急性心力衰竭的药物治疗PPT课件.ppt

1,急性心力衰竭诊断治疗指南与进展,2,急性心力衰竭定义,突发HF的症状和体征，需要紧急处理的临床症状，如急性肺水肿AHF可以是首发AHF也可以是慢性HF的突然恶化,3,急性心力衰竭,发病率：人口老龄化AMI生存改善CHF病人数病因：冠心病（60%-70%、老年）扩心病心律失常先心病瓣膜病或心肌炎,4,AHF的病理生理,动脉血压或肺血管压力心脏后负荷；血容量或液体潴留心脏前负荷心脏高排出量状态循环衰竭：如感染、贫血、甲状腺功能亢进,5,急性心力衰竭预后,短期和远期预后都很差心源性休克的住院率死亡率40-60%高血压HF预后较好AHF的住院时间中位数为9天12月内，进50%患者再次住院60天的死亡率或再次住院为30-50%,6,AHF的病因和诱因,1.慢性失代偿2.a.MI/不稳定心绞痛伴大范围心肌缺血b.AMI机械并发症c.右室梗塞3.高血压危象4.急性心律失常(室速，室颤，房颤，房扑，室上速)5.瓣膜关闭不全6.严重主动脉瓣狭窄7.急性严重心肌炎8.心包填塞9.主动脉夹层10.围产期心肌病,11.非心血管诱因a.药物治疗顺应性差b.容量负荷过重c.感染，尤其肺炎、败血症d.严重脑损伤e.大手术后f.肾功能减低g.哮喘h.药物滥用i.酗酒j.嗜铬细胞瘤12.高心排综合症a.败血症b.甲状腺危像c.贫血d.分流综合症,7,AHF临床表现,急性失代偿性心力衰竭高血压性AHF肺水肿（X线）心源性休克高心输出量心衰右心衰竭,8,AHF分类,Killip分类法Forrester分类法临床严重性分类法干/湿暖/冷(肺水肿)(低灌注),9,AHF分类Killip分类法,级：无心衰，无心功能不全症状级：有心衰，S3奔马律、肺静脉高压、肺淤血伴肺下野湿罗音级：严重心衰，粉红色泡沫痰伴全肺湿罗音级：心源性休克，低血压(BPs90mmHg)，外周血管收缩尿少、紫绀、出汗,10,AHF分类Forrester法,组织灌注,CI2.2L/min/m2,正常,低血容量,肺水肿,利尿剂血管扩张剂,BP正常：血管扩张剂BP：正性肌力药，升压药,期,期,期,期,输液治疗,肺水肿PCWP18mmHg,11,“临床严重性”分类法,A,C,L,B,暖/干,冷/湿,冷/干,暖/湿,无(暖)有(冷)低灌注,无(干)有(湿)肺水肿,12,AHF诊断,系统评价：病史、查体：外周灌注、皮肤温度、心肺听诊、颈动脉压ECG：HR，节律、传导和常见病因X-ray：肺淤血、一般心肺情况动脉血气：PCO2，PO2和PH实验室检查：低钠、高尿酸、高肌酐和肌钙蛋白升高后预后不良BNP在HF评价中阴性预测值高，但BNP或前BNP在AHF诊断的参考值尚未达成共识心脏超声可评价心脏的功能和结构，尽早进行,类推荐，证据水平C,13,评价症状和体征,ECG不正常？血气不正常？X片示肺淤血？已知心脏病或慢性心衰？,UCG检查评价,证实心力衰竭,考虑肺部疾病,制定治疗计划,应用相关检查评价心衰类型、严重情况及病因,不是,是,正常,不正常,14,AHF监护,无创BP、T、R、HR、电解质、Cr、GluECG：缺血和心律失常动脉血SaO2，CO和前负荷介入监护动脉压监护CVP监护和SvO2漂浮导管,15,AHF预后,BUN（43mg/dL）BP（113mmHg）Cr（2.75mg/dL)BNP,16,治疗目的,17,AHF治疗流程,开始对症治疗,患者疼痛,肺淤血,动脉血氧95%(，B)无创通气(NIV)(，C)吗啡：注意呼吸情况(，C)袢利尿剂：在肺淤血或血容量过多使用(，B)加压素拮抗剂：不降低1年死亡率和发病率血管扩张剂：(，B)血管活性药物心肌糖苷类（b，C)糖