职业肿瘤.ppt

职业性肿瘤（occupationaltumor）,.,前言,工业革命的发展带来了社会的巨大进步和经济的飞速发展，但同时也带来了许多对环境、对人类的负面影响，这些影响也已成为十分重要的社会问题：空气与水的污染，药物、杀虫剂、食物添加剂、放射性物质对人类的威胁。而这些威胁的最严重表现为：癌,.,目前我国如果按癌症发病总数的5%估算，每年新发生的职业性癌症就有8万人。,据世界卫生组织1995年出版资料：职业因素与约5%10%的癌症有关。,20世纪以来，国际上普遍工业化，加速采用新的物理化学工序，这些工序带来了对致癌物的广泛暴露。,在工业化国家,大约9%的男性恶性肿瘤是因为在工作场所暴露于致癌物所致。（女性低）,前言,.,前言,英国大作家狄更斯在世界著名小说雾都孤儿中对儿童烟囱清扫工悲惨生活做过深刻描述：“到了，小孩往上爬！”一丝不挂，瘦得可怜只有这样的孩子才能通过又黑又窄的烟道8岁的伦敦孩子正在发热的烟囱中清扫着煤灰。“快些，当心，”主人警告说。多么凄惨。几年以后，那个清扫烟囱的孩子由于患阴囊癌而死去了。这应是有记载的第一位职业性癌症，也是环境中化学致癌物引起的癌症的牺牲者。,.,前言,1775年，英国的一位叫PercivalPott的外科医生最先发表科学报道说：伦敦烟囱清扫工人的阴囊癌发病率特别高，他认为清扫工经常裸体工作，极少洗澡，浑身上下尤其是腹股沟，积满油烟污垢，这种油垢就是阴囊癌的病因。,.,1915年经日本学者山极胜三郎和市川厚一用煤焦油多次涂抹兔耳，诱发皮肤癌成功；,1933年J.W.库克等人从煤焦油中分离出致癌的多环芳烃化合物被最终确认。,前言,.,迄今为止国际上公认的人类化学致癌物或工业过程有40多种，其中20多种是肯定的，另外近20中是可疑的。,前言,.,职业性肿瘤,在工作环境中长期接触致癌因素，经过较长的潜伏期而患某种特定肿瘤，称职业性肿瘤（occupationalcancer）。能引起职业性肿瘤的致病因素，称职业性致癌因素（occupationalcarcinogen）。职业性致癌因素可包括化学性、物理性、生物性因素，其中最常见的是化学性致癌因素。,.,1.石棉所致肺癌、间皮瘤2.联苯胺所致膀胱癌3.苯所致白血病4.氯甲醚、双氯甲醚所致肺癌5.砷及其化合物所致肺癌、皮肤癌6.氯乙烯所致肝血管肉瘤,我国在调查研究的基础上确定的职业病名单中职业肿瘤有10种：,职业性肿瘤,.,7.焦炉逸散物所致肺癌8.六价铬化合物所致肺癌9.毛沸石所致肺癌、胸膜间皮瘤10.煤焦油、煤焦油沥青、石油沥青所致皮肤癌,职业性肿瘤,.,炉顶工,炉侧工,炉底工,.,1职业性致癌因素的作用特征,1.1潜伏期动物实验和对人类已知致癌物的研究表明，从首次接触致癌因素到肿瘤的发生有一个明显的潜伏期。,.,这是因为肿瘤的发生是从DNA一个碱基对发生突变的非正常细胞引发的，但是否发展或何时发展为肿瘤，受细胞损伤的修复能力、肿瘤发生的内、外源促进因子及免疫系统的有效性等因素的影响，另外肿瘤细胞繁殖到能够检出的体积（约109个）也需要一定的时间，因而不同的致癌因素可有不同的潜伏期。,.,一般潜伏期短者46年（如放射线致白血病），长者40年以上，一般约为12-25年。