心血管疾病诊断治疗思路及进展PPT课件.ppt

心血管疾病诊断治疗思路及进展,1,.,赣州市人民医院始建于1939年，是南昌大学附属医院，国家支持的区域性医疗中心，拥有在职职工2100余人，开放床位1900余张。年门急诊80余万人次，年出院6万余人次，年手术4万余人次。今年底投入使用的新院为占地面积268亩，建筑面积25万平方米，设计床位数2300张。届时将成为病床数达四千余张的省内最大规模的综合性医院,新院启用后心血管内科有二个病一个CCU病房，共计房床近二百张。是一个亚专业组齐全(冠心病、心律失常、先心病、高血压心衰、心脏康复、心脏功能检查亚专业)，硬件一流，人才济济（三位博士、一个省百千万人才、二个省卫生系统中青年培养对象），技术力量雄厚的省内有一定影响力的科室。我科可开展本几乎所有类型的心脏介入治疗，率先在市级医院独立开展房颤射频消融，同时开展复杂性心律失常射频消融、CRTD植入、经桡动脉复杂冠心病的介入治疗、经皮主动脉夹层支架术。今年介入量二千余例，总量和质量处于省内领先。近年来我科主持完成省市级课题十余项，目前主持承担国家自然基金课题1项，江西省科技厅课题3项，江西省卫生厅课题1项，赣州市科技局课题10余项，发表论文数十篇。,年硕士毕业后在南京医科大学附属南京第一医院工作。年博士毕业，到省人民医院工作，到赣州市人民医院工作。目前为江西省百千万人才工程人选，江西省生物工程学会起搏与心电生理分会常委兼副秘书长，江西省心血管分会房颤工作组副组长。,心血管疾病特点,发病率最高死亡率最高医疗费用最昂贵病情变化快、预后差异大治疗进展快、及时治疗患者获益大,心血管疾病诊断治疗思路及进展,心血管疾病分类心血管疾病诊断心血管疾病治疗主要心血管疾病介入治疗进展,心血管疾病的分类,1、冠状动脉病变2、心律失常3、结构性心脏病及基它,冠状动脉病变,冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）：心脏骤停或猝死；心肌梗死；心绞痛；心律失常或心衰；隐匿型心肌缺血感染性冠状动脉病变冠状动脉血管畸形,心律失常的分类,缓慢性心律失常,快速性心律失常(早搏和心动过速),药物治疗(阿托品；舒喘灵、异丙肾上腺素；皮质激素、氨茶碱),起搏器治疗,药物(近二十年来进展不大,但仍是目前大部分病人的选择),射频消融(进展非常快,已成为一线治疗),心律失常的特点,发病率高预后差异大大部分药物治疗不能改善预后非药物治疗日益重要,结构性心脏病及其它,先天性心脏病风湿性心脏病心衰血管性疾病主动脉夹层高血压,心血管疾病的诊断,心电图影像学检查：超声心动图，CT或磁共振有创检查：介入性诊断生化检查：BNP、TNI,心电图,是诊断心律失常和冠心病的主要指标常规心电图：同步十二导+长二导，如为心肌梗死第一次心电图要做同步十八导。急性心梗及大部分心律失常可诊断。任何心脏病患者都应常规心电图检查。高血压、冠心病、心律失常。二十四小时动态心电图：心律失常、冠心病负荷心电图：冠心病食道调博：诊断治疗。腔内电生理检查：诊断和治疗,房性早搏,室性早博,阵发性室上性心动过速,预激综合征,无P波,代之以“f”波,频率350600次/分；QRS-T波基本正常；心室律（R-R间期）绝对不等；心室率100-180次/分(未治疗者)。,心房颤动(atrialfibrillation,AF),心室扑动,无正常的QRST波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率高达200250次/分。临床中少见。室扑常不能持久，很快会转为室颤。,心室颤动,往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上QRST波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的小波；频率达200500次/分。