抗生素相关性腹泻.pptx

抗生素相关性腹泻,Contents,(一)腹泻的分类及发病机制,1、渗透性腹泻：肠腔内大量高渗食物或药物，体液水分大量进入高渗状态的肠腔所致。如：碳水化合物吸收不良、含镁制剂、含有聚乙二醇的洗肠液或治疗便秘的药物。2、分泌性腹泻：由于肠粘膜受到刺激而致水电解质分泌过多或吸收受抑制所引起的腹泻。霍乱、导泻物质。3、渗出性腹泻：由于肠粘膜的完整性受到炎症、溃疡等病变的破坏而大量渗出所致。分为感染性和非感染性。4、胃肠动力失常：药物、糖尿病、甲亢、IBS。,(二)AAD概述,抗生素相关性腹泻（antibioticassociateddiarrhea，简称AAD），是由于接受抗生素治疗而引起的一系列严重程度不同、以腹泻为主要症状的肠道菌群失调症的总称。抗生素相关性肠炎（Antibioticassociatedcolitis,AAC)艰难梭菌相关性腹泻（Clostridiumdifficileassociateddiarrhea，CDAD）伪膜性肠炎(Pseudomembranouscolitis,PMC)发生率5-30，因人群及抗生素种类而异,AAD流行病学资料,Nosocomialdiarrhea,Antibiotic-associateddiarrhea(3%to30%ofptsonantibiotics),CDAD(20%to30%ofA-AD),几乎所有抗生素均可引起腹泻，包括青霉素类、氨苄西林类、氯霉素类、克林霉素类和先锋霉素类。目前临床上AAD的发生常与应用广谱抗生素如头孢菌素、喹诺酮类和亚胺培南类有关。,AAD流行病学资料,-郑松柏等。上海医学，2005，28（12）。,AAD危险因素,AAD发病机制,1、肠道菌群紊乱；2、抗生素干扰糖和胆汁酸代谢；3、抗生素的直接作用；,AAD发病机制,共栖的条件致病菌,优势菌群的原籍菌,过路菌,各菌群及宿主间保持平衡,1、抗生素使用后菌群失调,优势菌群的原籍菌,共栖的条件致病菌,过路菌,菌群失调,抗生素的长期或不适当使用,其它危险因素,平衡被破坏,2、病原微生物异常增殖,正常情况下：,异常增殖时：,(三)AAD临床表现,抗生素应用史（4-10天出现症状，但变异很大，最短的在服药4小时即可发病，13的患者在抗生素已经停用，甚至停用1-2周后发病。）。根据病情的严重程度AAD可分为单纯性腹泻、结肠炎和PMC。单纯性腹泻最多见，其临床表现较轻，一般在抗生素应用4-10天后出现，表现频繁不成形便或水样便，腹泻次数3-5次/天，部分严重者超过10次/天，无其他并发症，病程呈自限性，停用抗生素后症状多缓解。结肠炎的症状则较严重。,重型患者指在严重肠道菌群紊乱基础上往往继发有特殊条件致病菌感染（如难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌等），其临床症状重，常腹泻水样便1020次/d，假膜性肠炎（PMC）大便中可见漂浮的假膜，可伴发热、腹部不适、里急后重。少数极其严重者（如爆发性结肠炎）除有腹泻外还可发生脱水、电解质紊乱、低蛋白质血症或败血症等，甚至出现中毒性巨结肠而表现高热、恶心呕吐及肠鸣音减弱，胃肠功能衰竭，此时腹泻可能停止，也可能发生肠穿孔，甚至死亡。,(四)AAD诊断标准,1、粪常规；(可见白细胞或潜血试验阳性)2、肠道菌群失调的检查；(便找霉菌、大便球杆比)3、继发细菌感染的特定检查；(便涂片、培养、药敏鉴定)4、其他检查：影像学检查。(1)腹部平片：肠管扩张、结肠袋消失/增厚、肠腔积液等(2)气钡双重造影：结肠粘膜紊乱，边缘呈毛刷状，粘膜表面可见许多圆形或不规则结节状阴影，指压征及溃疡征Contents(3)B超检查：肠腔扩张；积液。(4)CT：肠壁增厚；皱壁增粗(5)结肠镜：AAD患者结肠镜可见红斑水肿结肠溃疡或出血等黏膜病损。典型PMC结肠镜下可见结肠多片微隆起的假膜，但重症及暴发性病例谨防胃肠道穿孔。,AAD影像学表现,鉴别诊断,缺血性肠炎溃疡性结肠炎克罗恩病痢疾,(五)AAD治疗,停用可疑抗生素、或换用窄谱抗生素清除CD恢复肠道微生态：应用微生态制剂。(微生态制剂是治疗轻、中度抗生素性腹泻的主要药物)对症支持治疗：纠正水、电解质、酸碱失衡，必要时胃肠减压。有严重合并症者手术尽量避免使用抑制肠道蠕动的药物。避免使用止泻药物,在病原学明确的AAD患者应该选用针对性抗生素的治疗，对于CDAD患者：甲硝唑：250mg-500mg,tid,7-14天万古霉素：125mg-500mg,4id,7-14天,AAD的预防,预防易感患者尽量避免用易发生AAD的抗生素有患病背景的病人出现腹泻，及时确诊严格控制院内感染医疗用具消毒洗手患者及房间、用具的隔离,病例讨论,患者人院前排便基本正常，偶有腹泻。因术后感染，连续静脉使用头孢类广谱抗生素，出现抗生素相关性腹泻，加之患者既往有溃疡性结肠炎病史，大剂量使用抗生素后腹泻症状明显，每日46次。8月10日便常规示：棕色黏稀软便，便潜血弱阳性，白细胞1015HP，偶见成堆。见到大量G球菌，G菌少见，无法比例。建议患者口服去甲万古霉素(04g，tid)，同时服用微生态制剂，调节正常菌群，继续服用美沙拉秦肠溶片治疗原患疾病。8月13日因便常规见到真菌加用氟康唑胶囊(大扶康)150mg，qd，8月17日便常规示黄色稀便，白细胞1520HP，球杆比1：3，见真菌。建议停用去甲万古霉素，继续口服氟康胶囊，并加大原有微生态制剂用量，2d后患者排便正常，每日1次，直至出院。考虑到患者相关腹泻，建议选择美罗培南作为抗生素骨水泥的局部用药，全身用药选择氨基糖苷类，因氨基糖苷类静脉给药，主要通过肾脏排泄，对肠道菌群影响较小，这也是该患者治疗骨感染时全身选择依替米星的又一原因。,腹泻病诊疗流程,小结,AAD发生常