（财政学专业论文）中国卫生转移支付制度研究.pdf

原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独 立进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不 包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研 究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完 全意识到本声明的法律责任由本人承担。 论文作者签名：复翕垒 日期：建型：! ! ：! 竺 关于学位论文使用授权的声明 本人完全了解山东大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学 校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论 文被查阅和借阅；本人授权山东大学可以将本学位论文的全部或部分 内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复制手段 保存论文和汇编本学位论文。 ( 保密论文在解密后应遵守此规定) 论文作者签名：熏药垒导师签名：趁鱼 日 期：生! 兰：! ! ：生争 摘要 建立转移支付制度是公共财政支出改革的一项内容，其同的是为了缩小地区 差距，实现社会公平。建幽以来，我囤曾实行了多种形式的转移支付制度，其中 与卫生发展相关的就是专项补助形式的转移支付，这是中央政府对地方政府的各 类专项拨款或补助。这利，转移支付形式比较单一并且不规范，转移支付力度小， 对卫生投入严重不足，虽然在一定时期对改善贫困地区居民的继康? 状况起到积极 作用，但从长远看尚需完善。 目前，我国卫生总费用、公共卫生支出、人均卫生支出等都与世界平均水平 存在一定的差距，而且卫生资源配置极不合理，致使我国居民的卫生保健水平存 在很大差异，贫困地区的居民甚至得不到最基本的医疗卫生服务。在2 0 0 0 年世 界卫生组织对1 9 1 个成员固卫生体系绩效的评1 1 介中，中国的社会内部卫生费用分 配的公平程度位列第1 8 8 位。也就是说，在卫生费用分配的公平上，中国排在倒 数第4 位。卫生领域的这种不公平现象亟待解决，而一条有效的途径就是建立完 善、规范的卫生转移支付制度。 本文主要从理论上对卫生转移支付制度提出自己的观点和想法，针对目前卫 生转移支付状况和卫生领域存在的主要问题，借鉴国内、外财政转移支付制度的 经验，试图建立卫生转移支付制度的理论框架并提出政策建议。全文共分三部分： 第一部分提出建立卫生转移支f _ j 制度的理论基础，从公共财政支出内容和意义以 及卫生财政职能和实现手段引申出卫生转移支付的a - 与内涵，指出卫生转移支 付的特点，明确卫生转移支付应实现的三个目标：第二部分对我国卫生转移支付 制度的现状以及面临的主要卫生问题进行分析：第三部分提出卫生转移支付制度 基本框架的构想确立卫生转移支付的主体和对象，指出目前我国的卫生转移支 付制度应i 亥采用的形式和模式，卫生转移支付的分配办法以及建立卫生转移支付 制度的两己套措施等。 关键词：卫生转移支付政府投入卫生资源配置公平 裳锄獒 复弦；、m 孑 a bs t r a c t t ob u i l du pt r a n s f e rp a y m e n ts y s t e mi so n ep a r to ft h ep u b l i cf i n a n c ep a y o u t r e f o r m t h ea i m i st or e d u c et h ed i f f e r e n c eb e t w e e nt h er e g i o n sa n dt or e a l i z et h e w h o l es o c i e t ye q u i t y 。m u l t i s t y l e so ft r a n s f e rp a y m e n ts y s t e mh a v eb e e np u ti n t o p r a c t i c ei no u rc o u n t r yf r o mt h ee s t a b l i s k m e n to f o u rc o u n t r ) , a m o n gw h i c hi st h e d i r e c t i o n a is u b s i a yr e l e v a n tt ot h eh e a l t hd e v e l o p m e n ta n dt h i si so n