急性肾损伤(1)PPT课件.ppt

1,急性肾损伤,AcuteKidneyInjury,.,2,概述病因及发病机制病理及临床表现诊断与鉴别诊断治疗与预后,主要内容,3,急性肾衰竭（ARF）为短时间内持续肾小球滤过减退伴或不伴尿量减少，血肌酐值较基线值升高50%以上,概述,2004美国急性肾衰竭指南,4,ARF发病率逐年上升,美国住院患者资料库,5,ARF发病率粗估,苏格兰2.03pmp马德里2.09pmp中国2050万/年因ARF行CRRT1.5万/年因ARF行血液净化3万/年,中国因ARF透析者占总透析人群比例,6,近十年来，提出重命名的迫切性,更贴切反应疾病的基本性质对于早期诊断、早期治疗具有更积极的意义,7,肾脏低灌注肾毒素损伤外源性毒素（感染、药物等）内源性毒素（横纹肌溶解、血红蛋白等）肾后性梗阻,常见病因,8,AKI的病因特点,9,ARF病因的变化,手术与创伤602596内科原因3060210产科原因10158,1975年前,1990年后,1998年,在中国及其他发展中国家，药物、感染、脱水及肾小球疾病仍是引起急性肾衰竭的主要原因-王海燕肾脏病学第3版,10,ALLsubstancesarepoisons;Thereisnonewhichisnotapoison.Therightdosedifferentiatesapoisonandaremedy-Paracetsus1493-1541,药物性急性肾损伤,11,发病机制,肾前性有效血容量不足心排量降低全身血管扩张肾动脉收缩肾自主调节反应受损,12,肾实质性小管性间质性血管性小球性,发病机制,13,肾后性（尿路梗阻）,14,病理表现,ATN最为常见：缺血累及全段肾小管，常伴TBM断裂中毒累及部分肾小管，多不伴TBM断裂肾小管上皮细胞变性、坏死、脱落蛋白管型阻塞,15,ATN,Normal,管PTC空泡变性PTC脱落管型裸露基底膜,16,临床表现,起始期：几小时-几天,各种导致肾血流灌注减少因素出现并持续肾毒性药物应用,17,维持期：一般12周,少尿、水肿：500ml/d可达3000-5000ml体重甚至脱水尿检恢复Cr、BUN可能电解质紊乱,21,诊断,AKI诊断标准：肾功能48小时内突然减退，血肌酐绝对值升高0.3mg/dl，或7天内血肌酐增至1.5倍基础值，或尿量0.5ml/（kgh），持续6小时,22,诊断思路,23,AKI,双侧输尿管结石前列腺增生腹膜后肿瘤,肾缺血病史低血压血BUN/Cr比增加,肾后性,肾前性,肾性,尿闭,影像学证实,少尿,补液试验,24,鉴别诊断,25,少尿、无尿5-10%GS500mlor+多巴胺40mg尿量尿量()10%白蛋白10givgtt尿量尿量()速尿60-100mgiv利尿反应良好无利尿反应血容量不足ARF,试验性补液的方法及步骤,鉴别诊断,26,治疗,早期诊断，及时干预,27,急性肾损伤治疗,“等待”就是最好的治疗“gotobed”“等待”多尿的到来生命的曙光态度要积极行动要迟缓,治疗原则,28,Sepsis低血压/休克容量减少横纹肌溶解心脏血管手术非肾脏器官移植腹腔间隔综合征机械通气,老年人糖尿病慢性肾脏病心衰肝衰低白蛋白血症动脉血管疾病,造影剂抗生素化疗药物NSAIDs,Baselinerisks,Acuteclinicalconditions,Nephrotoxicagents,去除危险因素,29,限水仅知道限制水从口入远远不够必需限制液体的输入！限盐仅知道限制盐从口入远远不够必需限制钠的输入！,维持体液平衡,30,方式：肠内/肠外营养透析/CRRT使营养物质摄入放宽防止电解质紊乱限制钠、钾、氯摄入,注意营养支持,31,限制钾的摄入静脉补钙胰岛素&葡萄糖碳酸氢钠离子交换树脂透析/CRRT,高钾血症的处理,32,监测血气补充碳酸氢钠透析/CRRT,代谢性酸中毒的处理,33,并发感染者死亡率高少尿型ATN时不要留置导尿管预防导管引起的感染及时适量的抗生素,感染的防治,34,没有药物可以使肾小管上皮细胞再生许多药物对肾脏有不同程度的损害停用所有不必要的药物必需的药物使用时要监测,药物的应用,35,肾脏替代疗法,严重高钾血症、代谢性酸中毒、容量负荷过重、心力衰竭等,36,影响预后的因素：伴多器官功能衰竭男性