,.,1职业性致癌因素的作用特征,1.2阈值问题对大多数毒物的毒性作用存在一个阈值或阈剂量，即超过这个剂量时便可引起健康损害。但对于职业性致癌物来说，是否存在阈值尚有争论。,.,主张致癌物无阈值：一次击中学说(onehit)单个细胞的DNA改变就可能启动肿瘤发生，那么这个细胞只要一次小剂量接触致癌物甚至一个致癌物分子就可能导致DNA改变，启动肿瘤发生。因此致癌作用不存在安全接触剂量，人类不应该接触任何致癌物。,.,1职业性致癌因素的作用特征,主张有阈值：小剂量时致癌物到达它的靶器官的可能性很小细胞本身具有修复DNA损伤的能力，机体的免疫系统又有杀伤癌变细胞的能力，如果癌变细胞被这些机制消灭，就出现一个无作用的阈值；大多数致癌物的致癌作用发展过程均有早期变化(增生、硬化等)，因此确定阈值更有可能。,.,1职业性致癌因素的作用特征,1.3剂量-反应关系研究证明，大多数致癌物存在明显的剂量-反应关系，即在暴露致癌物的人群中，接触大剂量的要比接触小剂量的肿瘤发病率和死亡率都高。,.,不同的致癌物其致癌强度有很大差异，可达数万乃至数十万倍以上。黄曲霉毒素1g/d50%以上的动物可诱发出肿瘤三氯乙烯1g/d,.,1职业性致癌因素的作用特征,1.4好发部位及病理类型职业性肿瘤往往有比较固定的好发部位或范围，多在致癌因素最常接触、作用最强烈的部位发生。皮肤、呼吸道是致癌因素进入人体的主要部位和直接作用器官，所以许多的职业性肿瘤多发生在皮肤和呼吸系统，如煤焦油、沥青、氯丁二烯所致皮肤癌，石棉、砷、铬引起的肺癌等。,.,但是也有职业性肿瘤的发生部位与接触部位相隔较远者，如皮肤接触芳香胺，可导致膀胱癌还有少数致癌因素引起的肿瘤范围较广，如电离辐射可引起白血病、肺癌、皮肤癌、骨肉瘤等。,.,1职业性致癌因素的作用特征,职业性肿瘤往往由于致癌物不同各有比较固定的病理类型，如铀多致未分化小细胞癌，铬多致鳞癌。一般认为，接触强致癌物及高浓度接触所致肺癌多为未分化小细胞癌，反之则为腺癌。此特点对职业性肿瘤的鉴别诊断具有意义。,.,2职业性致癌因素的识别和判定,识别和判定职业性致癌因素主要通过以下三方面的研究：,临床观察流行病学调查实验研究,.,2.1临床观察通过临床观察和分析，发现和探索肿瘤的病因线索，是识别和判定职业性致癌因素的重要方法。例如：烟囱清扫工作阴囊癌家具制作鼻窦癌接触煤焦油皮肤癌接触放射性物质肺癌、白血病生产品红染料膀胱癌氯乙烯肝血管肉瘤,.,2职业性致癌因素的识别和判定,2.2流行病学调查要确定职业性致癌物对人类的致癌性，流行病学研究可提供最有力的证据，因为研究对象是人。,.,病例报告和描述性流行病学研究对致癌性只能提供建议性的证据，分析性流行病学研究可对致癌的因果关系得出结论，如果大量的队列研究或病例-对照研究产生阳性结果，可为识别和判定致癌物质提供有力证据。要确定流行病学研究中阳性结果是否表明因果关系，要遵循下列判定标准。,.,2职业性致癌因素的识别和判定,2.2.1因果关系的强度因果关系的强度是指接触组和对照组比较其相对危险的程度。相对危险度（RR）越高，说明死亡或发病概率越大，该种接触所致的因果关系越容易建立。