唑有配伍禁忌（处方集）,.,单环菌素类(Monobactams),临床应用产酶耐药革兰阴性杆菌，包括大肠杆菌、沙雷菌属、克雷白菌属、铜绿假单胞菌的各种感染用于治疗医院内感染（免疫缺陷患者的医院内感染）怀疑合并厌氧菌或阳性菌感染者须与其他类药物联用,.,碳青霉烯类（Carbapenems）,代表品种：亚胺培南、美罗培南、厄他培南、帕尼培南、比阿培南特点超广谱（G、G、厌氧菌、多重耐药菌、产超广谱酶细菌）,抗菌作用很强。（厄他培南对铜绿假单胞菌作用不强，不得使用含有葡萄糖的稀释液）对大多数-内酰胺酶高度稳定,但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌耐药，对肠球菌抗菌作用差亚胺培南、帕尼培南在体内易受肾脱氢肽酶(DHP-1)降解灭活，故需与西司他汀(cilastatin)合用。美罗培南对肾脱氢肽酶稳定，可单独应用半衰期较短。,.,碳青霉烯类临床应用,肠杆菌科多重耐药菌感染、不动杆菌、铜绿假单胞菌及其他假单胞菌重症感染、脆弱拟杆菌病原不明的重症感染，特别是医院获得性重症感染中性粒细胞减少免疫缺陷者重症感染泰能避免用于中枢神经系统疾病（不适用于脑膜炎治疗），美罗培南用于中枢神经系统感染，尚可用于年龄在3个月以上的细菌性脑膜炎患者比阿培南诱发惊厥的作用比亚胺培南、厄他培南弱不宜作为一线用药，更不应作为预防用药。,.,氨基糖苷类抗生素,抗结核杆菌链霉素、卡那霉素抗革兰氏阴性杆菌庆大霉素，妥布霉素，小诺霉素，西索米星阿米卡星，异帕卡星，奈替米星，依替米星抗G+菌、G-菌核糖霉素，福提米星。具有特定用途：淋球菌大观霉素局部用新霉素肠道用巴龙霉素,.,氨基糖苷类抗生素特点,为浓度依赖性药物杀菌作用与药物的峰浓度有关作用机制阻断细菌蛋白质的合成,为静止期杀菌剂高度极性化合物，水溶性好，不易溶于脂肪，胃肠道很少吸收，组织浓度低于血药浓度，体内不代谢，90%以原型从尿中排出对需氧革兰阴性杆菌具有强大杀菌作用常与广谱青霉素类、头孢菌素类联用，用于葡萄球菌、草绿色链球菌、肠球菌属所致的重症感染。,.,氨基糖苷类抗生素特点,具有24小时的抗生素后效应（PAE）耳毒性包括前庭功能损害和听神经损害肾毒性临床应用需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）感染、MSSA感染，与-内酰胺类联合治疗中重度感染，(其中阿米卡星对多数氨基糖甙类钝化酶稳定，故尤其适用于治疗革兰氏阴性杆菌对卡那霉素、庆大霉素或妥布霉素耐药菌株所致的严重感染。),.,氨基糖苷类药效学,肾小管上皮细胞与内耳对氨基甙类的摄取在较低药物浓度时便可达到饱和,因此,较高血药浓度不一定导致副反应增加体外实验发现,反复多次给药可使革兰阴性需氧菌对药物摄取减少,即产生所谓适应性耐药氨基甙类适于每日一次给药,.,大环内酯类抗生素macrolides,十四元环红霉素，克拉霉素，地红霉素，罗红霉素，氟红霉素十五元环阿奇霉素十六元环柱晶白霉素，螺旋霉素，麦迪霉素，罗他霉素，交沙霉素，乙酰螺旋霉素，美欧卡霉素,.,新大环内酯类抗生素,特点抗菌谱扩大，覆盖G+/G-球菌,嗜血杆菌，厌氧菌，部分G-杆菌，非细菌微生物对G+菌有良好抗菌活性。对厌氧球菌，支原体，衣原体，弯曲菌，军团菌，幽门罗旋杆菌，鸟结核杆菌具有抗菌作用.对酶稳定性低阿奇霉素、克拉霉素对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、奈瑟氏淋球菌有良好活性。,.,新大环内酯类特性,对胃酸更稳定，生物利用度高:罗红霉素，克拉霉素药代动力学特征明显改善：半衰期延长(阿奇霉素近70小时)组织浓度血浓度，药物不易透过血脑屏障,主要经胆汁排泄，进行肠肝循环PAE长，约4小时不良反应少,主要为胃肠道反应，静脉给药易引起血栓性静脉炎,.,大环内酯类抗生素临床应用,可作为青霉素过敏的替代产品，用于溶血性链球菌、肺炎链球菌感染、白喉和白喉带菌者用于肺炎支原体、肺炎衣原体和其他非典型病原体所致鹦鹉热、回归热、军团病、百日咳等新大环内酯类尚可用于获得性呼吸道感染（嗜血流感杆菌）、沙眼衣原体、脲原体所致泌尿生殖系感染、单纯性淋病,.,喹诺酮类分类,泌尿道感染,全身感染,.,喹诺酮类抗菌药(Quinolongs),三代：70年代后期，在6位上加了一个氟原子后-氟喹诺酮类诺氟沙星、培氟沙星、环丙沙星、依诺沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、司帕沙星,.,三代喹诺酮类抗菌药特点,明显提高抗G作用，如肠杆菌科细菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌有抗菌活性扩大抗菌谱，对革兰阳性菌如金葡菌、链球菌等有活性对军团菌，分枝杆菌，支原体、衣原体、结核杆菌有活性口服吸收良好，血药浓度相对较高，半衰期长，37小时。