尿病：血糖正常能改善DM的预后,19,NIV者急性心衰应用,NIV尽早在急性心源性肺水肿和高血压AHF应用减少肺泡液体渗出减少左心回流血减少气管插管和机械通气的使用NIV在心源性休克和右心衰中应谨慎3个荟萃分析显示在急性心源性肺水肿早期应用NIV能降低插管和短期死亡率(a，B)3CPO显示NIV改善临床表现，不改善死亡率(a，B),20,Efficacyofnon-invasiveventilationinpatientswithacutecardiogenicpulmonaryoedema:the3CPOtrial,随机，多种新比较CPAP、NIPPV与标准吸氧疗急性心源性肺水肿1069pts(meanage78years;43%male)1.标准氧疗：n=3672.CAPA：n=346；10cmH2ONIPPV：356；145/72cmH2O,21,1小时后参数变化,3CPO,22,药物治疗利尿剂,呋塞米、步美他尼、托拉塞米美拖拉宗、螺内酯低血压、严重低钠血症、酸中毒降低利尿效果高剂量利尿剂导致低血容量、低钠血症，增加ACEI和ARB致低血压的可能结合多巴酚丁胺、多巴胺、硝酸酯类、比单用利尿剂更有效，可减少利尿剂用力，副作用少联用噻嗪类、醛固酮拮抗剂比单药效果好,23,药物治疗利尿剂,利尿剂抵抗：即在水肿治疗目标达到之前，对利尿剂反应较小或消失的临床状态有利尿剂抵抗者预后差利尿合剂呋塞米、多巴胺、氨茶碱、地塞米松,24,利尿剂抵抗原因,血管内容量不足口服利尿剂吸收不良肾远端小管细胞肥大肾脏血流降低肾小管分泌不足(肾功能不全)利尿后钠潴留,25,利尿剂抵抗治疗,连续性血液净化CBP（continuousbloodpurification）连续性肾脏替代治疗CRRT（continuousrenalreplacement）1.连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)2.连续性静脉静脉血液透析(CVVHD)3.连续性静脉静脉血液透析过滤(CVVHDF),26,药物治疗吗啡,适用：严重AHF早期治疗，尤其伴不能平卧、呼吸困难患者作用：引起静脉扩张，轻度动脉扩张，减少回心血量镇痛镇静：降低焦虑、烦躁等症状用法：3-5mgiv不良反应：恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡,27,药物治疗血管扩张剂,28,Nesiritide-重组人脑钠素(rhBNP),32个氨基酸、多肽类激素心衰时，内源性BNP，是左心衰的一个敏感和特异的指标通过扩张外周动、静脉血管拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性利尿，排钠PCMP、PAP、RAP、SVR：CI,29,血管扩张剂,血管扩张剂减轻肺淤血不增加心肌耗氧AHF中不推荐钙通道拮抗剂SBP90mmHg避免应用血管扩张剂避免低血压，尤其在肾功能不全者主动脉狭窄患者应用血管扩张剂会引起明显低血压,30,替唑生坦,内皮素受体拮抗剂（ET-A/ET-B）双通道拮抗剂，用于急性心衰治疗可改善心衰患者的血流动力学：心脏指数PCWP减弱血管肥厚和重构增加肾血流等,31,依前列醇Epoprostenol,静脉注射前列环素(依前列醇)刺激环磷酸腺苷、抑制平滑肌细胞的生长血管平滑肌松弛是强有力的血小板聚集抑制剂治疗肺动脉高压FIRST试验：国际依前列醇随机生存试验,32,药物治疗血管活性药,用于低SBP、低心脏指数、低灌注和淤血患者尽早应用，症状改善后尽早停用增加房性和室性心律失常发生率,33,药物治疗血管活性药