例如，我国云南某锡矿井下矿工肺癌发病率达250.19/10万，为非井下工人的13.58倍，提示肺癌发生与井下作业有关。,.,此外，不要忽略在某一职业人群中通常属罕见的发病率极低的肿瘤出现高发现象。例如生产氯乙烯单体的工人发生肝血管肉瘤，接触石棉工人发生间皮瘤等，提示与职业性致癌因素联系强度异常大，可为识别和判定致癌因素提供强有力证据。在实际调查中，要注意避免样本稀释问题，要以某工种工人，而不要以全工厂工人为基数进行统计分析，以免掩盖实际接触人群中的高发病率。,.,2职业性致癌因素的识别和判定,2.2.2因果关系的一致性这是指对某致癌因素引起的因果关系调查研究的广度，即在不同的接触情况下，如不同厂矿接触同一物质或因素的人群，对其所致肿瘤发生所得的结论是否一致。这些结论的一致性越强，对识别和判定该致癌物质的因果关系提供的证据越有力。,.,如：一项关于砷接触致癌问题的调查在19481975年期间先后调查了13个厂和居民区，包括8个铜冶炼和三氧化二砷生产工厂，3个含砷农药厂，一个应用含砷农药现场和一批冶炼厂周围居民，调查中发现共同的因子是砷，并发现肺癌死亡率都明显上升，从而说明砷最有可能是引起肺癌的致癌物。,.,2职业性致癌因素的识别和判定,2.2.3接触水平反应关系如果接触可疑致癌因素的剂量或水平越高，癌症的发病率也越高，提示存在接触水平-反应关系。例如上海市关于氯甲醚作业工人的肺癌调查，发现肺癌发病随接触年限增加而增加，支持了氯甲醚致肺癌的推断。,.,2.2.4生物学合理性即：该研究是建立在有根据的对于该种物质危害作用产生机制是已知的判断基础上，而非生物学谬误所致。,.,例如：某铜冶炼厂工人近十年肺癌发病率明显高于当地居民调查得知，除车间空气中砷浓度较高外，近十年来进厂工人文化水平也明显提高。在统计分析时，肺癌发病均与空气砷浓度及文化水平呈正相关。显然，结论的合理性应是砷致肺癌增加，而与文化水平增加无关。,.,2职业性致癌因素的识别和判定,2.2.5时间依存性即：在时间上，作为原因的“接触”必须在作为结果的“效应”之前。,.,例如：某镍矿新开采时，从某地下铁矿调来一批老工人，仅在三年内其肺癌发病率显著增高。那么，这些工人的肺癌高发是镍矿开采所致还是铁矿开采是的因素所致？显然，根据时间依存性，这些工人肺癌高发与原铁矿开采时的因素有关。,.,2职业性致癌因素的识别和判定,流行病学研究的局限性：失访率高；接触剂量难以确定；没有单一暴露所研究因素的人群而使选择研究组和对照组困难；,.,潜伏期长需延长随访；缺乏敏感的流行病学研究方法等。上述局限性因素往往使因果关系判定的准确性产生疑问，甚至产生错误的结论所以，需要临床观察和试验研究的结果佐证。,.,2职业性致癌因素的识别和判定,2.3实验研究用可疑致癌物作动物诱癌试验或体外试验，观察能否诱发与人类相似的肿瘤或判定是否具有致突变或诱导染色体损伤的能力，从而在实验肿瘤学上推断其致癌性，是寻找职业性致癌因素的重要途径之一。目前实验研究主要以动物实验和体外试验为主。,.,2.3.1动物实验目前已有标准化的动物诱癌试验研究程序，通过可靠的实验结果，可判断是否对被测动物具有致癌性，从而进一步研究分析动物实验结果与人类致癌是否有相关一致性。