,窦性停搏,心房纤颤伴缓慢心室率,IIIAVB,急性广泛前侧壁心肌梗死,动态心电图,食道导联心电图,窦房结功能测定,采用分级增频起搏方法，一般以80次/分、100次/分、120次/分之频率分别起搏心房30秒钟，自最后一个起搏脉冲到停止起搏后的第一个窦性P波起点即为SNRT，多次测定值中取最大值。,诱发和终止室上速,常规腔内电生理检查,影像学检查：超声心动图,对心脏的结构，功能及肺动脉进行判断，同时可对心包的情况进行判断是诊断心力衰竭、心脏扩大、肥厚性心肌病、先天性心脏病、瓣膜性心脏病、心包炎、主动脉夹层、肺栓塞的主要方法,TransesophagealEchocardiographyofAorticDissection,心血管其它影像学检查,胸部摄影：对于心脏的大小有一初步判断。同时对心脏的鉴别诊断有帮助磁共振：心肌病CT：主动脉夹层、肺栓塞、心包积液,影像学诊断主动脉夹层胸片,胸部平片有辅助诊断价值，敏感性低至中度，特异性低，但具有提示作用，表现为纵隔增宽、主动脉形状改变、胸腔积液。,生化检查,心肌损伤指标：诊断心肌梗死的主要指标脑钠肽：诊断心衰的指标其它指标,心血管疾病的诊断,冠心病：症状+心电图，如诊断心肌梗死再加心肌酶学检查。金标准为冠状动脉造影心衰：症状+彩超+脑钠肽心律失常：症状+心电图。必要时行腔内电生理先心病和瓣膜病：彩超,心血管疾病治疗及危险分层,心血管疾病危险分层心血管疾病治疗,心血管疾病危险分层,对所有心血疾病进行危险分层心脏病猝死的高危人群：急性冠脉综合症、心脏明显扩大、恶性心律失常、主动脉夹层、肺栓塞、任何导致血流动力学不稳定的心脏疾病心血管疾病的预后问题,外科手术高风险的心脏疾病,急性冠脉综合症心功能34级持续性室速严重的心动过缓严重的瓣膜病药物涂层支架术后一年内,外科手术低风险的心脏疾病,非主要血管近端严重狭窄的冠心病心功能12级心室率已控制的室上性心律失常心率大于50心动过缓轻度的瓣膜病药物涂层支架术后一年后非持续性室性心律失常,心血管疾病的治疗,药物治疗介入治疗外科手术治疗其它：电复律，食道调博,心血管疾病药物治疗特点,许多药物的治疗窗窄（地戈辛，华法林）药物的不良反应往往是致命的，且在常规剂量是即可出现（抗心律失常药物，溶栓剂，抗凝药物）在使用心血管药物时既要掌握适应症又要掌握禁忌症（洋地黄类药物，溶栓药）,心血管疾病药物治疗特点,同一药物在不同的心血管病治疗中用法不一样（受体阻滞剂，利尿剂，多巴胺）血管活性药一定用输液泵（多巴胺、硝普钠）有些药物不能随意停，否则可能导致灾难性后果（受体阻滞剂、支架术后的抗血小板治疗）药物之间的相互作用（华法林和胺碘酮）,什么叫介入检查治疗,指在X线透视下，经皮穿刺血管，利用导管将器械送至心脏或其它血管、脏器，对该血管或脏器进行诊断治疗优点：1、创伤小,无须开刀，少痛苦。2、恢复快，第三天可以出院。3、效果好,心血管介入诊断与治疗,心血管介入诊断与治疗又称介入心脏病学，为过去三十年里临床医学领域中发展最快的学科之一成为与药物治疗、外科手术并驾齐驱的治疗手段，使冠心病、心律失常和结构性心脏病、外周血管病变的治疗发生了革命性的变化。,介入治疗的适应症,冠心病：冠脉造影、球囊成形术支架术心律失常：1、快速心律失常：经导管射频消融（室上速、室速、房扑、房颤）、埋藏式心室自动除颤仪（ICD）；2、缓慢心律失常：各种起搏器结构性心脏病：1、先天性心脏病：经导管封堵多种类型的先心；2、心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣球囊扩张术；3、心力衰竭：心室再同步化治疗；4、肥厚梗阻型心肌病：经皮化学消融术外周血管的介入治疗：主动脉夹层，肾动脉狭窄,冠心病的诊断与治疗-诊断,目前冠心病无创伤性检查方法有以下几种:静息心电图；动态心电图；运动平板试验心脏核素显像(ECT)，双源CT无创伤性检查的优缺点无创伤性检查的优点：简单、方便、花费少、无创伤、病人易接受等无创伤性检查的缺点：敏感性和特异性均低，经常会出现假阳性和假阴性，导致误诊。,冠心病的诊断-造影,由于无创性检查的局限性，无法适应现代冠心病的诊治要求。