eo ft h es e r i e so f d i r e c t i o n a lf u n d so rs u b s i d i e sa l l o c a t e dt ol o c a lg o v e m m e n t b e c a u s eo fi t ss i n g l e n e s s ， n o n s t a n d a r do nf o r i l la n dl i m i t e da m o u n t t h ed e v o t i o nt oh e a l t hs y s t e mg a i n e df r o m t h eg o v e r n m e n ti s l a c k t h o u g ht h ed i r e c t i o n a lt r a n s f e rp a y m e n ts y s t e mp l a y s a n i m p o r t a n tr o l ei ni m p r o v i n gt h eh e a l t hc o n d i t i o n so f t h er e s i d e n t si np o v e r t ya r e af o r s o m et i m e i ts h o u l db ei m p r o v e di na l o n gt e r m a tp r e s e n t ，s o m eg a p sa r er e m a r k a b l ei nt o t a lh e a l t he x p e n d i t u r e 、p u b l i ch e a l t h p a y o u ta n dp e rh e a l t hp a y o u ti no u rc o u n t r y c o m p a r e dw i t ht h ea v e r a g el e v e lo ft h e w h o l ew o r l d w h a ti s m o r e ，t h ea l l o c a t i o n o fh e a l t hr e s o u r c e si s e x t r e m e l y u n r e a s o n a b l ei no u rc o u n t r y ，w h i c hr e s u l t si nt h eh u g ed i f f e r e n c eo ft h eh e a l t hc a r e l e v e la m o n gr e s i d e n t s r e s i d e n t si nt h ep o v e r t ya r e ae v e nc a n n o tr e c e i v et h eb a s i c m e d i c a ls e r v i c e s i nt h eh e a l t hs y s t e mp e r f o r m a n c ee v a l u a t i o no n19 1m e m b e r so f w h oi n2 0 0 0 ，t h ee q u i t yd e g r e eo fa l l o c a t i o no fh e a l t he x p e n d i t u r e si no u r s o c i e t yi s a r r a n g e d1 8 8 i no t h e rw o r d ，c h i n ai sa r r a n g e dt h e1 a s t4 a ne f f e c t i v ew a yt or e s o l v e t h ei n e q u i t ys i t u a t i o ni st ob u i l dab e t t e ra n dn o r m a lh e a l t ht r a n s f e r p a y m e n ts y s t e m s o m ev i e w p o i n t so ft h eh e a l t h t r a n s f e r p a y m e n ts y s t e m w i l lb ed i s c u s s e d t h e o r e t i c a l l ya n ds o m es u g g e s t i o n sw i l lb ep u tf o r w a r da b o u th e a l t hf i s c a l p o l i c y a c c o r d i n gt ot h ep