黄疸的诊断和治疗精选幻灯片PPT课件.ppt

1,黄疸jaundice,.,2,指由于胆红素代谢障碍,使血清中胆红素含量增高,并伴有皮肤、黏膜和巩膜发黄的症状和体征,黄疸Jaundice,注意：皮肤黄染受人种肤色影响,3,定义,当血清中胆红素浓度增高，但在17.134.2mol/L以内，临床上无肉眼黄染，称隐性或亚临床黄疸。当血清中胆红素浓度超过34.2mol/L，临床上出现黄疸者称显性黄疸。,4,血清胆红素正常值,总胆红素（TB）：1.717.1mol/L（0.11.0mg/dl）结合胆红素（CB）：03.42mol/L（00.2mg/dl）非结合胆红素（UCB）：1.713.68mol/L（0.10.8mg/dl）（CB/TB20%）,5,胆红素的代谢,胆红素的来源胆红素在血循环中的运输肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄胆红素的肠肝循环,6,胆红素的来源,1胆红素的来源与形成体内的胆红素主要来源于血红蛋白。在血液循环中，衰老的红细胞经单核-巨噬细胞系统吞噬、破坏释放出来的血红蛋白，在组织蛋白酶作用下，分解成珠蛋白、铁和血红素。血红素经微粒体、血红素加氧酶作用下转变为胆绿素，胆绿素再由胆绿素还原酶催化成胆红素。,7,血红蛋白单核巨嗜细胞系统吞噬、破坏、分解血红素+珠蛋白+铁血红素加氨酶胆绿素胆绿素还原酶胆红素,8,胆红素的正常来源,每日生成胆红素约200250mg8090%：衰老的红细胞在单核巨噬细胞系统被破坏而来1020%：其他物质（“旁路性”胆红素，shuntbilirubin）-骨髓内无效造血释放血红蛋白-肝中含有亚铁血红素蛋白质（过氧化氢酶、过氧化物酶、细胞色素与肌红蛋白）,9,胆红素在血液中的转运,血管,与血清中的白蛋白结合，形成胆红素-白蛋白复合物,10,游离胆红素(非结合胆红素),非结合胆红素系脂溶性，能透过细胞膜，对组织细胞特别是脑细胞有毒性作用，但不溶于水，不能从肾小球滤出，故不出现于尿中。经血液循环到达肝脏。,11,结合胆红素,随血液循环到达肝脏的非结合胆红素，可被肝细胞摄取。通过Y与Z两种载体蛋白携带并转运到肝细胞光面内质网的微粒体，再与葡萄糖醛酸相结合，形成结合胆红素（conjugatedbilirubin，CB）。结合胆红素从肝细胞的毛细胆管排出，随胆汁进入胆道，最后排入肠道。结合胆红素为水溶性，能被肾小球滤过，但不能透过细胞膜，一般认为对神经系统无毒性。,12,胆红素,白蛋白,胆红素-,葡萄糖醛酸+,结合胆红素ConjugatedBilirubin,胆红素在肝内的代谢,肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官,13,胆红素“肠肝循环”及排除,结合胆红素进入肠道后，由肠道细菌脱氢后还原为尿胆原。大部分尿胆原被氧化为尿胆素随粪便排出，成为粪便中的颜色，称为粪胆素。小部分尿胆原经回肠下段或结肠重吸收，通过门静脉血回到肝脏，其中大部分再转变为结合胆红素，随胆汁排入肠内，这一过程称为胆红素的“肠肝循环”。被吸收回肝脏的小部分尿胆原进入体循环经肾脏形成尿胆素排出体外。,14,15,黄疸按病因学分类：,溶血性黄疸肝细胞性黄疸阻塞性黄疸先天性非溶血性黄疸,16,溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝内胆汁淤积性黄疸阻塞性黄疸,黄疸分类：性质和发生部位的关系,肝细胞,肝内、外,肝前,17,溶血性黄疸,由于大量红细胞破坏，形成大量非结合胆红素，超出了肝细胞摄取、结合与排泄能力，从而引起高非结合胆红素血症。