截肢的康复PPT课件.ppt

截肢的康复,1,.,学习要求掌握残肢的评定内容和方法掌握残肢的康复治疗内容和方法掌握截肢的定义、目的和原因,2,3,4,5,一、概述定义截肢是指肢体全部或部分切除，其中经关节平面的截肢称为关节离断。2.目的切除坏死的肢体，为通过安装假肢，代替和重建已切除肢体的功能做准备。,6,3.康复目的训练残肢、安装假肢，重建丧失的肢体功能，回归社会。4.截肢的原因创伤、肿瘤、周围血管疾病和感染。,7,大多数截肢是为挽救或延长伤病员的生命而不得已采用的手术；有时也会由于有的肢体完全丧失功能，截除后安装假肢可更有利于恢复功能而截肢。常见的截肢原因是：(1)严重创伤：肢体血运或组织受到不可修复的破坏，包括机械损伤、烧伤、冻伤和电击伤。(2)严重感染：包括药物、切开引流不能控制，甚至危及生命的感染及某些长期反复发作无法根治，已引起肢体严重畸形、功能丧失，甚至可能诱发恶性肿瘤的慢性感染。(3)肿瘤：多用于治疗恶性肿瘤；少数良性肿瘤，破坏范围很大时亦可考虑截肢。(4)周围血管疾病所致的肢体缺血坏死：常见于合并或不合并糖尿病的闭塞性动脉炎。(5)神经疾病或外伤引起的肢体运动、感觉功能障碍，并合并久治不愈的神经营养性皮肤溃疡。(6)先天性肢体的发育异常：只有在截去无用的异常肢体，安装假肢后可以改善功能时才考虑截肢手术。,8,9,二、截肢平面的选择截肢平面的名称，主要是依据解剖学部位来命名(一)上肢截肢平面的选择肩部截肢应尽可能保留肱骨头上臂截肢应尽量保留残肢长度肘部截肢尺桡骨完整，不切除尺桡骨茎突。前臂截肢应尽量保留残肢长度。腕部截肢应尽量保留肱骨远端。手掌与手指截肢尽量保留长度，尤其是拇指。,10,(二)下肢截肢平面的选择下肢截肢部位的选择原则是，除小腿截肢外，均应尽可能保留残肢长度。,半骨盆切除髋部截肢尽量保留股骨头和颈。,11,12,大腿截肢要尽量保留残肢长度,13,14,15,膝关节离断,16,小腿截肢只要能保证髌韧带的附着，在胫骨结节以下截肢即可安装小腿假肢。,17,赛姆截肢和足部截肢,Syme赛姆截肢,赛姆截肢是胫腓骨远端髁上截肢，将内外髁的基底部关节面截去并圆滑处理，再将跖侧足跟皮瓣覆盖在残端上。,18,此即截肢是将胫骨与部分跟骨固定，即跟骨前半部切除，剩余的后半部分与足跟皮肤一并向前上方旋转90与胫骨远端关节面垂直，行融合术。,Pirogoff彼罗果夫截肢,19,三、康复评定（一）截肢康复程序截肢者康复协作组由外科医生、康复医生、护士、物理治疗师、作业治疗师、假肢制作技师、心理医生、社会工作者和截肢者本人组成。,20,2.理想的康复流程截肢前心理治疗和假肢咨询截肢手术或非理想残肢矫治手术残肢康复训练和并发症处理假肢处方安装临时假肢凡是开具假肢处方的医生。都应接受过有关假肢学的培训。掌握假肢的基本知识；了解各种假肢的结构原理和适应症；了解病情，从生物力学角度考虑肢体存在的缺陷和解决办法；注意病人的一般身体状况和心理状态。然后，根据所掌握的各种情况，在许多可用的假肢当中选择一种最适合病人的品种。,21,22,23,24,25,如：在选用小腿假肢时应考虑如下影响因素：（1）残肢的长度：长残肢者冬季容易感觉冷，不宜选铝小腿，（2）残肢承重能力，膝关节是否稳定：当膝关节不稳，残肢短，皮肤疤痕面积大，承重功能不好时，则应选用带金属膝关节铰链的小腿假肢。（3）年龄：老年人宜选轻便假肢；儿童的假肢应选用每年都能很容易增加小腿长度和更换残肢接受腔的假肢。（4）周围环境、职业、经济能力、维修条件：如果截肢者生活在农村，从事农业劳动选用传统假肢或实用、价廉的普及型小腿为宜，这类假肢便宜，也便于自己维修。