r e s e n ts i t u a t i o no fh e a l t ht r a n s f e rp a y m e n ta n dt h em a i np r o b l e m s i nh e a l t h s y s t e m ，t h ea i mi s t ob u i l dt h et h e o r e t i c a lf r a m e w o r ko fh e a l t ht r a n s f e r p a y m e n ts y s t e ma d o p t i n gd o m e s t i ca n di n t e r n a t i o n a la d v a n c e d e x p e r i e n c e s t h i s a r t i c l ei sd i v i d e di n t ot h r e ep a n s i nt h ef i r s t p a r t ，t h ea u t h o rw i l lb r i n gf o r w a r dl h e 山东人学硕士学位论文 c o n c e p t a n dm e a n i n go fh e a l t ht r a n s f e r p a y m e n t ，p o i n t o u ti t sc h a r a c t e r i s t i ca n d c o n f i r mi t st h r e eo b j e c t i v e s i nt h es e c o n dp a r t e m p i r i c a la n a l y s i sw i l lb ep e r f o r m e d a c c o r d i n gt ot h ep r e s e n tc o n d i t i o n sa n dt h em a i np r o b l e m so fh e a l t ht r a n s f e rp a y m e n t i no u rc o u n t r y i nt h el a s tp a r t ，ab a s i ct h e o r e t i c a lf r a m ea b o u th e a l t ht r a n s f e r p a y m e n t s y s t e mw i l lb eb r o u g h tf o r w a r d ，w h i c hi n c l u d e st h es u b j e c ta n do b j e c t t h ec h o i c eo f t h ef o r ma n dm o d e l ，t h ea l l o c a t i o nm e t h o da n dt h es u p p l e m e n t a r ym e a s u r e so f h e a l t h t r a n s f e rp a y m e n t s y s t e m k e yw o r d s ：h e a l t ht r a n s f e rp a y m e n t ：t h ed e v o t i o no f g o v e r n m e n t ；t h ea l l o c a t i o no f h e a l t hr e s o u r c e s ；e q u i t y 山东大学硕士学位论文 中国卫生转移支付制度研究 刖蟊 新中国的医疗卫生保健事业取得了辉煌成就：预期寿命从建国初期的3 6 岁 提高到2 0 世纪8 0 年代的6 8 岁和2 0 0 0 年的7 1 岁，婴儿死亡率从解放前的2 0 0 下降到2 0 世纪8 0 年代的3 4 7 和2 0 0 0 年的3 2 2 。以至于世界银行对 此如此评价：“直到最近，( 中国) 一直是低收入国家的一个重要例外，这是 低收入发展中国家举世无双的成就”( 世界银行1 9 9 3 ) 。然而，2 0 0 0 年世界卫生 组织对1 9 1 个成员国卫生体系绩效的评价却在卫生界激起了轩然大波：中国卫生 业绩综合评价位列第1 4 4 位，总体健康水平位列第8 1 位，人均卫生费用占有量 位列第1 3 9 位，社会内部卫生费用分配的公平程度位列第1 8 8 位。也就是说，在 卫生费用分配的公平上，中国排在倒数第4 位。这种评价结果虽然在一定程度上 有失偏颇，但也足以让我们关注卫生领域的公平 生问题，审视我国政府对医疗卫 生事业发展的重视程度，分析我国居民的总体健康状况以及与其他国家的差距， 最重要的是关注弱势群体的卫生服务利用等问题。