急性肺栓塞诊治新指南进展医学PPT课件.ppt

急性肺栓塞诊治中的难点解读,.,InductionMethodsDefinitionofPEseverityClinicaldilemmasConclusion,Introduction,尽管目前已有若干关于急性肺栓塞（PE）的诊疗指南，但许多棘手问题仍很难从中找到答案。为填补指南中这方面的不足，来自英国皇家海莱姆医院的Condliffe教授等联合该院内科和血液病学医生，提出了与急慢性PE相关的14个临床治疗难点，并综合当前证据、指南和自己的临床经验，提出了切实可行的治疗建议。,Methods,8位医师整理了一份当前急慢性肺栓塞疾病治疗临床实践中面临的14个难点，通过PubMed对各项治疗难点进行检索并初步审查，根据检索结果撰写治疗草案，经过讨论并结合自己的经验最终制定了推荐治疗建议。由于患者数量有限以及报告偏倚等局限性，根据现有文献对治疗难点得出明确的结论存在困难，所以本文提出的建议主要基于目前的专家共识。,DefinitionofPE,大面积肺栓塞：继发于PE,收缩压90mmHg持续15分钟以上或需要血管活性药物或有休克的表现。次大面积肺栓塞：有右心功能不全或心肌坏死的表现。低危肺栓塞：没有上述表现的肺栓塞。,ClinicalDilemmas,1.次大面积PE的溶栓先前发表在Thorax杂志上的论文引发了对血压正常的PE患者全身性溶栓的争论。临床试验表明，溶栓治疗可改善血流动力学并加速血凝块溶解，但其是否降低患者死亡率尚不明确。最近一项大型国家登记注册中心数据研究显示，溶栓治疗可导致血压正常的急性PE患者死亡率增加。因此，筛选溶栓患者需要考虑其风险分层。,急性肺栓塞严重程度评分,欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐使用超声心动图、CT、B型尿钠肽、肌钙蛋白等评估右室功能不全或心肌局部缺血，以帮助风险分层。深静脉血栓形成（DVT）也被认为与预后差相关。,综合考虑这些因素，基本可确定30天内死亡率20%的高危人群。,2004年一项关于大面积和次大面积PE溶栓治疗随机对照试验（RCT）的荟萃分析表明，9.1%的患者溶栓后出现严重出血，0.5%的患者出现颅内出血（ICH）。最近一项关于替奈普酶治疗次大面积PE（PEITHO）的大型RCT表明，其严重出血率为6.3%，颅内出血为2%（单独应用肝素时分别为1.5%和0.2%）。小于75岁的患者出血风险和死亡率均较低。,推荐治疗方法：次大面积PE患者不推荐常规进行溶栓治疗，但通过PESI评分对单个或多个预后不良因素以及是否存在增加出血风险的因素进行评估后，可选择合适的患者进行溶栓治疗。,2.近期手术、颅内占位性病变或卒中患者溶栓2.1近期术后溶栓共筛选出25篇相关报道，涉及近期接受较大手术且溶栓的患者64例，患者术后1周和2周接受溶栓治疗大出血的发生率分别大于50%和20%。美国胸科医师学会（ACCP）指南将近期手术（不包括近期脑部或脊椎手术以及外伤）作为溶栓的相对禁忌证，术后2周出血风险显著降低。,2.2存在颅内占位性病变时溶栓一项涉及12例颅内肿瘤并接受溶栓治疗患者的研究中，只有1例患者（8.3%）出现ICH。Guillan等报道了5例卒中患者接受全身性溶栓治疗后，均无出血并发症。脑出血的风险取决于肿瘤的类型和部位，临床病理学研究表明，转移性黑色素瘤自发性颅内出血的风险为50%，少突神经胶质瘤为29.2%，脑膜瘤为2.8%。