,26,临时假肢功能训练及初评安装正式假肢假肢适配检查假肢装配后功能训练终期适配检查和功能评定,27,(二)截肢者的康复评定全身状况评定残肢的评定残肢外形：以圆柱状为佳。残肢畸形：大腿截肢容易出现髋关节屈曲外展畸形，小腿截肢易伴膝关节屈曲畸形或腓骨外展畸形。,28,29,皮肤情况：瘢痕、溃疡、窦道，松弛、肿胀、皱褶。残肢长度测量：理想的小腿截肢长度为膝下15cm左右，理想的大腿残肢长度为25cm左右。关节活动度检查。肌力检查：重点检查残肢肌力。,30,残肢痛：常见原因包括残肢端骨突出或骨刺、皮肤瘢痕增生，残肢端血液循环不良，神经瘤等。幻肢痛：发生率约510。为钳夹样、剌样、灼烧样或切割样疼痛。幻肢痛的原因尚不清楚，一般认为与运动知觉、视觉和触觉等的生理异常有关。,31,(三)假肢评定包括临时假肢和正式假肢评定接受腔评定松紧是否适合，是否全面接触和全面承重，有无压迫和疼痛。对线的评定生理力线是否正常，站立时有无身体向前或向后倾倒的感觉。,32,3.悬吊能力的评定4.假肢长度小腿假肢等长；对于大腿假肢，假肢侧可较健侧短1cm左右。5.步态评定注意观察行走时有无异常步态，并分析产生的原因。,33,对线的评定,34,截肢者自身的问题：如心理影响：怕跌倒、对假肢机能有疑问等；髋关节与残肢有异常：如髋关节屈曲或外展挛缩、外展肌力不足和残肢痛等。假肢的问题：如接受腔适配不良，对线不良，关节、假脚结构及机能不合适。,35,大腿假肢常见的异常步态：包括假肢膝关节不稳定、假脚拍地、踵扭转、腰椎过度前凸、外展步态、躯干侧倾、外甩、内甩、提踵异常、划弧步态、踮脚步态、步幅不均、膝撞击、摆臂异常等。,36,四、康复治疗(一)截肢前的康复关节活动范围训练全关节范围的主动或被动运动。肌力训练加强健侧的肌力训练。,37,3.ADL训练上肢截肢者，术前可“利手交换训练”，以便术后，健手能完成利手的功能；下肢截肢者，术前行健侧单足站立平衡训练或拄拐步行训练，练习使用拐杖的方法。,38,(二)截肢后的康复心理治疗心理状态的变化一般经历震惊、回避、承认和适应四个阶段。保持合理的残肢体位大腿截肢后髋关节应保持伸直位，避免屈曲外展；小腿截肢后小腿残肢应保持膝关节的伸直位，避免屈曲。,39,截肢者的心理康复常用方法如下：(1)尽早开始截肢者的心理康复工作：这包括对截肢者心理状况(思想、情绪)的了解，要了解截肢者面对的残疾现实有哪些合理的想法，有哪些不合理的想法；通过仔细分析和鼓励引导他们能看到希望和前途，能改变一些他们常有的对事情的绝对化要求。(2)要让截肢者尽早地了解一些有关假肢装配和截肢者康复的知识。为此除了给截肢者介绍些有关图书、幻灯片、录像资料外。(3)尽早地安装上临时性假肢，早期下地，不仅能防止卧床并发的许多疾病，促进残肢定型，有利于正式假肢装配，更重要的是对截肢者心理康复十分有利。(4)鼓励截肢者积极参加治疗、文体活动，能分散对某些困难问题的过分注意，能改善截肢者抑郁和焦虑的情绪。(5)鼓励截肢者积极参加残疾人的群体活动。,40,为了预防截肢后的关节畸形应注意做好以下事项：(1)保持正确的残肢的肢体位置：大腿截肢者术后应注意把残肢伸平(髋后伸)，尽量向身体中间并拢(髋内收)的位置。截肢者可以每日俯卧位2次，每次30分钟。平时面朝上躺着时，应注意千万不要为舒服些或为减轻疼痛而把残肢垫高，把残肢向外分开或把腰垫高；小腿截肢术后应注意将残侧膝关节放置在伸直位，不应该在大腿或膝下垫枕头，不应该屈膝躺在床上，不应该屈膝坐在轮椅上或把残肢放在拐杖的手把上，。