但我国卫生领域目前的状况又 是怎样? 是政府投入严重不足，卫生资源在各地区配罱不公平，城乡之间居民获 取卫生服务的不公平以及医疗机构与预防保健机构之间卫生资源配置不公平等。 如何解决卫生领域的不公平问题尤其是弱势群体的卫生服务利用问题? 一些卫 生经济学专家曾提到要加强政府对卫生领域的财政转移支付力度，但卫生财政支 付制度尚缺乏系统的研究。在抗击s a r s 危机的过程中，公共财政、公共卫生和 公共安全等问题的重要性被提升到首要地位，然而在中央政府实施转移支付的过 程中依然暴露出诸多的问题，严峻的现状迫使我们必须立即把建立规范的卫生转 移支付制度提上重要的议事日程。 本文拟就目前我国卫生事业状况进行实证分析，提出解决卫生领域不公平的 一个重要手段即卫生转移支付的概念，并借鉴国内、外财政转移支付制度的经验， 试图构建我国卫生转移支付制度的理论框架，并提出建立我国卫生转移支付制度 的政策建议。 些查查兰堡兰垡鎏塞 ，! ! ! 竺 第一部分：建立卫生转移支付制度的理论基础 建立转移支付制度是公共财政支出改革的项重要内容，是公共财政实现其 职能的重要手段。因此，建立卫生财政转移支付制度必须在公共财政的框架之下 进行。所谓的公共财政，是指国家或政府为市场提供公共服务的分配活动或经济 活动，它是与市场经济相适应的一种财政类型和模式，它以市场的基础性作用为 基点，以市场失灵为前提，其本身具有特定的内涵，区别于其他财政类型。公共 财政的分配主体是作为政权组织和社会经济管理者的政府；分配目的是为了满足 公共需要，保证各类通过市场机制的资源配置难以有效解决的社会公共需要的财 力；主要分配对象是m 和v ：分配依据是凭借政治权力经由非市场性的渠道进 行，具有强制性和补偿性；分配的经济性质是作为政府的计划资源配置行为，具 有公共性和非营利性两个最基本的特征：收入与支出的对称性是公共财政的运行 过程的个重要特征。 一、公共财政支出的主要内容及意义 ( ) 公共财政支出的主要内容 公共支出是以国家为主体，以财政的事权为依据进行的一种财政资金分配活 动，集中反映了国家的职能活动范围及其所造成的耗费。就其实质而言，公共支 出就是满足社会公共需要的社会资源配置活动，是国家将通过财政收入集中起来 的财政资金进行有计划的分配，以满足社会公共需要和社会再生产的资金需要， 从而为实现国家的各种职能服务。公共支出是财政分配活动的重要环节，规定了 政府活动的范围和方向，鲜明地表现出不同社会形态下国家财政的特殊性质。 公共支出根据不同的标准有不同的分类方法。按照支出是否有直接补偿可以 分为消耗性支出和转移性支出。前者是政府各部门的消费和投资陛支出，包括购 买进行日常活动需要的商品和劳务的支出。这类支出反映了公共部门占用社会资 源的要求，由公共部门运用了这部分社会资源。而转移性支出是指政府按照一定 的方式把一部分财政资金无偿地转移给受益人。这是一种片面地无偿支付，政府 不能从中获得相等的代价，相当于在私人部门之间进行资源的再分配，政府不能 从中获得相等的代价。 山东火学硕士学位论文 ( 二) 公共财政支出的重要意义 公共支出作为财政宏观凋控政策的主要手段，具有重要的意义。 首先，公菇支出是实现政府职能的主要手段。 现代社会的政府职能包括政治职能、经济职能、社会职能和文化职能等多方 面，而为了不破坏市场运行的一般规则，政府要实现其职能，就必需要有一定的 资金，并按照等价、有偿的原则，通过市场来购买商品和劳务，才能将其转化为 公共产品，供给社会。可见，支出是实现政府职能的必要环节，主要通过财政渠 道来实现。因此，一国政府职能的范围大小和功能强弱，在很大程度上取决于其 财政支出的规模，没有财政的支出，任何政权都无法存在。 其次，公共支出是实现国民经济发展的重要资金来源。 公共支出的财政性投资是一种数额大、期限长的集中性投资，它不仅代表了 国家的宏观政策，而且由于投资项目具有基础性、长远性和集中性特点，会对市 场经济产生重要影响，能够弥补市场的不足，对经济结构的调整起到重要的推动 作用。 再次，公共支出是实现社会公平的重要途径。 社会公平至少包括地区间的财政支出公平和个人收入公平两层含义。地区间 的财力差距过大，就会造成地区问分配不公，不发达地区甚至连实现政府基本职 能的资金都无法保证，这就需要通过政府间的财政转移支付来实现。而个人收入 的公平，不仅要通过所得税等收入手段，而且要通过财政对于企业和个人的转移 支付来进行。政府问的财政转移支付以及对于企业和个人的转移支付部是财政支 出的重要形式，因而，公共支出也是实现社会公平的重要手段。 二、公共卫生财政的主要职能及其实现手段 政府与财政是相互依存的，财政为国家的生存发展、为政府政治经济职能的 实现提供财力的保障，这是任何社会形态的财政都具有的基本职能。