所以冠状动脉造影术克服了上面的不足，被认为是冠心病诊断的“金标准”但冠脉造影也有其局限性，尽管这样，目前冠脉造影还是不可替代。赣州市人民医院常规开展冠状动脉造影日间手术,冠心病的诊断-造影,经桡动脉造影和支架术是目前冠脉介入诊治的主要途径.我院90%PCI经此途径完成,冠状动脉造影的适应症,1、所有拟诊冠心病者为明确诊断而没有禁忌症者2、不稳定心绞痛、急性心肌梗死、稳定性心绞痛需接受介入治疗者3、合并其它疾病或进行其它医学治疗了解冠状动脉功能不稳定心绞痛、急性心肌梗死是所有外科手术的禁忌症，而稳定性心绞痛和其它冠心病病则视具体情况而定,冠心病的治疗-球囊扩张和支架术,支架模拟图,急性心肌梗死的治疗-支架术,我们知道AMI的最有价值的治疗是实现心肌再灌注；支架术是再灌注治疗最有效的方法。赣州市人民医院有一支二十四小时值班的急诊PCI团队，同时备有心梗病房二间,冠心病的治疗原则,非急性冠脉综合症患者的治疗：A(ACE-I、阿斯匹林)B（受体阻滞剂、控制血压）C（降低胆固醇、）D（控烟、控制糖尿病）E（煅练、健康教育）急性冠脉综合症：转上级医院，特别是转有PCI条件的医院。急性心梗：1224小时内PCI。溶栓后早期PCI。未溶栓者如仍有心肌缺血或血流动力学不稳定尽早PCI。梗死后710天造影评估。,冠心病的治疗原则,冠心病治疗的进展更加强调强化调脂治疗：首选瑞舒伐他汀、阿托伐他汀ACS更强调在有PCI条件医院进行救治，急性期也可转运规范药物治疗,急性冠脉综合征二级预防,阿司匹林100mg长期使用；氯吡格雷75mg使用12个月；他汀类药物（瑞舒伐他汀、阿托伐他汀）;无禁忌证时，使用受体阻滞剂；若有心功能不全、高血压或糖尿病，使用ACEI或ARB。,支架植入术后的处理,继续控制心血管疾病的其它危险因素；终生服用阿斯匹林使用氯吡格雷，普通支架个月，药物涂层支架月。因此支架术后需择期外科手术者最好在一年后，至少三个月后。如需紧急手术者则停用双联抗血小板药物后改用低分子肝素过渡，一般停药一周后手术,心律失常的分类,缓慢性心律失常,快速性心律失常(早搏和心动过速),药物治疗(阿托品；舒喘灵、异丙肾上腺素；皮质激素、氨茶碱),起搏器治疗,药物(近二十年来进展不大,但仍是目前大部分病人的选择),射频消融(进展非常快,已成为一线治疗),缓慢性心律失常的非药物治疗-起搏器治疗,植入起搏器的适应症,各种原因引起的不可逆具有症状的缓慢心律失常：心室率少于40次分或心脏停跳（间期）大于3秒。植入起搏器的适应症的拓展：频率适应不良。,射频消融治疗心动过速的适应范围,射频消融治疗目前已应用到几乎所有的快速性心律失常中，特别近年来三维标测的应用使得复杂心律失常消融（器质性室速，房颤）的成功率明显增加,也减少了医生和患者的射线量射频消融的主要适应症：房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速；心房扑动和心房颤动；房性心动过速和室性心动过速（特发性和器质性心脏病室速）；预激综合征合并房颤；不适当窦速,常见的快速性心律失常的射频消融治疗,早搏（PVC，PAC）室上性快速心律失常阵发性室上速（房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、房性心动过速）；心房扑动；心房颤动室性心动过速心室扑动和心室颤动：电复律，必要时植入ICD,早搏,室性早搏(有无器质性心脏病或症状),室上性早搏,一般处理,无症状也可不处理,药物治疗:受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，c类抗心律失常药,一般处理,药物治疗：受体阻滞剂，c、类抗心律失常药,射频消融治疗：可根治,无症状、无器质性心脏病,有症状或有器质性心脏病,症状明显或药物治疗无效或不愿接受药物治疗,室性早搏射频消融治疗建议,经药物治疗无效或不愿接受药物治疗的频发的室性早搏（二联律或三联律）可接接受射频消融治疗（使用普通方法消融或在三维标测下消融）。