(2)保持关节活动度的训练：一般术后1周大腿截肢者可以面朝下，俯卧位，让别人帮助做轻柔的残肢内收和后伸活动，每日12次；术后2周可以开始俯卧位自己练习将残肢后伸，内收(大腿残肢与健侧大腿用力向当中并拢)或夹持物体，双侧臀部肌肉用力向上，抬起大腿残肢和健侧大腿，每次抬起应尽力持续一段时间，持续抬起的时间逐渐延长。,41,42,3.残肢皮肤护理应保持清洁和干燥，防止皮肤擦伤、水疱、汗疹，真菌或细菌的感染。,43,避免残肢肿胀弹性绷带包扎技术：是促进残肢定型的最普通、最重要的方法。用1520cm宽、长度为34米的弹性绷带包扎残肢，包扎时先顺沿残肢长轴包绕23次，再从远端开始斜行向近端包扎，缠绕时应以斜8字形方式缠绕。,44,1、不能环状缠绕，压力从远端向近端应逐渐减小，否则会使末端肿胀加重。2、对于大腿残肢，应缠绕至骨盆部，对于小腿残肢应缠绕到大腿部。该方法的优点是便于观察截肢伤口的愈合情况，不影响肌肉收缩和关节运动。3、全日包扎着，连夜间也不可除去，但每天应换缠45次。4、弹性绷带的松紧情况，应为越往残肢末端部缠得越紧，以不难受为基本。5、截肢者在弹绷缠绕之后有任何不舒适的感觉，绝对不可忍耐，应当马上将弹绷松开，这种情况在糖尿病患者尤其明显。,45,硬绷带包扎技术：先用纱布包扎截肢伤口，再用U型石膏绷带包扎固定。小腿残肢的U形石膏应该在残肢的前后方成U形，石膏夹板超过膝关节，将膝关节固定在伸直位。,46,大腿残肢的U形石膏应该在残肢的内外侧成、U形，外侧石膏夹板增加厚度并且超过髋关节，保持髋关节伸直、股骨放在150的内收位，避免髋关节发生屈曲外展挛缩畸形。,47,肌力训练小腿截肢：膝关节屈伸肌，尤其是股四头肌的肌力训练，包括等长收缩、主动和抗阻运动训练等。大腿截肢：臀大肌和内收肌的等长收缩、主动伸髋练习，髋关节内收肌和外展肌的抗阻肌力训练。,48,髋关节离断患者：进行腹背肌和髂腰肌的训练。,49,关节活动训练髋关节活动训练：髋关节屈伸、内收和外展训练。膝关节活动训练：膝关节屈伸训练，尤其是伸直。膝关节的训练。ADL训练,50,(三)残肢并发症的处理残肢皮肤破溃、窦道、瘢痕和角化修整接受腔、创面换药、行紫外线、超短波。残端骨外突、外形不良。,51,3.残肢关节挛缩良肢体位、主动和被动的关节活动训练。4.残肢痛：是截肢后出现的残端疼痛，常在伤口愈合后一段时间才出现，多为神经性疼痛，由于残端瘢痕中的神经瘤引起。超短波、低中频电治疗和镇痛药物。5.幻肢痛：患者感到被切断的肢体仍在，且在该处发生疼痛。疼痛多在断肢的远端出现，疼痛性质有多种，表现为持续性疼痛，且呈发作性加重。心理治疗、超短波和低中频电治疗、针炙和中枢性镇静药，如阿米替林、丙咪嗪和卡马西平等。,52,长期穿用不合适的假肢一般可能引起以下几种疾病：,假肢在使用中，当做人体的一个器官，成为整体的一部分。假肢的装配、使用不合适，不但会引起残肢本身的问题，而且有时会引起某些其他部位问题。长期穿用不合适的假肢一般可能引起以下几种疾病：(1)残肢承重部位皮肤摩擦损伤(2)残肢的皮肤病(3)脊柱侧弯和腰痛(4)残肢肌肉萎缩和血运障碍(5)残肢末端软组织淋巴郁滞性炎症：,53,(1)残肢承重部位皮肤摩擦损伤：多见于残肢的骨突起部位。开始皮肤表面发红，再重可以起水泡，表皮擦伤。长期使用不合适的小腿假肢，在腓骨头部位可引起滑囊(由于长期接受腔壁对骨突起部位皮肤的摩擦，形成一个肿物)，当出现红、肿、热、痛时则称滑囊炎。对这类问题应以预防为主，随时注意残肢皮肤损伤情况，及时发现，及时寻找原因，及时解决。这类问题多由于残肢接受腔不合适引起，有时也可能因为穿戴不合适引起，还可能由于残肢肌肉萎缩而骨突起过于明显引发，一般需要请假肢技师调整接受腔以求解决。