可以说，财 政职能就是指政府的财政活动在经济和社会生活中具有的职责和功能，是政府活 动对经济的各个方面所产生的影响和变化的高度概括。则政职能是财政的本质反 映，它表现为财政的作用，也表现为财政的职责或责任。公共卫生财政的职能是 山卫生服务市场的特征及其本身具有的缺陷来决定的。 山东大学顶十学位论文 医疗卫生服务市场是一个不完全的市场，主要有以下几个方面的特征： 第一，不确定性。它表现在多个方面：个体发病以及伴随疾病的负担是不确 定的；同样一个疾病治疗的方案可能有很大的差异，从而导致医疗保健提供的不 确定性和医疗费用的不确定性；卫生治疗的效果也是不确定的，有时甚至会导致 过度治疗；由于对疾病治疗效果的不确定性，导致患者所负担的费用不同，从而 导致保险机构会负担病人的超常费用；卫生服务提供者的技术水平具有不确定 性，需要对其从业资格进行确认和其他规定。 第二，供需双方信息的不对称。医生对疾病过程、治疗方法和转归等方面比 患者了解得更多，医生处于主导地位。而患者不具备专业的医学知识，对诊治手 段和药品的选择只能被动地接受。这样，会导致医生诱导卫生服务需求。另一方 面，消费者比保险方更了解自己的健康? 状况，有既住病史者更易参加投保，有逆 向选择的现象。 第三，效益的外延性。外延效益可以是正向的也可以是负向的。环境污染、 抗生素使用、不良生活方式等容易产生负面效应，而传染病的预防和治疗、预防 接种、灭蚊、疾病检疫等则会产生正面的效应。 卫生服务市场的特殊性决定了它不可能达到完全竞争市场的条件，不可避免 地存在市场失灵和缺陷，市场自发形成的资源配置状态不n 7 - h 。, 是最优的效率结 构a 因此，政府必然要对卫生服务市场进行干预，体现在公共卫生财政的职能， 主要包括： ( 一) 实现卫生资源的合理配置。 卫生资源属于经济资源，从广义上讲，它是人类开展卫生保健活动所使用的 社会资源；狭义来讲，它是指社会在提供卫生服务的过程中占用或耗费的各种生 产要素的总称。其基本形式包括：卫生人力资源，指以卫生技术人员的数量和质 量来表示的资源；卫生物力资源，指医疗卫生部门的基本建设、器材设备、药品 及卫生材料等物质资料：卫生财力资源，指以货币形式表现出来的用于医疗卫生 事业的经济资源，通常用卫生总费用来表示：卫生技术资源；卫生信息资源等。 资源配置问题是经济学中的核心问题。在市场经济条件下，资源配嚣本来是 市场机制的职能，市场在资源配置中起基础作用，在没有政府干预的条件下，市 场会通过价格与产量的均衡自发地形成一种资源配置状态，但市场机制不是万能 山东大学硕士学位论文 的，其作用也是有限的。公共财政对卫生资源的配置指一个国家或政府如何将筹 集到的卫生资源公平且有效率地分配到不同的领域、地区、部门、项目、人群中。 主要包括阻下几个方面： 第一，卫生财政调节资源在不同地区之间的配置。 我国各地区之间由于生产要素禀赋不同，经济发展水平不平衡，致使卫生资 源配置不均衡。经济发达的地区不仅拥有充足的卫生财力资源和卫生物力资源， 而且可以吸引高技术人才，与之相对，经济不发达地区甚至没有足够的财力改善 医疗机构的基本卫生服务条件，更难以吸引卫生人才，卫生技术资源匮乏。市场 虽然是资源配置的有效手段，但它并不遵循公平原则，难以形成各地之间卫生资 源的晟优配置。卫生财政实现其职能的手段是通过各级政府间的财政转移支付， 引导卫生资源流向经济不发达地区，缩小地区间差距。 第二，卫生财政调节资源在不同部门之间的配景。 卫生资源配置的均衡，不仅包括在资源数量上的均衡，而且应包括在各卫生 机构之间的均衡。这种均衡不是指卫生资源在各卫生机构之间的平均分配，而是 依据各卫生机构的职能，以人们的消费需求为导向，在各机构之间进行合理分配。 卫生财政实现其职能的手段包括加大财政对卫生系统的财政转移支付力度，增加 对公立医疗机构的投资，对不同性质的卫生机构实行不同的税收政策和优惠等。 第三，卫生财政调节资源在不同人群之间的配置。 经济因素是决定居民卫生服务需求的一个重要因素，居民个人和家庭的可支 配收入的多少直接影响人们的就医态度。不同收入的人群所接受的卫生服务不 同，卫生费用在其收入中所占比重不同，尤其是城乡之间居民之间。些城市居 民要求医疗机构提供特殊卫生服务，而一些农村居民却看不起病。卫生财政实现 其职能的手段是通过政府对高收入人群的所得税政策和对贫困人群的财政转移 支付，来缩小居民之间的贫富差距，实现卫生资源的合理配置。 ( 二) 解决外部效应，提供公共卫生产品。 根据产品服务的对象，卫生产品可以分为公共卫生产品、准公共卫生产品和 私人医疗产品。由于公共卫生产品具有非排他性和非竞争性，市场经济条件下， 没有医疗单位或个人愿意提供这种服务，这也是卫生服务市场所固有的缺陷。因 此，卫生服务的公共产品应该是财政资助的项目。