组织分布广，组织穿透力强,.,喹诺酮类抗菌药,第四代：90年代加替沙星、莫西沙星、吉米沙星特点扩大抗菌谱，对革兰阳性球菌如金葡菌、链球菌抗菌活性对军团菌，分枝杆菌，衣原体，对不动杆菌属、铜绿假单胞菌有较强抗菌活性。对厌氧菌活性增强，如脆弱拟杆菌药代动力学进一步改善，半衰期莫西沙星12小时、加替沙星、吉米沙星68小时。组织分布广，组织穿透力强。,.,喹诺酮类不良反应,中枢神经系统：表现为抽搐、癫痫样光敏反应：司帕沙星（典型）关节损害与跟腱炎：培氟沙星心脏毒性:QT间期延长格帕沙星肝毒性:ALT/AST升高对血糖的影响：加替沙星,.,硝基咪唑类,甲硝唑、替硝唑、奥硝唑适用于各种厌氧菌感染：革兰阳性厌氧菌（消化球菌、消化链球菌、乳杆菌属）；脆弱类杆菌、梭杆菌属和费氏球菌属等革兰阴性厌氧菌替硝唑对阿米巴和兰氏贾第虫的作用优于甲硝唑,.,六、抗菌药物的相互作用,常用抗菌药物相互作用表格,.,抗生素联合用药：1、增强作用2、相加作用3、无关作用4、拮抗作用,.,两种杀菌性抗生素联合使用时，产生增强/协同作用机会较多如青霉素+庆大霉素，为增强作用（青霉素抑制敏感细菌繁殖期细胞壁合成，庆大霉素抑制敏感细菌静止期蛋白质合成，二药通过不同途径作用于细菌、加速细菌死亡）两种快速性抑菌性抗生素联合使用时会产生相加作用如红霉素+氯霉素，红霉素+四环素，或四环素+氯霉素等，为相加作用（均通过抑制敏感细菌的蛋白质合成起作用，作用途径相同）,.,杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，多为无关作用或拮抗作用如青霉素+四环素/氯霉素等，为拮抗作用（青霉素是快速性杀菌性抗生素，对处于繁殖期的细菌作用较强，而红霉素、四环素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的繁殖，联用则无形中削弱了青霉素的杀菌能力，青霉素也无形中削减了红霉素/四环素/氯霉素的抑菌能力）,.,联合使用抗生素,据临床药学工作者统计：约60%70%的情况表现为无关作用或相加作用约20%25%的情况表现为增强作用约10%15%的情况表现为相互拮抗作用,.,不提倡联合使用抗生素：联合用药可增加不合理用药因素，反而降低疗效，且易产生毒副作用/耐药性。合并用药种类越多，引起的毒副作用、不良反应发生率就越高为此，凡使用一种抗生素能够达到治疗目的时，尽量不使用第二种和第三种。只有对那些感染特别严重、估计有两种以上细菌合并感染、或估计使用一种抗生素难以控制感染时，才考虑联合使用相应的抗生素,.,临床常见抗生素药动学/药效学特点以及主要药效学参数,.,临床常见头孢菌素的半衰期,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,头孢西丁,头孢甲肟,头孢孟多,头孢噻肟,头孢呋辛,头孢磺啶,头孢唑肟,头孢唑啉,头孢他啶,头孢派酮,拉他头孢,头孢替坦,头孢曲松,1克静脉注射,小时,T,Knotheetal.,1984,头孢曲松是半衰期最长的头孢菌素：610小时平均8小时,.,头孢曲松PD/PK特点,半衰期长(8h)蛋白结合率高(90%)，但容易饱和，随着剂量增加，游离浓度增加，单次给药可产生相对较高的游离浓度,.,头孢曲松半衰期最长的头孢菌素,头孢曲松半衰期长的机理一、由于含三嗪环，罗氏芬与血浆蛋白的结合率高达60961二、罗氏芬体内不代谢2、不通过肾小管主动分泌3,1.Dudley,1985;Kowalskyetal.,1988;Stoeckeletal.,1982a2.L黷hy,19833.Richardsetal.,1984;Bergan,19864.Bergan,1986;Fraschinietal.,1984;Nakashimaetal.,1984;Richardsetal.,1984,.,头孢曲松1.0静脉单次给药,70公斤体重成年人注射1g药物后，总的药物浓度和游离药物浓度超过MIC90的时间(TMIC90)与MIC90A,A:MIC90的资料取自Widderman和Atkinson,1991;其中流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的MIC90取自Neu等，1986。