脑梗塞的护理查房.ppt

,脑梗塞的护理,急诊内科,病例分析,护理诊断及措施,相关知识介绍,目录,病例分析,患者马金兰，女，81岁，因家人代诉：约8小时前，无明显诱因下，逐渐昏迷不醒，呼之不应，伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有少许咖啡色物质，小便失禁，当地卫生院未与特殊治疗，急转我院，急查头颅CT未见出血灶既往史：高血压、冠心病、慢性支气管炎病史,抢救记录,患者现浅昏迷，立即予氧气心电监护应用，建立静脉通道，遵医嘱给予20%甘露醇150ml静滴，复方氨气比林2ml+地塞米松5/肌注，患者小便失禁于无菌操作下行保留导尿。,一般查体：体温：38.7，脉搏：87次/分，呼吸：24次/分，血压：183/84Hg；被动体位，车入抢救室；发育营养正常，皮肤、粘膜无出血点与黄染；全身浅表淋巴结未触及肿大；巩膜无黄染，口唇无紫绀；颈软，气管居中，甲状腺无肿大；双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及痰鸣音；心率：87次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛；脊柱四肢无畸形，肛门及外生殖器未见异常。神经系统检查：浅昏迷，查体欠合作；两额纹对称，鼻唇沟对称，两侧瞳孔等大等圆，直径约1.5，光反射正常，两眼球活动不配合，颈软，无抵抗；四肢检查不配合，刺痛未见右侧肢体活动，双侧巴氏征未引出。,辅助检查,门诊头颅CT未见出血灶胸部CT示慢支肺气肿改变，少许感染灶心电图示窦性心律ST段改变磁共振视左侧额顶叶、基底节区及岛叶急性期脑梗死灶，脑萎缩,治疗方案,持续氧气、心电监护治疗上积极予以减轻脑水肿，改善循环，营养脑细胞，清除氧自由基，抗感染补液及对症支持治疗患者发病急，病情重，且现诊断及病因未明显，仍需完善多项检查,阳性体征,神志：,体温：,阳性体征,白蛋白：,肌钙蛋白：,BNP：,0-450,0-0.034,35-50,阳性体征,护理诊断,P1：低效性呼吸型态：与呼吸中枢受损，不完全气道梗阻I：（1）根据医嘱吸氧（2）床头抬高1530，每2小时翻身拍背（3）观察呼吸频率、节律、深浅度，两肺呼吸音（4）保持呼吸道通畅，及时吸除痰液，清理呼吸道前后加大吸氧。（5）按医嘱正确使用抗生素O：无紫绀、呼吸困难，血氧饱和度大于95%，呼衰症状得到缓解,护理诊断,P2高热：与体温调节中枢受损有关Ia药物治疗：予氨基比林2ml+地塞米松5mg/肌注b物理降温:温水擦浴O7.13号体温降至正常,护理诊断,P3：感染I：保持病房空气新鲜，温湿度适宜，每日进行两次口腔护理及会阴护理，保持气道通畅，及时吸痰，严格执行无菌操作O：体温正常，两肺呼吸音清，尿路无感染,护理诊断,P4：吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关I：给予鼻饲流质饮食O：无呛咳，保证正常的营养摄入,护理诊断,P5：语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关I：a多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理b用肢体语言与患者沟通，尽量满足患者需要O：能使患者有效的表达基本需要,护理诊断,P6：躯体活动障碍：与偏瘫有关I：a安置舒适的体位，患肢保持功能位按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体，进行伸屈活动b向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼O：患肢肌力增加,能在半独立情况下翻身。,护理诊断,P7：营养失调：低于机体需要量，水电解质紊乱I：给予留置胃管，鼻饲流质饮食保证每日的输液量O：患者体重无明显降低,护理诊断,P8：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关I：保持床单元清洁干燥，加强翻身拍背，与减压用具应用，与高蛋白、高维生素饮食静脉输注刺激性药品时，做好静脉保护O：皮肤完整无破损,护理诊断,P9：有窒息的危险I：营造良好的治疗环境，室内温度保持在1822定时通风，抬高床头30，有利于改善患者呼吸按需吸痰、按时翻身拍背，遵医嘱使用解痉平喘祛痰药物O：呼吸平稳、呼吸道通畅，无明显痰鸣音,护理诊断,P10：便秘I：a多食蔬菜水果，增加水分摄入b遵医嘱给予缓泻剂、开塞露O：患者大便能自解,护理诊断,P11：有受伤的危险：与意识障碍有关I：保持病房安静，减少不良刺激双侧床栏应用，给予保护性约束O：患者无意外损伤,想一想,1.什么是脑梗塞？2.脑梗塞发病的病因有哪些？3.脑梗塞的临床表现是什么？4.脑梗塞的护理要点是什么？,颈内动脉系统：供应眼部和大脑半球前3/5部分椎-基底动脉系统：供应大脑半球后2/5（枕叶及颞叶内侧）、丘脑、内囊后肢后1/3、全部脑干和小脑的血液,脑底动脉环(Willis环)的构成及意义,双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉组成。