如卫生监督执法、卫生预防以 坐奎盔堂堡主兰垡生苎 一 及疫情监测、健康教育等均属公共卫生产品。 另外，准公共卫生服务的部分成本也应该由政府分担。如计划免疫以及结核 病、性病和艾滋病的治疗，不仅接种者接受治疗的患者本人可以受益，而且预防 接种后人群的整体免疫力增加，提高了免疫屏障的作用，使周围的易感者也得到 保护。同样，结核病、性病和艾滋病的治疗，可使周围人群减少传染的机会。这 类卫生服务是政府无偿提供疫苗，个人支付注射费。 ( 三) 调节收入机会不均。 分配职能是财政的固有功能，是财政本质的最直接、最具体的集中反映，也 是财政存在的直接动因。市场自发运行的结果所出现的收入分布，是以人的生产 能力和贡献为标准的，能力不同贡献不同，收入也就不同，同时，这种机制对无 生产能力者不予以照顾。因此，政府必须通过税收和转移支付等财政支出方式来 调节收入分配，实现社会收入分配的公平。卫生财政调节收入分配主要包括以下 几个方面： 第一，通过税收政策调整各医疗机构之间的利润水平。由于我国的医疗机构 分为营利性与非营利性两种。对于不同性质的医疗机构应实施不同的卫生政策和 税收政策。对于营利性医疗机构，应根据其提供卫生产品的不同进行征税，如果 提供的卫生产品是以获利为目的的，则应对其征收相应的所得税、营业税等，对 其提供的公共产品应免税；对于非营利性卫生机构，则对其实行免税或税收优惠。 第二，通过转移支付政策调整各地区之间、各卫生机构以及个人之间的收入 水平。通过政府间的财政转移支付，包括中央政府对地方政府的财政拨款、上级 主管部门的财政拨款、地方政府之问的财政拨款来调整各地区之恻收入水平：通 过政府对卫生机构的专项补助和财政补贴来调整机构间的收入水平：通过政府对 居民的直接补助，医疗机构依据政府规定采用的收费政策来减免贫困居民的医疗 费用，这部分成本由政府来承担等措施来提高弱势群体的就医能力，这实质上也 是对其收入水平的提高，同时，通过对高收入人群征收个人所得税来缩小个人之 间的收入水平差距。 由此可以看出，卫生转移支付在公共卫生财政职能实现过程中起着不可替代 的作用。 三、卫生转移支付的涵义、特征及目标 ( 一) 卫生转移支付的涵义 山东人学硕士学位论文 转移支付是英语“t r a n s f e r ”的译文，其原意是指“转账”“转移”。在财政 范畴中，它被赋予特殊的涵义。转移支付“直接表现为资金无偿的、单方面的转 移，这类支出主要有补助支出、捐赠支出和债务利息支出”。广义转移支付，是 指整个经济社会里的非交换支出，即各经济单位相互之间白给的支出，它不仅包 含政府财政级次之间的转移支付，也包含政府对企业以及企业之间的转移支付。 而本文中的“转移支付”是指广义的卫生转移支付，不仅包括财政范畴中资 金的无偿转移：中央政府拨付给各级地方政府的及上级地方政府拨付给下级地方 政府用于卫生领域的财政资金，政府拨付给医疗单位的各种财政补助以及国家对 医疗机构的各种税收优惠等：还包括地区之间或医疗单位之间的卫生医疗转移支 付，即各地区之间和各医疗单位之间的卫生资源的转移。卫生转移支付的目的是 实现卫生资源的纵向均衡和横向均衡，保障弱势人群得到基本的卫生服务，实现 各地区提供公共卫生服务的均等化。 ( 二) 卫生转移支付的特征 第一，卫生转移支付是我国转移支付制度的一个重要组成部分。我国的转移 支付制度涉及到教育、卫生等多个领域，而卫生事业关系整个固家人民的健康状 况，是人们从事各种活动的原动力，卫生转移支付无疑是整个转移支付制度的重 中之重。 第二，不论是财政范畴的转移支付还是卫生医疗转移支付，都包括两种形式， 既有自上而下的纵向转移支付，又有同级政府之间和各地区之间以及各卫生机构 之间的横向转移支付。 第三，卫生转移支付是单向的。即卫生财政转移支付是由中央向地方、上级 政府向下级政府的财政资金转移和经济富裕地区向经济落后地区的转移，卫生医 疗转移支付是卫生资源由富裕地区向卫生资源不足地区的转移。 第四，卫生转移支付是政府实现收入再分配的手段。政府为实现其特定的政 策目标，通过一定的渠道或形式，将一部分卫生资源从一个( 几个) 群体转移给 另一个( 几个) 群体。在这一行为过程中，政府为了校正市场在收入分配中存在 的缺陷，发挥着其收入再分配的功能以实现收入分配的公平目标。 第五，卫生转移支付是政府实现资源配置的手段。政府通过转移支付手段可 。际共财政学北京中国人民大学i i i 版扎，2 0 0 0 。从树海财政支m 学北京中圆人民人学m 版 l ：2 0 0 2 ：2 6 5 以重新配罱卫生资源，解决由于各地要素禀赋不同而导致财力不均状况，从而使 人们能够得到基本相i 司的卫生服务。 第六，卫生转移支付是政府解决卫生贫困的重要途径。卫生扶贫是国家扶贫 的重要组成部分，贫困是长期桎梏人们获取健康公平的根本原因。