B：药代动力学资料取自Vozeh等1980。C：这个数值很高，一般说头孢曲松和头孢噻肟对金黄色葡萄球菌的MIC差别不会这么大。Pfaller等（1993）测得头孢曲松对苯甲异恶唑青霉素敏感的金黄色葡萄球菌的MIC是4.0,.,目前临床使用抗生素的现状,.,青霉素400万u,bid青霉素200万u,q6h,西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h,凯福隆2.0g,Bid凯福隆2.0g,q8h,头孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid头孢拉定2.0g,q6h,Bid=q12h,Tid=q8h,医护人员认知不足：各种药物的特性规范用药的重要性,如果医生完全规范给药，实际上有阻力：造成护士的工作量增加门急诊的病人顺应性差,一天一剂使用的药物-方便，有效，经济,.,不规范的给药方式给临床带来的危害,.,临床不规范的给药方式将导致,药物浓度长时间低于细菌MIC值细菌不能彻底清除1可能有助于耐药细菌的产生2,1.CraigWAetal,PediatrInfectJ.1996;15;2562.CraigWARespirMed,95SupplA:S12-19;discussionS26-272001,.,从感染部位彻底清除细菌,减少病人个体携带耐药菌数,治愈病人,减少耐药菌的选择性,减少耐药菌的传播,抗生素的作用,.,细菌学治愈:97%临床治愈临床感染的症状与体症迅速消退防止耐药菌的传播,细菌学清除,规范的给药方式意味着足够的抗生素治疗,规范的给药方式-足量抗生素治疗的结果,敏感菌耐药菌,Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776782,TMIC40-50%,.,细菌学治疗失败：63%临床治愈临床的症状与体症消退缓慢临床治疗失败的危险性增加临床并发症的危险耐药菌的产生,耐药菌的传播,敏感菌耐药菌,不规范的给药方式意味着不足量抗生素治疗,耐药菌持续存在并繁殖,不规范的给药方式-不足量抗生素治疗的结果,Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776782,TMIC1天或术后8天。,.,合理使用抗生素理论要求,“经得起时间考验的”抗生素应该经受5年以上时间的考验有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）对患者而言，价格相对便宜没有一个患者愿意一天用3次药以上；没有一个患者愿意进行5天以上的连续治疗；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。,.,急诊抗生素治疗特点,往往需要先治疗再诊断（shootfirst,askquestionslater.)在某些患者（如怀疑脑膜炎、G-菌败血症）早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分。一般在抗生素治疗前先做血或其他体液培养。对怀疑脑膜炎患者，诊断性腰穿取得脑脊液前或同时进行应立即开始抗生素治疗。