使两半球及两个供血动脉系统间的血供相互代偿。但脑深部穿动脉的吻合支较少，脑血流的调节和代偿作用较差,什么是脑梗塞,是指脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或者软化称为脑梗塞。包括脑血栓的形成、脑栓塞、腔隙性梗死。,病理改变,h内组织改变不明显，可逆。1h后脑组织肿胀、变软、灰白质界限不清。天后脑组织软化、坏死并开始液化周后坏死组织被吞噬、清除，机化修复。,脑梗的分类,颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄或在此基础上形成血栓，,发病机制,在颅内血管壁病变的基础上，如存在血流缓慢、血液粘滞度升高、血管痉挛等因素，容易引起血栓的形成，造成管腔的狭窄，最终引起管腔的完全闭塞好发血管：颈内A、大脑中A、颈总A、基底A下段,脑栓塞病因,脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类(一)非栓塞性脑梗塞的病因有：1脑动脉粥样硬化（最常见）2脑动脉炎3高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓4血液病红细胞增多症等易发生血栓。5机械压迫肿瘤6.颈动脉粥样硬化,栓塞性,1心源性为脑栓塞最常见的病因2非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。3.来源不明性,临床症状,以中老年多见（50-60岁）伴有高血压、冠心病或糖尿病常在安静或休息状态下发病部分病人病前有前驱症状如肢体无力及麻木、眩晕等发病后13天达高峰，出现相应脑动脉供血区神经系统局灶性症状无明显头痛、呕吐及意识障碍，脑膜刺激征（）大部分病人意识清楚或仅有轻度意识障碍，但脑干梗塞和大面积梗塞除外。,神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎基底动脉系统的梗死。常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等如大脑中动脉闭塞引起三偏征交叉(一侧颅神经麻痹伴对侧运动或感觉缺失)或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。特殊类型的神经功能缺失，如，纯感觉卒中、构音障碍伴手笨拙，提示小血管病变所致的皮层下或腔隙性梗死。,分型,可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过24小时，13周内完全恢复，不留后遗症。完全型：起病6h达到高峰，为完全性偏瘫，病情严重，有意识障碍。进展型：局灶性脑缺血症状逐渐加重。缓慢进展型：发病后神经功能缺失症状在2周后仍逐渐进展。,x图片,治疗原则,治疗原则,护理诊断,高热：与体温调节中枢受损有关窒息：与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关低效性呼吸型态：与呼吸中枢受损，不完全气道梗阻吞咽障碍：与意识障碍或延髓麻痹有关语言沟通障碍：与语言中枢功能受损有关躯体活动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关营养失调：低于机体需要量水电解质紊乱：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关调节颅内压能力下降：与大面积脑梗塞有关排尿方式的改变：与脑功能受损有关,护理诊断,有感染的危险：与长期卧床，营养不良，引流管的放置有关有废用综合症的危险：与偏瘫，脑功能受损、肢体不能自主活动有关有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关有受伤的危险：与意识不清，抽搐，肌力下降，皮肤感觉消失或下降有关知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关,降温的措施,擦浴：用3236的温水或用温度4143、浓度20%30%的酒精擦浴，擦于时头部置冰袋，足底置热水袋冷敷：用冰袋置于颈部、腋下、腹股沟等体表大动脉走行亚低温治疗仪：包括冰帽和冰毯，有条件的亚低温治疗仪持续头部降温，水温设在410，可降低头部耗氧量，减轻脑水肿。对顽固性高温，可用冰毯降温，温度设在1520，待体温降到3637时停用冰毯，有效率达100%。灌肠：用阿斯匹林1g加入100ml冰水中保留灌肠，此法一般用于高热40以上，无低血压且清醒的患者。静脉降温法：将患者静点液体放置于冰箱，待降至010时取出用棉套保温再输入患者体内降温效果显著。冬眠药物：氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、杜冷丁100mg配制成冬眠1号，在物理降温前30分钟肌肉注射。