右室流出道者更应优先考虑。,房颤的室率和节律控制,一系列临床试验（AFFIRM,PIAF,ATAF,RACE等）表明在房颤患者中节律控制与室率控制的总死亡率、住院率、卒中、生活质量无区别,因此室率控制从被动的、二线治疗上升为一线治疗的一种选择。新版指南呼吁在处理房颤时控制心率比控制节律更为重要,药物控制心室率口服用药,受体阻滞剂-控制运动状态心室率更好，起效时间较快，首选。CCB（NDHP）-对于无心衰患者可使用洋地黄制剂-控制休息状态心室率更好，起效时间较快，合并有心衰的患者联合用药-洋+B，洋+CCB胺碘酮-a、上述无效时可先用b、房颤伴房室房路前向传导或心衰伴房颤时可作首选治疗,室率控制-目标与方法,ESC建议开始采取心室率控制策略时，采用宽松的心室率控制是合理的。休息时110次/分;在宽松的心室率控制下患者仍有症状或发生心动过速心肌病或采取严格的心室率控制，即休息时5mmHg，则再次测量，取3次的平均值,89,.,高血压的治疗,健康的生活方式服用降压药物二者缺一不可健康的生活方式是高血压防治的基石合理使用降压药是血压达标的关键,90,.,坚持健康的生活方式,91,.,健康生活方式的效果,92,.,合理膳食,限制钠盐摄入WHO推荐：每人每天食盐摄入量不超过克中国营养学会推荐：健康成人每日钠摄入量不宜超过克限制总热量营养均衡,93,.,关键减盐,不超过克高钾低钠盐肾功能不全慎用,94,.,限制总热量,减少动物油和胆固醇的摄入饱和脂肪酸肥肉、动物内脏、禽皮、牛奶里含量高高胆固醇的食物主要有动物内脏、蟹黄、鱼子、蛋黄、鱿鱼等减少反式脂肪酸的摄入西式糕点、巧克力派、咖啡伴侣、速食食品适量选用橄榄油每周次或隔日次油的用量每日小于25克（半两，相当于2.5汤勺）,95,.,营养均衡,主食每天4两（女），6两（男）粗粮、细粮搭配适量补充蛋白质：牛奶、鱼类、鸡蛋清、瘦肉、豆制品等增加新鲜的蔬菜水果每天400500克蔬菜，12个水果增加钙摄入250500ml低脂或脱脂牛奶，虾皮、小鱼干。增加膳食纤维燕麦、薯类、粗粮、杂粮等,96,.,控制体重,体重指数：BMI=体重(kg)身高(m)正常：18.5BMI24超重：24BMI28肥胖：28方法：低热量膳食适量运动循序渐进每周减0.51.0kg6月至1年内减轻原体质量的5%10%,97,.,WHO明确界定吸烟是一种疾病！烟草含有2000余种有害物质！吸烟使心脏病的危险增加2-4倍,戒烟,烟，必须戒掉！,98,.,五步戒烟干预方案,99,.,“广泛流传的有关适量饮酒对心血管有益的说法，对医生给病人治疗产生了一定的影响。让人们听信这一说法而去适量饮酒应该慎之又慎。”,限酒,高血压不提倡饮酒如饮酒，则少量：葡萄酒100150ml6白酒2550ml啤酒250500ml女性减半,100,.,适量运动,运动三原则有恒：经常地、规律地运动有序：循序渐进有度：根据自身年龄和体质适度运动运动的最佳形式：有氧运动有氧运动类型：快走、慢跑、骑自行车、秧歌舞、广播体操、有氧健身操、登山、登楼梯建议每周至少进行3-5次，每次30分钟以上中等强度的有氧运动，最好坚持每天都运动,101,.,心理平衡,预防和缓解心理压力的方法避免负性情绪，保持乐观和积极向上的态度正视现实生活，正确对待自己和别人，大度为怀有困难主动寻求帮助处理好家庭和同事间的关系寻找适合自己的心理调适方法增强承受心理压力的抵抗力，培养应对心理压力的能力心理咨询是减轻精神压力的科学方法避免和干预心理危机,102,.,关注睡眠,失眠后，次日血压升高，心率增快睡眠差者血压大多数无昼夜节律，靶器官易受损服用催眠药或助眠药助眠小窍门：睡前2-3小时不吃零食睡前喝一杯热牛奶助眠下午不饮茶和咖啡临睡前热水泡脚睡房温度18-22度,103,.,高血压的药物治疗,104,.,药物治疗,用药原则：小剂量开始，逐渐增加剂量或联合用药联合治疗：对二级以上的高血压或高危患者可采用不同机制的降压药联合治疗优选长效制剂个体化治疗,105,.,生活方式改善和降压药物治疗的启动(2013ESC指南),106,.,不同指南目标血压值的差异,107,.,常用的降压药物,钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（ARB)利尿剂-受体阻滞剂单片复方制剂,108,.,长期治疗的重要性,目前还缺乏针对高血压病因进行根本性治疗的方法，大多数高血压患者需长期、甚至终生服用降压药。