,.,急诊抗生素选用时应考虑,选择的抗生素应覆盖常见病原菌不同部位的常见病原差别不同地区与不同年代的耐药性变迁患者具体情况（年龄、既往病史、经济能力等）价格低,毒性小良好大的药代动力学特性青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案,.,发热患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素,抗生素应用过程中的某些误区,.,抗生素滥用的现状,各种药店可以随意购买抗生素饲料中加用抗生素很常见医疗处方中抗生素最常见家庭中常备抗生素感冒发烧常用抗生素,.,临床上抗生素不合理应用情况,预防用药偏多抗生素剂量不当联合用药不当给药方法不当用药起点高频繁更换抗生素，不断升级,.,细菌耐药延误治疗增加医疗费用破坏机体正常菌群对肝肾等脏器的毒性反应增加感染性疾病的发病率及死亡率增加,抗生素滥用后果,.,细菌耐药-全球性难题,19201960年G+菌葡萄球菌链球菌19601970年G-菌铜绿假单胞等70年代末今G+G-菌MRSA耐甲氧西林葡萄球菌VRE耐万古霉素肠球菌PRP耐青霉素肺炎链球菌ESBLs超广谱-内酰胺酶（G-）IB诱导性-内酰胺酶（G-）,.,临床医生对抗生素的基本知识缺乏病人对细菌耐药和抗生素应用常识缺乏病人常在无抗生素指征的情况下要求应用抗生素医院不重视合理用药生产厂家及广告的负面影响经济利益驱使,滥用抗生素的原因,.,肾功能损害时抗生素的选择,主要经肾排泄的药物宜减量或延长给药时间。对肾有毒的药物，如两性霉素B、万古霉素及氨基甙类等，宜避免使用。对肾功能无损害或损害不大的药物在一般情况下，可按常规给药，但要求肝功能必须正常。肾功能轻、中和重度减退的给药量分别为正常剂量的2/31/2，1/21/5和1/51/10。,.,肝功能障碍时抗生素的选择,某些药物虽然主要由肝脏清除，但肝功能减退时，并无明显毒性反应发生，这些药物仍可应用，必要时减量，如红霉素、林可霉素。某些药物主要经肝清除，肝功能减退时，有明显毒性反应发生，应避免使用这类药物，如氯霉素、利福平、异烟肼、磺胺类、两性霉素B、四环素类。药物经肝、肾双途径排泄，同时有肾功能损害时，需减量应用，如哌拉西林、头孢曲松。药物主要由肾排泄，肝功能减退时不需调整剂量。如氨基糖甙类、青霉素、万古霉素。,.,二、急诊常用抗生素,.,1.氨基糖甙类,杀菌效应有剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应；具有首次暴露效应每日一次剂量理论基础抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用可损伤胎儿第八对脑神经，妊娠期不应使用可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重需要机械通气丁胺卡那霉素0.4静脉入壶,.,2.内酰胺类,青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林头孢菌素：I代头孢：头孢唑林、头孢拉定代头孢：头孢呋辛、头孢克洛代头孢：头孢噻肟、头孢曲松（G+G-）头孢他定抗绿脓杆菌，抗G+差代头孢：头孢匹罗/比肟兼三代头孢优点BL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星,.,3.非典型内酰胺类,氨曲南：可用于其他内酰胺类抗生素过敏者泰能：更耐酶、广谱、高效，尤ESBL（+）菌。但嗜麦芽黄单胞菌耐药，长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见，后者最佳治疗药物TMP/SMX、替门汀头孢美唑：具有代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差,.,4.克林霉素,抗菌谱：G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染潜在致畸作用，妊娠期禁用,.,5.甲硝唑,抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌,.,6.喹诺酮类,大多G+、G-菌有效不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）新型喹诺酮类药物（左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）潜在骨病，妊娠期不应使用,.,7.大环内酯类,罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等,.,8.