非结合胆红素增多，肝细胞内结合胆红素的形成代偿性增多，排泄到肠道的结合胆红素也响应增多，从而尿胆原的形成增多，尿中尿胆原增多。,18,1）细胞破坏增多外源性毒物中毒：CuSO4、氯酸钾、磷、砷、毒蛇咬伤；血液寄生虫：焦虫、锥虫、边虫等；大面积烧伤内源性红细胞自身缺陷（溶血性抗体、某些酶缺乏、Hb变性等，如新生幼畜溶血性黄疸）误输异型血、恶性疟疾；先天性和获得性溶血性贫血：如遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血。脾脏功能亢进，红细胞破坏增多，间接胆红素增多。2）旁路性胆红素增多未成熟的红细胞中途被破坏；未参与造血的Hb过多的进入血液，如恶性贫血、再生障碍性贫血等。,19,临床特点,（1）黄疸颜色较浅，呈浅柠檬色。（2）急性溶血时症状较重，可表现为寒战、高热、头痛、呕吐、腰背酸痛、全身不适等。严重者有周围循环衰竭及肾衰竭。慢性溶血主要表现有贫血、黄疸及脾肿大三大特征，有家族性发病。（3）皮肤无瘙痒。（4）长期或反复发作溶血可并发胆管结石和肝功能损害。,20,实验室检查,（1）血清总胆红素增加：以非结合胆红素（UCB）为主，结合胆红素基本正常。（2）尿胆原增加、粪胆素增加，尿胆红素（-），大便颜色变深。（3）具有溶血性贫血的改变，如贫血、网织红细胞增多、血红蛋白尿、尿隐血试验阳性、骨髓红细胞系列增生旺盛等。（4）血清铁、含铁血红素增加,21,二、肝细胞性黄疸,1病因各种疾病引起肝细胞广泛损害，均可发生黄疸。如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化、脂肪肝、钩端螺旋体病、肝癌、败血症及伤寒等。,22,发生机制,由于肝细胞病变，对胆红素的摄取、结合和排泄功能发生障碍，血中非结合胆红素潴留。未受损的肝细胞仍能将非结合胆红素转变为结合胆红素，结合胆红素一部分仍经毛细胆管从胆道排泄。一部分结合胆红素经已损害或坏死的肝细胞反流入血，亦可因肝细胞肿胀、汇管区渗出性病变与水肿，以及小胆管内的胆栓形成，使胆汁排泄受阻而反流入血，故血中结合胆红素亦增加。血中结合胆红素增多，尿中出现结合胆红素。从肠道吸收的尿胆原因为肝脏损害而被转变为结合胆红素的部分减少，大部分经损伤的肝脏进入体循环并从尿中排出，故尿中尿胆原常增多。（但如肝内胆汁淤积较明显时，进入肠道的胆红素少，形成的尿胆原少，尿中尿胆原也可不增多甚至减少。）,23,临床表现,（1）肝病本身表现：急性肝炎者有发热、乏力、纳差、恶心、呕吐、肝区疼痛等表现；慢性肝病者可有蜘蛛痣、肝掌、脾肿大或腹水等；（2）黄疸呈浅黄至深黄，部分患者有皮肤瘙痒。,24,实验室检查,（1）血清总胆红素升高，黄疸型肝炎时以结合胆红素升高为主；（2）尿中胆红素阳性，尿胆原常增多，但在疾病高峰时，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如，同样粪中尿胆原含量可正常、减少或缺如；（3）大便颜色改变不明显；（4）有转氨酶升高、凝血酶原时间异常、碱性磷酸酶升高及血清白蛋白下降等，肝功能受损的表现。（5）B超、CT等有利于肝病的诊断。,25,三、胆汁淤积性黄疸,1病因（1）肝外梗阻性黄疸：多见于外科疾病，如胆道结石、胆管癌、胰头癌、胆道炎症水肿、胆道蛔虫症、胆管狭窄等。