患者需要有长期治疗的理念，要学会血压的自我管理，在长期治疗中尽可能使血压达到或接近目标血压。,109,.,H型高血压,H型高血压是伴有同（Hcy10mol/L）的高血压，中国75%的高型半胱氨酸升高血压是H型；H型高血压是卒中最重要的危险因素，协同增加血管疾病风险28倍H型高血压需要长期、有效、规范治疗，服用有法定适应症的药物依叶是CFDA唯一批准治疗H型高血压适应症的基础治疗药物,诊所偶测血压临床诊断高血压和分级的标准家庭自测血压诊所血压的重要补充动态血压监测敏感、客观反映实际血压水平血压变异血压昼夜节律与靶器官损害、预后关系密切,评价血压水平的方法,111,.,总结,高血压是常见慢性病，是心脑血管病的第一危险因素早期治疗、坚持治疗目的：控制高血压，预防心脑血管病坚持改变不良生活方式坚持合理用降压药治疗患者健康教育很重要,112,.,高血压治疗进展,受体阻滞剂已不作为一线降压药更加强调联合用药更加强调平稳降压强调生活方式的调整,抗血小板治疗中国专家共识,114,.,抗血小板治疗中国专家共识,撰写者：由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织相关专家撰写撰写依据：根据近年来相关临床实验结果，综合最新指南和我国心脑血管疾病防治的现状正式出版：发表在2013年3月的中华心血管病杂志,115,.,共识的主要内容涵盖七方面,抗血小板药物种类及药理作用,血栓素A2抑制剂,二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂,血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂,冠心病的抗血小板治疗,慢性稳定性心绞痛,急性冠脉综合征,冠状动脉血运重建术后,冠心病特殊人群,缺血性卒中的抗血小板治疗,非心源性卒中,心源性卒中,抗血小板治疗的其他主要问题,出血风险评估和处理,血小板反应多样性,心房颤动,周围动脉疾病（PAD）,其他抗血小板药物,116,.,主要内容,血栓素A2抑制剂二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂其他抗血小板药物,117,.,抗血小板药物种类及药理作用,血栓素A2抑制剂,二磷酸腺苷P2Y12受体拮抗剂,血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂,其他抗血小板药物,阿司匹林：应用最广泛的血栓素抑制剂，起效迅速,噻吩吡啶类药物噻氯匹定：抗血小板作用较强，但起效慢，且有白细胞降低等不良反应氯吡格雷：抗血小板效果强，起效快，部分患者应用标准剂量时无法获得满意疗效普拉格雷：抗血小板效果和速度快于氯吡格雷，但出血风险更高,非噻吩吡啶类药物替格瑞洛：疗效强于氯吡格雷，但出血风险略有升高，还有其他不良反应,阿昔单抗：抗血小板作用最强，但具有受体免疫原性、不可逆性和非特异性不足的特性小分子类新型血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体拮抗剂，包括依替巴肽，替罗非班和拉米非班,蛋白酶激活受体PAR-1拮抗剂Vorapaxar：目前显示预后未改善，且明显增加出血风险西洛他唑,118,.,主要内容,慢性稳定性心绞痛急性冠脉综合征冠状动脉血运重建术后冠心病特殊人群,119,.,冠心病的抗血小板治疗慢性稳定性心绞痛,抗血小板治疗是减少慢性稳定性心绞痛患者