食道癌治疗进展.ppt

食道癌,流行病学,食道癌是一种常见的恶性肿瘤，其发生率和死亡率居我国第4位。早期诊断不易，手术治疗曾被视为标准治疗方法，但其术后复发率仍高。目前总的5年生存期约30%,解剖特点,分三段,颈段食管胸段食管腹段食管,病因病机,饮食因素微量元素缺乏遗传因素环境因素炎症刺激性别因素,病理,组织学特征：绝大多数是鳞状上皮癌（95%）腺癌起源于食管者甚为少见，多位于食管末端。贲门癌多为腺癌，也可延伸侵入食管。,病理,早期大体病理分型：（1）隐伏型：原位癌，为食管癌的最早期。（2）糜烂型：原位癌与早期侵润各占一半，比第一型发展的晚期。（3）斑块型：原位癌占1/3，早期侵润癌占2/3（4）乳头型：早期浸润癌。,病理,中晚期大体病理分型：（1）髓质型：最为常见，约占60%，肿瘤常累及食管全层，并围绕管腔向腔内外生长，形成较大而不规则之管状肿块。（2）蕈伞型：约占15%，肿瘤向粘膜表面生长，形成扁平肿块，累及食管周径的一部分，多向管腔内突出如蕈菇状，边界清楚。（3）溃疡型：约占15%，肿瘤形成凹陷的溃疡，侵蚀部分食管壁，一般不产生管腔严重堵塞。（4）缩窄型：约占10%，癌肿形成环形或短管形狭窄，狭窄上方食管扩张。,扩散方式,直接浸润淋巴转移常见晚期血行转移:肝肺骨肾等,临床表现,早期:咽下梗噎感/异物感,胸骨后和剑突下疼痛等典型:进行性吞咽困难晚期:恶病质,远处转移(气管瘘,声音嘶哑等),诊断,症状食管钡餐X线检查CT食管镜检查病理活检,临床分期,TNM分期（AJCC，2002）,食管癌的T分级标准：,TX：原发肿瘤不能测定T0：无原发肿瘤的证据Tis：原位癌T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层T3：肿瘤侵及食管纤维膜T4：肿瘤侵及邻近器官,食管癌的N分级标准：,Nx:区域内淋巴结不能测定N0：无远处转移N1：区域淋巴结转移,食管癌的M分级标准：,Mx:远处转移不能测定M0：无远处转移M1：有远处转移胸上段食管癌:M1a颈淋巴结转移M1b其它远处转移胸中段食管癌:M1a没有应用M1b非区域淋巴结发生转移，和（或）其它远处转移胸下段食管癌:M1a腹腔动脉淋巴结转移M1b其它远处转移,食管癌TNM分期标准,0期TisN0M0I期T1N0M0IIA期T2N0M0；T3N0M0IIB期T1N1M0；T2N1M0III期T3N1M0；T4AnyNM0IV期AnyTAnyNM1IVA期AnyTAnyNM1aIVB期AnyTAnyNM1b,手术治疗,1适应证（1）0期II期及III期中的T3N1M0的食管癌，中下段病变5cm以下，上段3cm以下，可行根治术（包括切除距肿瘤肉眼边缘近侧及远侧各5cm以上的食管、食管旁结缔组织及区域淋巴结）。（2）III期中段5cm以上，下段7cm以下，肿瘤有明显外侵（T4），可行手术探查，争取姑息性切除。条件允许应采用术前放疗与手术节除的综合治疗。（3）放疗后复发者，病变范围不大，无远处转移，身体情况良好者，也应争取手术。（4）食管癌高度梗阻，无明显远处转移应积极采取手术治疗。,手术治疗,2禁忌证（1）癌肿侵犯范围大，已有明显外侵及穿孔象及（或）有远处转移者。（2）有严重心肺功能不全不能耐受手术者。（3）已出现恶病质者。