激素：大剂量激素能改善能改善毛细血管的通透性防止脑水肿，对顽固性高热的患者静推地塞米松1020mg,低效性呼吸型态,（1）根据医嘱吸氧或机械通气（2）每2小时翻身，胸部物理治疗（3）观察呼吸频率、节律、深浅度，两肺呼吸音。（4）保持呼吸道通畅，及时吸除痰液，清理呼吸道前后加大吸氧。（5）按医嘱正确使用抗生素。,预期目标：无紫绀、呼吸困难，血氧饱和度大于95%,吞咽障碍,1.选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；2.选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物；3.不能进食时给予营养支持或鼻饲。,预期目标：无呛咳，保证正常的营养摄入量,语言沟通障碍,预期目标:能用简短的文字或其它方式有效的表达基本需要，保持沟通能力。护理措施（1）要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。（2）尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈,鼓腮,舔舌,躯体活动障碍,护理措施1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）告知患者前半年锻炼的正要性。,功能锻炼,上下楼梯训练,床向轮椅的转移,手部运动,磨砂板,顶木钉,营养失调,预期目标：病人保持良好的营养状态护理措施（1）给予糊状流食或半流食，小口进食。（2）保证每日的输液量。（3）鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。,有皮肤完整性受损的危险,预期目标：皮肤完整无破损护理措施（1）保持床单位干燥整洁。（2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。（3）进高蛋白高维生素富热量食物。（4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。（5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。,调节颅内压能力下降,预期目标：无颅内压增高的症状或体征护理措施：（1）头部抬高1530。减少不必要的搬动。（2）根据医嘱合理使用脱水剂，注意水电解质和酸碱平衡，注意心肾功能，准确记录出入量（3）密切观察生命体征，神志，瞳孔的变化，发现异常及时通知医生处理（4）呕吐时观察是否喷射性，呕吐物的颜色，气味性状及量，保持呼吸道通畅，头偏向一侧。（5）头痛时给予对症处理。保持室内安静，减少不良刺激。,排尿方式的改变,预期目标：无尿路并发症的发生，尿色清，引流畅，体温，血白细胞，尿常规在正常范围内。护理措施：（1）在无菌操作下导尿,保持引流通畅,防止尿管扭曲受压。（2）保持会阴部清洁，每日使用碘伏消毒尿道口2次（3）定期更换导尿管每周1次。（4）勿将引流袋提高到膀胱水平以上，防止逆行感染。（5）保持集尿系统的密闭性,引流袋每日更换一次。（6）导尿管夹管每隔24小时开放1次。（7）在疾病允许范围内尽早拔除导尿管。,窒息的危险,预期目标；呼吸平稳，呼吸道通畅无明显的痰鸣音护理措施：1.营造良好的治疗环境，温度保持在1822度，湿度在50%60%，保持病室空气新鲜，定时通风；2.给予患者抬高床头30，有利于改善呼吸；3.评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰；4.按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作；5.必要时使用振动排痰机；6.遵医嘱合理使用解痉平喘药物。,有废用综合症的危险：,预期目标：住院期间无废用综合症的发生护理措施：（1）保持患肢处于功能位，必要时给予支撑（2）避免异物、棉被对肢体造成压力。（3）肢体被动或主动锻练每日3次以上。,便秘,预期目标：保持大便每日一次或隔日一次护理措施：（1）如无禁忌者可给含纤维素的饮食，多吃水果及增加水分的摄入。（2）腹部按摩每日2次，床上被动活动每2小时1次，锻练腹肌及盆底肌肉。（3）卧床病人给予良好的排便体位（4）大便嵌顿者，必要时用手捣碎后取出（5）按医嘱给予缓泻剂、开塞露，必要时灌肠。,潜在并发症,预期目标：患者无出血倾向护理措施1）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生,有感染的危险,预期目标：体温正常，两肺呼吸音清，尿常规正常护理措施：（1）保持病房空气新鲜，保暖。（2）进食营养丰富饮食。（3）口腔护理每日2次。（4）保持引流管通畅。（5）保持气道通畅，及时吸痰，协助胸部物理疗法。（6）严格无菌操作。,有受伤的危险,预期目标：环境安全，并有保护措施，无意外损伤护理措施（1）保持病房安静，减少不良刺激。（2）拉起床档，并将病床保持在最低位置（3）烦躁病人给予保护性措施使用约束带。,健康教育,1、心理护理：多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；向病人