万古霉素,只作用于G+球菌，罕有例外情况发生红颈综合征（组织胺介导皮疹，上部躯干潮红、喘鸣、低血压）国产去甲万古霉素效可，但纯度低,.,9.抗真菌药物二性霉素B,抗菌谱最广，是抗真菌疗法的金标准传统用法：试验性小剂量（1mg）开始，逐渐增加剂量（2.5mg/d）至0.50.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖溶液缓慢静脉滴注（46h以上）现代观点：免去试验剂量是安全的；只要滴注时间不短于12h，大多患者能耐受；避光保存是以往习惯，其实没有必要,.,三、急诊抗生素经验性应用,.,1.潜在威胁生命细菌感染,一般选用广谱抗生素进行经验性治疗可单独应用最常用广谱抗生素：-内酰胺酶类（、代头孢菌素，亚安培南，BL/BLI）、喹诺酮类、氯霉素。但不加区别地使用广谱抗生素可导致耐药和二重感染。价格*（日耗费）亚胺培南(￥711/1.5g)氨曲南（￥564/3g）头孢曲松(￥317187/2g)安灭菌（￥165/3.6g）头孢噻肟(￥266145/3g)优立新（￥307/4.5g）环丙沙星（￥29032/0.4g）特治星（￥627/13.5g）氯霉素（￥1.4/1g）,.,抗生素滥用致使耐药菌株产生，如MRSA、VER抗生素治疗后内毒素释放炎症瀑布反应内在基因缺陷促炎症细胞因子（TNF-、IL-1）与抗炎症细胞因子（IL-10等）失衡学说动物基因敲除实验,为什么危险生命感染抗感染治疗疗效不佳？,.,2.当抗生素选择无把握时,第二代头孢菌是较好的选择二代头孢菌素的抗菌谱覆盖包括G+，G-菌及严格厌氧菌。半衰期一般0.82.0h，经典用法为静脉注射每8小时一次日价格*（耗费）头孢呋肟（￥420/4.5g）头孢美唑（￥240/3g）,.,3.抗厌氧菌抗生素应用,可选择甲硝唑、克林霉素、BL/BLI对外科、妇产科可能存在腹腔污染病例选用甲硝唑抗脆弱类杆菌（最常见结肠来源微生物）具有优势甲硝唑(￥7/1g)治疗难辨梭菌最常用药物克林霉素有潜在致死性抗生素相关难辨梭菌性结肠炎副作用,.,4.G-菌败血症,可导致内毒素血症，死亡率与病残率高对威胁生命的败血症，推荐合用两种有良好抗G-细菌抗生素并尽可能覆盖G+菌较好的选择包括代头孢菌素或BL/BLI，加上氨曲南或者一种氨基糖甙类抗生素常用方案：头孢曲松+庆大霉素、替卡西林/舒巴坦+氨曲南、头孢美唑+环丙沙星,.,5.假单孢菌感染,抗假单孢菌抗生素：头孢他定、替卡西林、氨基糖甙类抗生素、亚安培南、美洛培南、左旋氧氟沙星、环丙沙星等如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素，例如替卡西林+庆大霉素，但头孢他定+泰能则例外。特治星治疗假单孢菌感染效果不佳。,.,6.严重肠杆菌感染,避免使用代头孢菌素肠杆菌具有编码广谱头孢菌素酶的基因，暴露于头孢菌素后其活性显著增高。代头孢虽对这一基因诱导作用差，但具有良好的致突变作用，很少细菌就能表达大量头孢菌素酶头孢菌素治疗肠杆菌菌血症20%以上无效可选药物：泰能、喹诺酮类、TMP/SMX和氨基糖甙类药物,.,7.耐药G+球菌抗生素治疗,耐药G+球菌需给予特别关注，原发性抗生素耐药可造成患者死亡如怀疑耐药G+球菌（如MRSA、高度耐药肺炎球菌）感染时，应一开始就予万古霉素(￥768272/2g)，直到细菌培养排除MRSA，并证实对其他抗生素敏感目前已发现高水平耐万古霉素屎肠球菌，无确切疗法,.,8.细菌性脑膜炎,应在腰穿前就毫不迟疑地使用抗生素，用抗生素后几小时内不影响脑脊液细胞计数免疫力正常成人患者可单独应用代头孢菌素如头孢曲松，头孢他定不能替代其他代头孢，因该药对肺炎双球菌效果相对较差婴儿或免疫抑制患者(如酗酒、肾功能衰竭者)，可加用氨苄青霉素以覆盖产单核细胞李斯特菌，也可加用头孢他定针对G-菌有高度耐药肺炎球菌报道地区，建议加用万古霉素直至培养结果出来，如阴性仍需用23天关于激素问题目前尚有争议,.,寻找严重感染早期征象：精神不振、尿量减少、血小板减少、血糖升高、体温/心率/呼吸改变；注意查皮肤（静脉注射部位、新皮疹、肛周）、口耳鼻眼、肺（先于X线）、腹部癌症并中性粒细胞减少50%细菌感染是内源性的，如大肠杆菌、其他各类肠菌、克雷伯菌、酵母菌、厌氧菌、表葡菌等预防性应用抗生素：喹诺酮类、TMP/SMX、制霉菌素、无环鸟苷、异烟肼等常根据临床需要决定。