,.,2职业性致癌因素的识别和判定,动物实验的局限性：实验动物数量较少，与大样本人群的调查比较相对不敏感；实验剂量往往高于人类职业和环境暴露剂量；给药途径有可能不同于人的实际接触途径；,.,动物与人类具有种属差异，对致癌物的反应可能不同。如：DDT可诱发试验小动物的肿瘤，但迄今未见职业人群有与之相关的肿瘤的报告；反之，砷、苯已经流行病学证实对人致癌，但动物试验诱发肿瘤未见成功同一致癌物作用的靶器官及发癌部位在动物和人之间也可能不同。如：联苯胺可使大鼠、仓鼠及小鼠发生肝肿瘤，但使人和狗发生膀胱癌。,用动物实验资料推测对人的致癌性要谨慎。,.,2职业性致癌因素的识别和判定,2.3.2体外试验选用短期体外试验可检测某些化学物质是否具有致突变性和诱导染色体损伤的能力，从而推断其致癌性。其优点是省时、经济,.,Ames试验：可检测化学物诱导DNA基因突变DNA修复试验：可用来证明DNA暴露于一种化合物时发生的损伤染色体结构畸变分析：可检测化学物对细胞染色体的损伤作用姊妹染色单体互换（SCE）试验：可判定化学物对遗传物质的影响哺乳细胞恶性转化试验：用于判定加入培养液中的化学物是否具有使培养的细胞向恶性转化的能力,常用的试验有：,.,2.3.2体外试验,用短期体外试验结果预测化学物质对人的致癌性的价值目前尚不明了，和人及动物实验之间的相关性也不完善。短期试验中大量可致DNA突变的物质在动物实验中并不显示致癌性。因此如果短期试验阳性，就应在动物实验和接触人群中进一步详细研究。若短期试验和动物实验均获得阳性结果，就可提供该物质为可疑致癌物的证据。,体外试验的局限性：,.,2职业性致癌因素的识别和判定,根据流行病学研究和动物实验结果，职业性致癌物可分为三类：（1）确认的致癌物及生产过程：指在流行病学调查中已有明确的证据表明对人有致癌性的致癌物或生产过程。,.,（2）可疑致癌物有两种情况：一种是动物实验证据充分，但人群流行病学资料有限。另一种是动物致癌试验阳性，特别是与人类血缘关系相近的灵长类动物中致癌试验阳性，对人致癌可能性很大，但缺少对人类致癌的证据。,.,（3）潜在致癌物指在动物实验中已获得阳性结果，但在人群中尚无资料表明对人有致癌性。,.,总结分类表,.,3常见的职业性肿瘤,3.1职业性呼吸道肿瘤在职业性肿瘤中，呼吸道肿瘤占极高的比例。常见于接触砷、石棉、煤焦油类物质、氯甲醚类、铬、镍、芥子气、异丙油、放射性物质等职业。,.,人群调查证明，接触无机砷化合物可引起呼吸道肿瘤，特别是肺癌。含砷有色金属冶炼，特别是铜冶炼工人接触氧化砷，肺癌发病率比常人显著增高。此外，生产和使用含砷农药、木材防腐剂、杀虫剂、无线电工业、玻璃工业、毛皮工业、颜料制作中都可接触砷。,3.1.1砷,3.1职业性呼吸道肿瘤,.,湖南某雄黄矿调查资料表明：肺癌发病率高达234.2/10万，比该省省会居民高出25.1倍，比所在县居民高101.8倍。,3.1职业性呼吸道肿瘤,3.1.1砷,.,3.1.2石棉石棉是世界公认的致肺癌物质。调查资料证实肺癌占石棉工人总死亡的20%。石棉是纤维状的硅酸盐矿物，已知有3000种以上的制品与石棉有关。