腔内导管溶栓治疗DVT的护理及启示.ppt

腔内导管溶栓治疗DVT的护理及启示,（一）什么是DVT?,深静脉血栓的形成是血小板活化和凝血系统激活的共同结果，血栓不仅由纤维蛋白组成，还含有大量激活的血小板。传统的溶栓治疗主要是针对凝血过程的最终产物纤维蛋白。,(二)病因,1856年，Virchow提出深静脉血栓形成（DVT）的三大因素Virchow三要素：血流中断现象、血管及其周围受累现象、血液凝固现象。更新后的现代三要素概念血流滞缓：血流改变指多种情况，包括静脉血瘀滞、长时间手术、长时间制动和静脉曲张。静脉壁损伤：内膜受损包括血管穿破或高压导致的损伤，包括促凝物表面对血液接触，如细菌、异物、医疗植入物或进入血管的医疗器械、活化的血小板和慢性炎症反应中的单核细胞。血液高凝状态：血液组成成分的改变，包括多种风险因素所致的高凝状态，如血黏度增高、V因子Leiden突变、II因子G2021A突变、抗凝血酶III缺乏、蛋白C或S缺乏、肾病综合征、创伤或烧伤后机体改变、恶性肿瘤、妊娠晚期和分娩、种族、高龄、吸烟、避孕药、肥胖等。,（三）辅助检查,下肢静脉造影,血管造影虫蚀样改变,血管超声,CTV,（四）治疗方法,一、非手术治疗包括一般处理，溶栓疗法，抗凝疗法，祛聚疗法。,下腔静脉滤器植入术是预防急性期血栓脱落导致致死性肺动脉栓塞的重要方法，通过介入方法放置，属于微创手术。滤网可以选择永久型或可取出型，新型的可取出型滤网既可永久留置体内，也可按临床需要取出。,二、手术治疗,腔内导管溶栓（CDT）下腔静脉滤器置入术+溶栓导管置入+静脉球囊扩张（碎栓）术支架植入适应征：Cockett综合征,术前术中术后,（五）溶栓治疗的意义,减少、预防肺栓塞的发生、死亡。促进管腔通畅的恢复，降低肢体静脉压，防止血栓再发。保存瓣膜功能，降低PTS的发生率。,导管直接溶栓,优点：溶栓导管直接进入血栓部位，微量泵持续推注溶栓药物，使局部维持较高的药物浓度，血栓得以迅速溶解。能较好地保存患肢近端深静脉瓣膜，尽可能地减少对下肢深静脉瓣膜功能的影响。药物直接与血栓接触，使主干静脉尽可能地通畅，并使大量侧枝开放，改善静脉回流，降低静脉压，缓解下肢胀痛和水肿症状，有利于恢复患肢肌肉泵功能。,CDT不足：有一定损伤；需要介入设施与医生的介入技术；费用偏高；主要用于中央型DVT治疗。,术前常规准备协助行下肢静脉血管彩超、心电图、胸片、检查血常规、肝肾功能电解质、D-二聚体等。了解出凝血系统的功能状态，了解其他重要脏器功能，训练床上大小便。术前备皮、做碘过敏试验。严密观察患者有无胸闷、心慌、气短、呼吸急促等肺栓塞症状。,（六）术前准备,护理措施术前护理,体位活动及饮食护理嘱患者绝对卧床休息、制动，患肢抬高约20，膝关节屈曲位510，以利静脉回流，减轻患肢肿胀。嘱患者不按摩、不热敷患肢，防止血栓脱落。禁烟、酒，进低脂清淡，含纤维素的饮食，保持大便通畅，避免腹内压增高。,心理护理急性DVT使下肢静脉回流障碍，引起患肢明显肿胀，最后可因水肿影响患肢动脉血供而有截肢的危险，且滤器的费用较昂贵，患者往往精神高度紧张、忧虑，故应加强心理护理，告知治疗方法的有效性和必要性，介绍成功病例，树立战胜疾病的信心，密切配合治疗，从而达到最佳的治疗效果。,术后护理,患肢护理术后抬高患肢2030，制动24h。加强观察注意观察患肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动情况及感觉变化，每天定时定位测量患肢周径，以观察疗效。有无出血倾向。,导管溶栓的护理,妥善固定,加强巡视，尤其注意患者夜间熟睡后将导管扭曲或将输液管脱出。必须按计划定时定量用输液泵准确持续注入尿激酶，期间需更换输液管，以免输液反应发生。溶栓液体输完及时更换，防止血液回流时间过长堵塞导管。