（2）肝内梗阻性黄疸：包括肝内泥沙样结石、原发性肝癌侵犯肝内胆管形成的癌栓、原发性硬化性胆管炎等。（3）肝内胆汁淤积：多为胆汁排泄障碍所致，如无机械性梗阻，则多见于内科疾病，如毛细胆管型病毒性肝炎、药物性黄疸、原发性胆汁性肝硬化、妊娠特发性黄疸等。,26,发生机制,由于胆道梗阻，梗阻以上的胆管压力增高，胆管扩张，最终肝内小胆管及毛细胆管破裂，胆红素随胆汁反流入血液，结果使血中结合胆红素增高。除此之外，肝内胆汁淤积有些并非由机械因素引起，而是由于胆汁分泌功能障碍，毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。血中结合胆红素增多，故尿胆红素阳性。由于胆红素肠肝循环被阻断，故尿胆原减少甚至消。,27,临床表现,（1）皮肤颜色暗黄、黄绿或绿褐色，甚至黑色。（2）皮肤瘙痒显著尤其是刺激皮肤后，刺激迷走神经可引起心动过缓。（3）胆石症、胆管炎等引起的肝外梗阻者，常有发热、腹痛、呕吐等症状，黄疸来去迅速。胰头癌及壶腹周围癌，常缺乏特征性临床表现，但可有乏力、纳差、消瘦等，黄疸常进行性加重。,28,实验室检查,（1）血清结合胆红素明显增多。（2）尿胆红素阳性、尿胆原减少或消失。（3）粪中粪胆素减少或缺如，粪便呈浅灰色或陶土色。如果梗阻由壶腹部周围癌引起，可因出血使粪便呈黑色或隐血阳性。（4）肝功能检查以碱性磷酸酶、-谷氨酸转肽酶升高最为明显，血清总胆固醇可升高，如果长期梗阻可使血清转氨酶升高及白蛋白下降，凝血酶原时间延长等。（5）B超、CT、经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）、经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、胆道造影等，均有助于梗阻原因的诊断。,29,先天性溶血性贫血,获得性溶血性贫血,溶血性黄疸的发病机制,30,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,各种肝病,肝细胞性黄疸的发病机制,尿胆红素,31,非结合胆红素,结合胆红素,胆素原,粪胆原,尿胆原,炎症、肿瘤、结石,阻塞性黄疸的发病机制,尿胆红素,32,各种黄疸的常见临床特征,33,肤色,饮食、药物,病程,体征的影响因素,34,黄疸实验室检查的方法,35,血清胆红素的测定,直接胆红素(CB),总胆红素(STB),间接胆红素,36,胆红素测定的意义,实验室还有哪些方法来鉴别诊断黄疸?,37,血清肝酶谱的检测,反映肝细胞损害,反映胆汁淤积,肝细胞,胆管上皮细胞,38,血液常规检验（RoutineBloodTest）,血液常规检验有助于溶血性黄疸的诊断,39,尿液成份分析（Urinalysis）,尿成份分析有助于黄疸的鉴别诊断,40,实验诊断病例（Case）,医生如何运用实验室检查对他们进行诊断？,41,实验室检验的选择,42,黄疸的实验室鉴别诊断,项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性,结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆原血红蛋白,43,影像学检查ImagingTest,诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因,44,肝穿刺活检LiverBiopsy,确