主要问题是表葡菌、肠球菌细菌耐药形成,9.中性粒细胞减少患者,.,中性粒细胞减少患者出现发热,大多学者认定在缺乏明确病因情况下，1次口温超过38.3或腋温超过38持续1h就有意义应作为急症处理，否则患者可在数小时内死亡。立即采集标本培养，发热1h内使用抗生素方案：抗假单胞菌-内酰胺类如头孢他定+氨基糖甙类，+/-万古霉素；碳青霉烯类（如泰能）+氨基糖甙类，+/-万古霉素；有学者主张单用头孢他定或泰能，但病情危重和中性粒细胞绝对计数100者应避免使用；血管内有导管等器具装置，可能为青霉素耐药金葡菌或MRSA，应考虑使用万古霉素,.,四、急诊呼吸道感染,.,1.急性支气管炎,临床表现与肺炎相似，而查体和肺部X线均无肺炎表现，大多数病例为病毒性对非慢性阻塞性肺病（COPD）急性支气管炎患者可不用抗生素滥用抗生素可造成细菌耐药情况恶化，使患者今后感染耐药性细菌的危险性增加两倍如患者有严重原发病，不能承受轻微细菌感染的危险(如充血性心衰)或症状持续10天以上（这时支原体感染的可能性很大），则不适合“不用抗生素原则”,.,2.COPD急性加重,急性加重定义为：咳嗽、咯痰，呼吸困难或喘息加重；一般无发热，X线检查无肺炎表现急诊室常规应用溴化异丙托品、沙丁胺醇和/或皮质激素治疗虽无肺炎的证据，应用抗生素可能受益推荐药物：（经济）TMP/SMX(￥0.2/1.5g)或多西环素，疗程为10天；（无费用之忧）可选安灭菌、阿奇霉素、喹诺酮类但抗生素应用细菌学上无证据，痰涂片和培养价值不大，临床试验也未证实,.,3.CAP-概念,社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。,.,CAP流行病学：病死率,总体：13门诊治疗：1%（美国：10109/L或4109/L，伴或不伴核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。,.,*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998),CAP病原谱,Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.,.,社区获得性肺炎病原菌,门诊病人4050%病原体不明肺炎链球菌920，所有痰培养的病人肺炎支原体1337，所有血清学的病人肺炎衣原体17%嗜肺军团菌0.713%住院但不入ICU肺炎链球菌2060流感嗜血杆菌310%金黄色葡萄球菌、GNB肠杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、病毒10%入ICU肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、假单胞菌,.,CAP诊断思路,肺炎,典型,不典型,化脓性病原体引起,高热、咳嗽脓痰、气短胸痛,支原体、衣原体、军团菌等,头痛肌痛、呕吐腹泻、咳嗽无痰、肝功电解质改变,.,CAP治疗（1）,AST指南：所有CAP患者用一种大环内酯类抗生素红霉素、罗红霉素、阿奇霉素红霉素虽然最便宜，但胃肠道副作用大，患者依从性差；阿奇霉素尽管昂贵，却被推荐作为急诊一线用药，因其短疗程且副作用很少，患者依从性很好尽管广告称其效果好，环丙沙星治疗CAP效果不好，因为它不能很好地覆盖链球菌；新喹诺酮类左旋氧氟沙星、司帕沙星、托法沙星是治疗CAP有希望的药物,.,CAP治疗（2）,门急诊：ATS推荐60岁以下患者单用阿奇霉素；60岁以上且其他方面健康患者用阿奇霉素+头孢克洛（￥30/d，0.25tid10d），加用后者是为了覆盖G-杆菌，在这些人群中，G-杆菌易感性更大，死亡率高住院患者：/代头孢或BL/BLI，考虑军团菌+大环内酯类，证实军团菌+利福平严重患者：大环内酯类+抗假单孢菌代头孢（或泰能、环丙沙星），绿脓杆菌肺炎死亡率高，头几天加氨基糖甙类,.,4.HIV感染患者肺炎,社区获得性细菌性肺炎最常见其它病原菌也应考虑，尤其CD4减少者肺结核表现常不典型，20%HIV相关肺结核CXR检查正常CD41年或病程不明者）：q3w；神经梅毒：住院予青霉素（400万UIVq4h2w）,.,5.尿路感染（UTI）,单剂疗法常遭失败，复发率高，已屏弃单纯病例，如未孕育龄妇女，TMP/SMX或喹诺酮类药物