,3.1职业性呼吸道肿瘤,.,除开采石棉矿外，其他如石棉绝缘材料制造、建筑业、汽车刹车片制造、长纤维石棉纺织业等都可以接触石棉。工人在作业中吸入的石棉纤维沉积在肺内，形成石棉肺并引起肺癌。石棉也可穿透肺组织到达胸膜腔，引起胸膜间皮瘤。,3.1职业性呼吸道肿瘤,3.1.2石棉,.,.,3.1.3铬人群流行病学调查证明，铬特别是六价铬可致呼吸道肿瘤。从事铬酸盐生产的工人发生肺癌死亡的危险性比一般人高出3-30倍，其肺癌死亡约占全部死亡的20%-45%（一般人为1%-2%）。,3.1职业性呼吸道肿瘤,.,3.1.4氯甲醚类大量研究证明氯甲醚可致肺癌。氯甲醚作业工人的肺癌发病率和肺癌死亡率均显著高于非接触人群且呈剂量-反应关系。所引起的肺癌多为未分化小细胞癌，恶性程度高。,3.1职业性呼吸道肿瘤,.,3.1.5其它接触放射性物质、芥子气、异丙油、镍精炼、多环芳烃等，均可使呼吸道肿瘤增多。,3.1职业性呼吸道肿瘤,.,3常见的职业性肿瘤,3.2职业性皮肤癌是最早发现的职业肿瘤，约占人类皮肤癌的10%。职业性皮肤癌与致癌物的关系，往往是最直接、最明显的，经常发生在暴露部位和接触局部。能引起皮肤癌的主要化学物有：煤焦油、沥青、蒽、木馏油、页岩油、杂酚油、石蜡、氯丁二烯、砷化物等。其中以煤焦油类物质所致接触工人的皮肤癌最多见。,.,页岩油、煤焦油、沥青、木馏油等在引起职业性皮肤癌前可出现前驱性皮损，表现为接触部位产生煤焦油黑变病、痤疮和乳头状瘤（煤焦油软疣），最常见于面、颈、前臂和阴囊，还可有皮肤炎症、红癍疹、指甲变形、白斑症、角化过度和局限性侵蚀性溃疡等。上述物质引起的皮肤癌以扁平细胞角化癌为常见。,3.2职业性皮肤癌,.,接触无机砷化物可诱发皮肤癌早期见四肢及面部皮肤出现过度角化、色素增多、溃疡形成等，可能属于癌前病变，可发展成扁平细胞角化癌或腺癌。,3.2职业性皮肤癌,.,长期接触X射线而无适当防护的工作人员患皮肤癌增多，多见于手指。早期见皮肤呈局灶性增厚，有较深的皱纹与擦损、局部萎缩、皮肤色素增多/减退、毛细血管扩张、指甲变脆、甲面凹陷等，称为X线皮炎。在皮炎的基础上，有时可出现癌变。,3.2职业性皮肤癌,.,3常见的职业性肿瘤,3.3职业性膀胱癌此类肿瘤在职业性肿瘤中也占相当的地位，在膀胱癌死亡病例中有20%可找出可疑致癌物的接触史。,.,主要的致膀胱癌物质为芳香胺类常见于：生产萘胺、联苯胺、和4-氨基联苯的化工行业；以萘胺、联苯胺为原料的染料、橡胶添加剂、颜料等制造业；使用芳香胺衍生物作为添加剂的电缆、电线行业等。,3.3职业性膀胱癌,.,接触-萘胺者膀胱癌发生率比正常人高61倍；接触联苯胺者高19倍；-萘胺者高16倍。,3.3职业性膀胱癌,.,3常见的职业性肿瘤,接触氯乙烯可致肝血管肉瘤，多见于接触氯乙烯的清釜工，潜伏期10-35年。接触高浓度苯可致白血病，多出现于接触苯后数年至20年，短者4-6个月，长者可达40年，通常继发于全血细胞减少或再障之后。,3.4其他职业肿瘤,.,4职业性肿瘤的预防原则,4.1加强对职业性致癌因素的控制和管理对目前已知的职业性致癌因素采取有效的控制和管理措施是降低职业性肿瘤发病的重要手段