,2.3近期局部缺血性卒中根据ACCP和ESC指南，局部缺血性卒中后3或6个月内是溶栓治疗的禁忌症。但一项研究对卒中后3个月内发生PE的患者进行溶栓治疗，发现患者ICH的发生率并未增加。,推荐治疗方法：患者术后1周内出现大面积PE，推荐应用常规方法处理。术后1-2周内溶栓的风险可能取决于手术性质。近期局部缺血性卒中不是溶栓治疗的绝对禁忌症，但目前尚没有数据量化的卒中后溶栓治疗时间表。特定的颅内占位性病变，如脑膜瘤，也不影响溶栓治疗的决策。,3.急性脑梗塞由于反常栓子通过未闭卵圆孔（PFO）导致同时出现卒中和PE者很罕见，而急性PE患者随后出现卒中则更常见（1%-10%）。PE是卒中后2-4周最常见的死因。不应用抗凝剂，大出血也可转变为低风险的点状出血。而卒中后早期低、中剂量的肝素应用与出血转变相关。,卒中指南建议推迟抗凝治疗，对于房颤合并局部缺血性卒中的患者应在2周后进行抗凝，而对于合并PE的患者其抗凝治疗意见并不统一。英国卒中指南推荐近端DVT或PE时应予以抗凝，而AHA指南不推荐中至重度卒中患者进行初始抗凝治疗。,推荐治疗方法：应评估患者的风险获益比。但常规做法是对所有的脑梗塞和PE患者进行抗凝治疗。PE患者伴有原发性出血性卒中或近期显著出血转化时，可考虑下腔静脉（IVC）滤网植入和推迟抗凝。,4.使用低分子量肝素时溶栓剂和剂量的选择涉及尿激酶、链激酶和重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶、去氨普酶和替奈普酶）等。阿替普酶是PE应用最广泛的溶栓剂，患者体重65kg，推荐剂量为1-2min内给予负荷量10mg，随后2h内给予90mg。患者体重60mmHg（右心室不能快速出现更高的压力）和心电图改变为V1导联R波占主导且无心动过速，表明右室后负荷长期增加；McConnell征（右室游离壁运动减弱而心尖部运动正常）；“60/60”征（超声心动图显示肺血流加速时间低于60ms和三尖瓣压力梯度为30-60mmHg）。,急性和慢性血栓栓塞性疾病均可出现RV-LV比例增加，但RV肥大和存在大支气管动脉均提示为慢性PE。肺动脉附壁血栓钙化与血管壁形成钝角、完全狭窄或部分狭窄、有机化血栓“网格”出现反向血流的血管再通迹象，均提示为慢性PE。肺实质外周楔形梗塞多见于急性PE，但马赛克样灌注与低衰减区肺动脉缩小提示为慢性PE。,推荐治疗方法：有慢性疾病史、收缩期肺动脉压显著升高、RV和支气管动脉肥厚、血栓钙化、网格状和马赛克样灌注应高度怀疑为慢性肺栓塞。,12.早期出院临床严重程度评分系统可明确并发症发生风险较低的患者，这部分急性PE患者可能不需要住院治疗。PESI目前是应用最广泛且有效的评分系统，前瞻性随机对照研究显示其可适用于40%的患者。门诊治疗的PE患者开始口服抗凝剂时通常需要给予低分子肝素，但Xa因子抑制剂对于门诊治疗更为方便。,患者早期安全出院依赖于多学科综合治疗，包括快速成像、准确评估、适当支持治疗以及出院病人的随访。忧虑或持续疼痛时，极低危或低危患者也可安排住院。初步评估认为不适合出院的患者，就诊48小时后重新进行PESI评分后仍可能适合门诊抗凝。,推荐治疗方法：患者PESI评分极低或低时可建议早日出院门诊抗凝，但需要强大的多学科综合治疗支持和密切随访。,13.新型口服抗凝剂利伐沙班是Xa因子直接抑制剂，是目前唯一在英国获准上市的新型口服抗凝剂（NOAC），主要用于DVT和PE的治疗与二级预防。