,手术治疗,3手术方式食管癌切除及食管重建术:右胸切口、左胸切口及左胸腹联合切口入路姑息性手术食管腔内置管术,内科治疗,1.1单药化疗5-Fu41.7%DDP31.7%MTX35%MMC26%VDS22%PTX33%NVB25%存在疗效低的共同特点，现多用于晚期的姑息治疗，且以不再用CTX、等,1.2联合化疗,DF有效率达67%主要毒性反应为黏膜炎和骨髓抑制近十年新药的出现如PTX、NVB、NED、Xeloda、GEM、CPT-11，在联合化疗中显示出较高的活力。,1.2.1含PTX的联合化疗方案,PTX+DDP（CBP）对晚期患者疗效肯定且毒副作用低于以PTX和DDP为基础的其他联合化疗方案较多的期临床研究认为，含PTX的三药联合的疗效不高于其两药联合，只增加5-FU毒性。主要毒性为骨髓抑制,1.2.2含NVB的联合化疗,NVB+DDP显示出比5-FU+DDP更好的耐受性和疗效，可作为食道鳞癌的一线方案主要不良反应为骨髓抑制（中性粒细胞减少）,1.2.3DOX+NVB的联合化疗,Airoldi等对20例曾经化疗、手术或联合治疗后复发的患者治疗，显示有效率60%，中位生存期10.5月，81%的吞咽困难得到改善,1.2.4含新药的联合化疗方案,GEM+DDP/+5-FUNED+5-FU/+ADMCPT-11+DDPCPT-11+DOXCPT-11+5-FUL-OHP+5-FU,2.新辅助治疗,由于食道黏膜下独特的淋巴管系统，即使早期的食道癌也应该认为有淋巴转移，伴有淋巴转移的患者行单纯手术治疗，其5年生存率20%新辅助治疗方式：新辅助化疗、新辅助放疗、新辅助放化疗；适用于T34N01M0期患者,2.1新辅助化疗,1998年美国0113协作组术前3周期DDP+5-FU与单纯手术组，2年生存率无显著差异；2002英国医学研究组多中心随机对照研究结果表明术前化疗在改善生存方面优于单纯手术；Kelsen报道一项期实验显示接受术前化疗的手术并发症和死亡率没有改变；术前化疗无益于提高手术切除率、无复发率及总生存率。2002年Urschel等Meta分析结果没有证明两者在生存方面有差异。,新辅助化疗,一般认为新辅助化疗后达CR的患者术后有较长的生存期。既往以5-FU+DDP为新辅助化疗方案，目前应用包含PTX的新的新辅助化疗方案，相信会有不同的结果。,新辅助化疗,有研究表明NED有很小或没有包括肾毒性在内的副作用,能够取代DDP成为治疗食道癌的一线药物,2.2新辅助放疗,1998年英国的一项Meta分析没有证据表明术前放疗对长期生存有益；国内分析表明术前放疗能降低术后病理淋巴结转移率、缩小肿瘤、提高长期生存率和不增加术后并发症；总结：不同的术前放疗技术是影响疗效的关键,2.3新辅助放化疗,为进一步提高诱导治疗的病理反应和总的结果，国外提出三步骤新辅助治疗方案：化学诱导-同步放化疗-手术获得了显著的临床疗效术前放化疗对肿瘤灶血管生成影响很少，故提出加入抗血管生成药物；,3.辅助治疗3.1辅助化疗新认识,以往基本化疗方案5-FU+DDP随着新药物的应用，显示出优越的效果,3.2辅助性放疗价值的探讨,根治性术后放疗-杀灭亚肿瘤灶，提高生存率；对、期患者5年生存率没有益处，对期能提高生存率、降低复发和转移率；姑息性术后放疗-控制肿瘤病灶，改善其预后；,4.非手术方法综合治疗价值探讨,对于晚期不能手术的患者，化、放结合要优于单纯放疗、序贯放化疗，其结果近似与单纯手术；,5.三步骤治疗,三步骤治疗方案治疗有局部活动的晚期食道癌是安全、有效的方案一：化学药物诱导治疗-放化疗联合-手术依次方案二：术前放化疗-手术-术后化疗问题：不同组合模式是否