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变,45,黄疸病因诊断机制图,血常规、溶血特检,肝功能检查肝炎病毒标志物,肝纤谱肿瘤标志物,46,实验室检查：溶血性黄疸（共同特征）,血清胆红素增高，大多数不超过85.5mol/L，非结合胆红素在75%以上外周血红细胞显著减少尿胆原呈强阳性尿胆红素应为阴性，但因常伴肝细胞损伤，也可呈阳性血中网织红细胞增多骨髓幼稚红细胞大量增多，周围血出现有核红细胞,47,实验室检查：溶血性黄疸（特殊异常）,血红蛋白尿或尿潜血阳性含铁血黄素尿红细胞渗透脆性增加（遗传性球形红细胞增多症）抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性（自身免疫性溶血性贫血）酸溶血试验阳性（阵发性睡眠性血红蛋白尿）,48,实验室检查：肝细胞性黄疸,肝功能试验血清结合胆红素和非结合胆红素不同程度升高，以结合胆红素为主反映肝细胞功能的试验表现异常尿二胆试验尿胆红素阳性尿胆原一般呈阳性特殊异常肝炎病毒的抗原、抗体和核酸（+）自身免疫性抗体（+）（PBC和AIH）甲胎蛋白（原发性肝癌）,49,实验室检查：先天性非溶血性黄疸,血清胆红素升高以非结合胆红素为主者：Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征、Lucey-Driscoll综合征等血清胆红素升高以结合胆红素为主者：Dubin-Johnson综合征、Rotor综合征溴磺酞钠（BSP）试验有潴留尿胆红素阳性Dubin-Johnson综合征肝细胞有褐色颗粒潴留和胆囊造影不显影其他肝功能正常,50,图Dubin-Johnson综合征,KuntzE,KuntzHD.Hepatology,2006:223,广泛细胞内溶酶体脂褐素沉积,腹腔镜下“黑肝”（“blackLiver”）,51,实验室检查：阻塞性黄疸,血清胆红素，主要为结合胆红素升高。尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻塞性黄疸时常减少血清胆固醇、ALP和GGT明显升高,52,胆汁淤积的诊断步骤,53,黄疸病人的诊疗路径,54,诊断和鉴别诊断（1）,病史年龄性别饮食和营养职业与环境家庭史用药史,输血及手术史临床症状发热与寒战消化道症状腹痛皮肤瘙痒,55,诊断和鉴别诊断（2）,体格检查-黄疸：色调、持续时间、深度-肝脏-胆囊肿大-脾肿大灰色或白色粪便尿液颜色皮肤黄色瘤淋巴结肿大腹水腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育、杵状指（肝硬化）心动过缓（阻塞性黄疸）,56,诊断和鉴别诊断：实验室检查,血清胆红素、尿胆红素血清酶、血清胆固醇和胆固醇酯血清脂蛋白X（LPX）凝血酶原时间BSP试验血清乙型肝炎病原免疫球蛋白和自身抗体X线检查、影像检查、病理检查肝穿刺活检、腹腔镜检查、剖腹探查,57,梗阻性黄疸的主要特点,病史-腹痛-发热，寒战-胆道手术史-年龄较大体检-高热-腹部压痛-腹部触及包块-腹部疤痕实验室检查-血清胆红素和碱性磷酸酶增高突出-凝血酶原时间正常或应用维生素K后正常-血清淀粉酶增高,58,胆汁淤积性肝病的主要特点,病史-厌食、违和、肌痛等病毒感染前驱症状-已知感染接触史-接受血制品，静脉吸毒-接触已知肝毒素-家族性黄疸史体检-腹水-肝病征象（腹壁静脉凸显、男子乳腺增大、蜘蛛痣、Kayser-Fleischer环）-