少数截肢者残肢骨末端生有骨剌亦常引起局部疼痛和皮肤摩擦伤，需要手术切除治疗。,54,(2)残肢的皮肤病：多由于没有做好残肢和假肢接受腔内清洁卫生工作，由细菌感染引起毛囊炎或各种霉菌引起皮癣。对这类问题亦应预防为主，做好残肢、残肢袜、接受腔清洁工作。如发现皮肤病需停用假肢，及时治疗。(3)脊柱侧弯和腰痛：多为下肢假肢装配的长度不合适。过长或过短都会引起截肢者站立时骨盆倾斜、腰椎侧弯，时间一长就会引起腰痛，应及早发现，及早请假肢技师协助调整。一般要求健肢和假肢等长，大腿假肢可短些，不应超过1厘米。,55,(4)残肢肌肉萎缩和血运障碍：残肢的某些肌肉被切断后不再运动，使用假肢又经常受压，因此长期使用假肢后，残肢肌肉会越来越萎缩。肌肉萎缩会引起残肢血液循环变差，残肢凉而容易引起残肢痛、幻肢痛。为防止肌肉萎缩，截肢者应注意经常做幻肢运动练习。一般截肢者都保留了幻肢感，幻肢运动练习中，大腿截肢者可以练习幻想中的持续用力地伸膝、屈膝，每次伸膝或屈膝都要持续用力10秒以上；小腿截肢者可以练习幻想中的用力抬起脚背和用力往下蹬脚的动作。此外，小腿截肢者应注意尽力将残肢接受腔调整到能全面承重或全面接触。对使用带膝铰链、大腿上勒的小腿假肢者还应注意不要把大腿上勒的中间皮带系得太紧，以免影响残肢的血运。,56,(5)残肢末端软组织淋巴郁滞性炎症：现代的下肢假肢接受腔多为密闭的，如果残肢与接受腔能全面接触则一般不会出现问题，如果残肢末端与接受腔底有空隙，当提起一次残肢。由于假肢向下移动，接受腔的空隙变大，就出现一次负压，相当于做了一次中医治疗中的拔火罐，时间稍长残肢末端软组织会出现红、肿、压痛，称为淋巴郁滞性炎症。对这类问题也是预防为主，要求所有大腿或小腿假肢密闭式接受腔必须做到与残肢的全面接触。如果不能做到全面接触就不要强求做密闭式接受腔。对已出现郁滞性炎症的患者，建议及时停用假肢，用弹力绷带包扎，必要时可以配合热敷或某些物理治疗。,57,五、假肢的安装和训练(一)假肢的安装临时假肢：一般在截肢术后23周，切口愈合良好，折线后即可安装。,58,临时假肢的优点是：早期下床可以减少长时间卧床引起的肺炎、泌尿系感染等许多合并症。早期训练站立、步行对截肢者是良好的心理治疗。减少残肢肿胀，促进残肢定型。在临时假肢使用中，选择假肢装配的最佳方案和了解个人的装配特点，以保证永久性假肢装配质量。一般临时性假肢需要使用到残肢定型，再订制正式假肢。正式假肢：临时穿戴时间约为23月，残肢定型后，可更换正式假肢。,59,(二)假肢的训练假肢穿脱的训练穿时先穿残肢人接受腔，再将健肢穿人肩带，脱时顺序反之。小腿假肢穿脱训练大腿假肢穿脱训练,60,以髌韧带承重小腿假肢为例：首先在残肢上套一层薄的、光滑的尼龙袜套，可以减少皮肤的摩擦，保护残肢皮肤；然后再套上1-2层的残肢棉线袜套，用来吸汗和调节残肢接受腔内的容量。如长期穿用假肢，残肢形状会有变化。残肢瘦了可增加袜套，残肢肥了可减少袜套；然后再套上软的残肢内接受腔；再在内套的外面套上一层较结实些的尼龙袜套，这层袜套有保护内套和便于穿入假肢外接腔的作用；然后再将带着各种袜套的残肢插入假肢的外接受腔。如果插入过于困难，可在尼龙袜套外面和接受腔内面涂些滑石粉再插入。,61,判定残肢穿入接受腔的位置是否正确：一般以截肢者穿假肢站立位，感觉残肢在接受腔内能均匀承重，不感觉疼痛，同时自己感觉假肢长度也合适，则标志穿戴位置合适。总之穿戴假肢矫形器的时候要使假肢和接受腔完全吻合，这样才能让假肢穿戴起来方便舒适，才能成为残疾人的双腿。,62,2.假肢使用训练站立平衡训练身体重心转移训练单侧肢体站立、承