其他NOACs（达比加群：直接凝血酶抑制剂；阿哌沙班和依度沙班：Xa因子直接抑制剂）的疗效也不劣于常规抗凝治疗，治疗PE安全有效。,有关达比加群（RE-COVER）和依度沙班（HOKUSAI）的研究中，所有患者初始接受肝素治疗分别为10天和7天。利伐沙班（EINSTEIN-PE）和阿哌沙班（AMPLIFY）的研究中则排除肝素治疗48h以上的患者，提出了全口服抗凝剂的治疗选择。这些研究均排除了伴有进展期恶性肿瘤（LMWH仍然是治疗这些病人的标准方案）、怀孕或哺乳期妇女、有显著肾功能障碍的患者。这类药物的优点是不需要定期监测凝血指标。,推荐治疗方法：未来其他NOACs也可能获批，但目前可考虑将利伐沙班应用于血流动力学稳定的急性PE患者。,14.偶发或孤立的亚段PE胸部CT扫描显示无PE指征的PE达5%，且多数发生在恶性肿瘤情况下。恶性肿瘤偶发PE主要分布于肺叶或肺段，然而VTE的发生率、死亡率和并发症发生率在偶发和有症状的PE患者中并无显著不同。ACCP指南建议对于无症状的PE应按照有症状PE进行治疗。,在疑似PE或有PE表现时，CTPAs证实的孤立亚段PE率分别为1%-5%和10%。这些患者的最佳治疗方案目前还不明确。假如加压超声下肢静脉检查无血栓，则孤立性PE抗凝治疗出血风险大于获益。然而，该观点受到一项大型前瞻性研究的挑战，该研究发现，有症状的亚段PE与近端PE患者的危险因素及复发率相似。,推荐治疗方法：对于偶发和孤立的亚段PE患者，一般应采用与有症状和非亚段PE患者相同的治疗方案。,Conclusion,本文推荐的治疗方法主要基于对现有证据和指南的审查以及作者的临床经验。各种不同的临床情况往往使医生很难根据急性PE指南做出恰当的治疗选择。许多临床难点的证据并不充分，且可能受潜在报告偏倚的影响。对患者的治疗需要评估其临床风险和获益，且应充分考虑干预措施的局部可行性。,Thanks!,NEnglJMed.2014Apr10;370(15):1402-11.,Fibrinolysisforpatientswithintermediate-riskpulmonaryembolism,Background,对于中危肺栓塞患者是否应进行溶栓治疗目前存在争议，德国美因兹大学医学中心血栓与止血中心的Konstantinides等针对这种争议进行的一项研究。文章发表在2014年4月10日的NEJM上。,Methods,该项随机、双盲实验研究对象为血压正常的中危肺栓塞患者。入组标准为：CT或心脏超声检查提示右心功能不全且肌钙蛋白T、I检查阳性提示心肌损伤的肺栓塞患者。所有受试者随机分配接受替奈普酶联合肝素，或安慰剂联合肝素治疗。,奈替普酶的用法为：给予一个基于体重的单剂量（30-50mg），于5-10秒内静脉注入。安慰剂外观及用法与奈替普酶一致。肝素用法为：随机分组后立即静脉注射普通肝素一次，然后调整剂量，维持部分凝血活酶时间在正常范围上限的2-2.5倍。（此前已接受低分子肝素或磺达肝素者，取消首次静脉用药，并分别延迟到末次用药12、24小时后开始肝素治疗）。,主要研究终点为患者分组7天后的死亡或者血流动力学失代偿（不稳定）；安全性终点是分组7天后非颅内出血或缺血性/出血性卒中的发生率。,Results,共1005例患者纳入意向治疗分析。替奈普酶组与安慰剂组相比，死亡或血流动力学失代偿率分别为13/506例（2.6%）和28/499例（5.6