扑翼样震颤、脑病实验室检查-血清转氨酶增高突出-凝血酶原时间延长，不能因维生素K的应用而恢复正常-血液化验提示特定肝病,59,淤胆型肝炎（毛细胆管炎型肝炎）,较长期（24个月）肝内梗阻性黄疸皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大、ALP及GGT,60,表两型Gilbert综合征比较,61,表先天性非溶血性疸鉴别表,62,总结,发病机制形成机制：3个原因（溶血、肝损、阻塞）鉴别方法：3个方面（体征、化验、影像）实验室检查胆红素检查：判断是否发病、鉴别及程度血清酶检查：确定肝胆病因并形成诊治方向血液学检查：诊断各种溶血性黄疸,63,识黄魔直胆色素特占强间胆贫血柠檬黄直胆为主示阻黄间胆为主示溶黄肝黄乏力纳差现阻黄疼痛加瘙痒溶黄贫血和浅黄非驴非马示肝黄,64,卧床或适当休息适当保肝，输液低脂、低糖、清淡易消化饮食补充脂溶性维生素等勤洗澡和换衣服被子和衣服不要过厚,一般对症治疗,65,退黄药物：中药,茵栀黄注射液、岩黄连注射液等有一定退黄作用复方丹参注射液、川芎注射液等通过改善肝脏微循环起辅助退黄作用茵陈赤芍大黄汤（重用赤芍）对于胆汁淤积性肝病有一定退黄作用片仔癀、克癀胶囊、藏茵陈,66,诱导肝细胞微粒体葡萄糖醛酸转移酶和Na-K-ATP酶的活性促进有机阴离子在肝细胞内的转运和胆红素的酯化常用量为3060mg，3次/d,改善酶活性药物苯巴比妥,67,在胆红素的肠肝循环中取代天然生成的毒性内源性胆汁酸盐，使之经回肠吸收减少并与内源性胆汁酸盐竞争肝细胞膜上的胆酸受体，使之对肝细胞的损害减少可稳定肝细胞膜，改善肝细胞的胆红素排泌功能，防止胆酸引起肝细胞的溶解和凋亡等作用治疗剂量一般为每日1315mg/kg,保肝利胆药物：熊去氧胆酸(UDCA),68,一种含硫氨基酸衍生物，在肝细胞的转甲基中起重要作用。膜磷脂SAMe依赖性甲基化可恢复肝细胞膜结构的流动性和Na-K-ATP酶活性促进胆酸转运，具有解毒和细胞保护作用肝病时内源性SAMe合成减少，导致谷胱甘肽减少或耗竭。因此补充外源性SAMe对肝内胆汁淤积有防治作用常用剂量：11.5g/d，静滴或分次肌注,S-腺苷蛋氨酸(SAMe),69,去氢胆酸利胆醇(苯丙醇)利胆酚(柳胺酚)胆通(羟甲香豆素)胆维他加诺,促进胆汁分泌药物,70,具有抑制免疫、消炎、利胆作用常用剂量为强的松1030mg/d,以后逐渐减量。或地塞米松510mg，加入葡萄糖液中静脉点滴，3-5天后递减,免疫抑制、消炎利胆药物：皮质激素,71,激素的适应证,自身免疫性肝炎急性酒精中毒淤胆型肝炎急性重型肝炎,72,使用激素的缺点,促进病毒复制诱发出血诱发感染,73,激素治疗无效的原因,激素促进非结合胆红素的摄入，而不能促进胆红素的结合，大量的非结合胆红素进入肝细胞，则加重肝细胞的变性水肿乃至坏死激素可抑制微粒体呼吸链中的电子转移，使ATP合成减少，导致胆汁酸代谢、分泌和排泄障碍而加重淤胆激素影响肝脏单核/巨噬细胞系统功能，不能清除肠道的内毒素，内毒素增加后反而使胆汁排泌减少，胆汁流量减少，Na+，K+-ATPase活力下降而加重淤胆,74,甲氨喋呤(MTX)：具有免疫抑制和消炎作用。对于自身免疫性疾病引起的肝内胆汁淤积有一定疗效环孢素(CSA)：可用于免疫反应引起的胆汁淤积性肝病,免疫抑制、消炎利胆药物：其他,75,对稳定肝细胞膜和溶酶体膜、改善肝脏代谢及促进肝功能恢复等都有重要作用改善肝脏微循环，增加肝脏血供抑制肝脏中枯否细胞生成TNF和IL-