卫生转移支付 是解决人们看不起病、因病致残、因病返贫的有效途径。 第七，卫生转移支付具有明显的层次性。卫生转移支付包括中央政府向省级 政府进行的转移支付，省级向市、县、乡的转移支付，甚至直接向农村的转移支 付。而且，级次越低的政府卫生财力越低，卫生状况越差，需要解决的卫生问题 尤其是公共卫生问题越多，越需要上级政府的转移支付。 ( 三) 卫生转移支付制度的目标 1 缘极目标：健康公平 健康指身体、精神和社会方面均处于完好状态，而不只限于无病或虚弱。每 个人都应有平等的机会获得良好的健康状态，这是人类的基本需求和权利。公 平是指公正和公道，意味着人们根据需要获得资源或利益的机会均等。健康公平 指每个人都应有公正的机会发挥其全部健康潜能，如果可以避免，任何人都不能 被剥夺机会。健康公平是社会公平的一个重要方面，包括健康状态公平和卫生保 健公平两个方面。3 健康：状态公平是在生物学范畴内，每个人都有同等的机会达 到他们尽可能的身体、精神和社会生活的完好的状态。在卫生范畴指不同收入、 种族、性别的人群应当具有同样或类似的健康水平。各健康指标如患病率、婴儿 死亡率、孕产妇死亡率、期望寿命等的分布在不同人群中应无显著性差别。卫生 保健公平是指每个人都能公正和平等地获得可利用的卫生服务资源。它涉及到卫 生服务提供、卫生服务筹资和利用三个方面的公平，它们均具有水平( 横向) 公 平和垂直( 纵向) 公平两方面的涵义。 卫生服务提供中的横向公平是指具有同样卫生服务需求的人可以得到相同 的服务，纵向公平是指卫生服务需求多的人比那些卫生服务需求少的人应获得更 多所需的卫生服务。最近世界卫生组织提出了用反应性来衡量卫生服务提供中的 珏毕 小 = 蓍眦 淼一 州惭蜘 徽一 = 州嚣帅 群篓篓 嚣戮 山东人学硕士学位论文 公平性。根据世界卫生组织的定义，反应性包括两方面的内容：基本人权即包括 对人的尊重、治疗时的自主性和保密性，病人对卫生服务利用的满意程度即包括 治疗的及时性、社会支持网络、医疗卫生机构的基本设施以及对卫生服务提供者 的选择性。“ 卫生服务筹资公平中的横向公平指具有同等支付能力的人应对卫生服务提 供同等的支付，纵向公平指支付能力高的人应当多支付。筹资公平性的本质在于 避免因病致贫和因病返贫。 卫生利用公平中的横向公平指同等需求的人对卫生服务的利用相同，纵向公 平是指卫生服务需求越高的人可以获得高效的卫生服务。 可见，健康公平是针对卫生服务的供需双方而言的，不仅要求卫生服务的供 方应提供满足不同消费者需求的卫生服务，而且要保障居民获取基本的医疗卫生 服务。 2 直接目标：卫生财政能力的均等化和卫生资源配置的均衡。 卫生财政的收入来源主要是税收。1 9 9 4 年实行的分税制改革，首先解决的 问题是中央与地方政府的收入划分。通过1 9 9 4 年的税制改革，初步界定了中央 与地方的财权，对中央与地方的收入划分作了较大调整，税种划为中央税、中央 和地方共享税、地方税三种。我国的主要税种如关税、消费税、增值税等都属于 中央税或中央与地方共享税，而属于地方税的税种相对比较小，这就使中央政府 与地方政府之间的财力不均，同时也形成了卫生财政能力的纵向不均衡。但是， 由于政府间事权划分没有新的实质性变化，因此，1 9 9 4 年的分税制财政体制改 革，维持原有的中央和地方的支出划分格局。体现在卫生系统，主要的事权在地 方政府，级次越低的政府财力越低，承担的任务越多，也就是说地方政府的财政 收入能力与支出责任不对称，即自有收入与支出责任不均衡。而转移支付制度是 消除卫生财政纵向不均衡的重要手段，中央政府通过转移支付制度的实施，采用 拨款或补助的形式弥补地方卫生财政缺口，可以实现卫生财政能力的均等化。 由于卫生经费的政府投入主要是以地方财政为主，所以，经济发展水平不同 决定了各地的卫生财政能力参差不齐，卫生事业经费投入程度不同。而且各地区 之间的自然条件、社会经济环境不同，使各地提供公共卫生服务或产品所耗费的 。徐凌中，邮媛媛i j 生服务的公卜性研究进展中牛医院管理杂志，2 0 0 1 ：1 7 ( 5 ) ：2 0 52 6 7 成本不同，再加上我国财政体制不健全，从而形成卫生财政的横向不均衡。而公 共卫生产品具有明显的外部经济特征，尤其是一些传染性疾病的传播是跨区域 的，甚至影响到整个人类的健康和生存，所以通过财政转移支付制度不仅可以使 资金从相对边际效用较低的地区转移到资金需求程度更高、边际效用更高的欠发 达地区，实现各地区财政能力的相对均衡，提供大致相同的公共卫生产品和服务， 而且可以提高财政资金的总体使用效用、增加社会效益和福利。 同时，由于卫生资源在各地区之间、城市与乡村之间、各卫生机构之间等的 分配严重不均，导致各地医疗机构向居民提供卫生服务的能力不同，使居民的卫 生保健水平也存在很大差异。