导管引出处皮肤定期消毒，更换敷料，注意观察有无穿刺点渗血、皮下出血等，防止局部伤口感染和导管菌血症发生。拔除导管时，局部加压包扎24h。,（七）术后并发症的观察及护理,1.造影剂过敏反应,在手术中，因反复造影，故造影剂用量较大，易发生过敏反应。表现为寒战。护理：认真做好碘过敏试验，对试验结果可疑，但又不能不用造影剂的病例要加强术中病情观察，做好急救准备，备齐抗过敏及对症治疗的药物，发现病情变化及时处理。,2.切口淋巴液漏,漏出少者仅切口敷料被淋巴液浸湿，每日更换次敷料即可，漏出多者用棉垫，每天次保证敷料干燥。护理：回病房后首先应向手术医生了解手术操作的情况，具体了解切口的大小，是否损伤淋巴管等。对于切口大、手术时间长的患者，应严密观察切口敷料，注意区分渗出液的颜色是血性的，还是淡黄色的。护理时保持切口敷料干燥，及时更换，保持切口清洁干燥，防止感染。同时告知患者淋巴液漏较常见，一般持续周后可自行愈。,.置入滤器穿刺点渗血,临时滤器是由健侧置入到下腔静脉，有效预防肺栓塞的治疗手段，因术中使用肝素，加上术后抗凝溶栓治疗，穿刺点容易渗血。严重者更换敷料后用盐袋压迫都无效，经静脉给予止血药，加压包扎后才止血。护理：加强穿刺点的观察，嘱患者卧床休息，抬高患肢。妥善固定体外留长的滤器置入柄，避免做该侧屈曲运动，防止滤器置入柄发生折断。发生渗血后及时报告医生，及时更换敷料，压迫止血等有效的方法。,4.血尿,腔内手术因冲洗各类导管及术中使用肝素液，术后继续抗凝、溶栓药物治疗等因素，可导致体内任何部位的出血，尿道出血是比较常见的并发症。在使用肝素和药物抗凝治疗后，损伤黏膜易成为出血点而发生血尿。故要严密观察有无出血倾向。护理：严密观察出血倾向，特别是观察皮肤、黏膜，准确记录尿量，随时观察尿色，发现血尿及时送检，同时抽血查血凝常规，医生可根据血尿的程度和凝血机制及时调整用药剂量。进食高维生素、高纤维素食物，保持大便通畅，观察有无腹痛及便血。观察神志、面色、瞳孔，严防颅内出血。,.腔静脉及下肢静脉血栓再次形成,由于置入下腔静脉滤器，或腔内取栓的过程中造成血管内膜受损，或引起患者形成血栓的因素未消除等原因，下肢深静脉血栓腔内治疗的患者易再次形成血栓。护理：加强肢体血液循环的观察，如果术后肢体肿胀逐日减轻，肌张力降低，表示静脉回流良好；注意观察健侧肢体的情况，重视患者的主诉，如出现健侧酸、胀、疼痛，要高度重视，发现不正常的肢体肿胀要及时告知医生处理。,6.肺栓塞,虽然下腔静脉滤器可有效防止肺栓塞的发生，但小于3mm的血栓仍可通过滤网发生。护理：术后要严密监测生命体征，询问有无胸闷、气短、胸痛、咳嗽等肺栓塞症状，备好急救物品及药品。,（八）健康宣教及出院指导,1、术后定期复查滤器情况。2、遵医嘱口服华法林6个月以上，定期复查凝血功能。如出现患肢红肿热痛和色素沉着时立即就诊。3、告知患者注意休息，避免久站、久走影响下肢静脉回流及血供。适当活动肢体，3个月内避免负重活动，坚持功能锻炼。活动时坚持穿衣用弹力袜，卧床时适当抬高患肢，主动作伸屈运动促进静脉回流。4、告知患者烟草中的尼古丁对血管有不良刺激作用，可诱导血栓形成，嘱禁烟禁酒。5、进富含纤维清淡饮食保持大便通畅。,妇科术后高发下肢DVT？,妇科肿瘤患者是下肢深静脉血栓的高发人群，是妇科手术近期并发症之一，原因在于.查阅相关文献1.肿瘤细胞自身可以生成并释放促凝因子或刺激血管内皮细胞单核-巨噬细胞系统释放促凝因子，导致血液高凝状态。2.腹压增高，外周静脉回流增大。3.血管内压增高，内皮撕裂，胶原纤维暴露，诱发凝血过程。4.手术截石位，头低足高位，下肢静脉瘀滞明显加重。等等.,护理启示：,1.护士因其“微创手术”而忽视了对其术后早期活动的关注。2.临床护士对术后患者要加强DVT相关知识的宣教,引导患者自觉地在护士指导下早期活动,尤其应关注那些容易被医护人员忽视的腹盆腔“微创手术”的患者。3.在观察生命体征及病