而通过卫生转移支付制度的实施，可以解决卫生资 源配置不均衡的现状，达到卫生资源配置的最优化，既体现公平又符合效率的原 则。 3 基本目标：保证居民获取大致相同的基本卫生服务。 基本公共卫生服务及临床服务是世界银行在1 9 9 3 年世界发展报告中首先提 出的一个新概念，它是指一揽子的基本预防和医疗服务。根据提供服务的内容的 多少，又进一步分为最低限度的及必需的两类基本医疗卫生服务。 关于基本卫生服务的界定一直是卫生界讨论和关注的问题。虽然各卫生经济 学专家对此有不同的见解，但大家却有几点共识：首先，确认获取基本卫生服 务是每个居民应有的权利。无论人们从事何种职业、职位高低、年龄大小、贫富 贵贱都有权利得到基本卫生服务；其次，基本卫生服务仅仅是当今众多医疗诊治 技术中有限的干预措施，通常情况下，因为它是最重要的，所以它是最基本的： 再次，这些干预措施不是随机选取的，而是根据一定的社会目标和特定的技术确 定的，它们应该是政策的决策者、医疗专家和社会公众代表共同选择的；另外， 被确定的干预措施应是彼此独立不可相互替代的，但是在联合使用时，这些干预 措施应具有协同或相加作用。 基本卫生服务作为一种实践，由于对象和经济发展水平的不同，在各国的内 容不尽相同。如果基本卫生服务的对象是全民，其内容一般是初级的并具有充分 的可及性，它对于富人来说只能得到同穷人一样的卫生服务，在此之外则需要自 己花钱，公共资源不依财富来分配；如果基本卫生服务的对象是特定人群，一般 。1 尹力坫奉m 生服务的特征0 内容- 世行“旃舭计划”与中国p 生改革健康报1 9 9 8 年1 0 门3 1 1 4 山东大学硕士学位论文 情况下是贫困人口、妇女儿童或生活在特定区域的人口，其内容往往追求公平与 效率最大化的原则来确定：如果基本卫生服务的对象是不同的人群，其内容则是 多样的，并应依据不同人群的健康状况和资源状况来确定。 基本卫生服务应包括公共卫生和临床医疗两个方面的干预措施。公共卫生干 预措施主要是改变个人不卫生行为的宣传教育、控制环境卫生危害的措施和针对 特定疾病的免疫措施。临床医疗干预措施对同一种疾病也是多样的，在不同级别 的医疗机构采取的措施也不相同。因此，基本医疗服务必须根据诊断和机构的能 力分别处理。 一般情况下，何种医疗服务技术能够进入基本医疗服务，主要取决于以下三 个方面的因素：一是成本效果分析。它是评定如何使有限的资源得到最有效的利 用的技术方法，决策者可利用它对各种医疗技术产生的健康收益和资源消耗进行 比较，并据此选择成本效果好的措施进入基本医疗服务内容。二是医疗服务需求。 医疗服务需求是指人们具有支付意愿和能力的医疗服务，它通常受经济能力和认 识水平的限制，一些需求量较大的医疗服务意味着利用率和效果较好。三是社会 接受程度。同前两项相比，这不是技术观点，而是政治观点，但十分重要，一些 国家的卫生改革都证明了这点。因为长期以来，人们对卫生领域的做法已经习以 为常，如果在改革的目的上社会各界达不到共识，任何措施上的改变都会因既得 利益者害怕受到损害而遭反对。 世界银行提出以成本效果高的干预措施作为选择最低限度基本医疗卫生服 务的标准r 包括五项公共卫生和六项临床服务的一揽子计划。前者包括：( 1 ) 计划免疫、缺碘及维生素a 的补充；( 2 ) 微量营养元素补充、健康教育和学校 教育；( 3 ) 控制吸烟与喝酒；( 4 ) 艾滋病的预防；( 5 ) 其他公共卫生干预措施。 在基本临床服务方面则包括结核病化疗、儿童病治疗、产前检查及分娩保健、性 病治疗、计划生育以及一些急诊疾患的治疗等。 政府必须借助于对卫生方面的财政投入，干预卫生资源的分配，确保低收入 人群和脆弱人群能够获得必要的基本卫生服务，在救助的层次上体现公平。 胡善鞋摧奉医疗卫生服务的界定和研究i i 生经济研究，1 9 9 6 ：8 7 ( 2 ) ：7 8 山东大学硕士学位论文 第二部分：我国卫生转移支付制度的现状与主要问题 建立转移支付制度是为了缩小地区差距，实现社会公平。建国以来，我国曾 实行了多种形式的转移支付制度，其中与卫生发展相关的就是专项补助形式的转 移支付，包括中央政府对地方政府的各类专项拨款和对卫生机构的各种财政补 助、税收优惠等。总体而言，中央财政对卫生事业的发展起到了重要的推动作用， 但是，由于转移支付形式单一，转移支付力度小等问题的存在使卫生领域存在严 重的不公平现象。 一、政府对卫生事业发展的支持力度减弱 卫生事业是一项政府实行一定福利政策的社会事业，政府应进行必要的投入 与管理。卫生投入有广义和狭义之分。广义卫生投入，不仅应包含政府、社会和 个人对卫生服务活动的直接资金支出，而且还包括政府对卫生事业采取免税和各 种优惠政策的间接投入。狭义卫生投入，通常指政府、社会和个人对卫生服务活 动直接资金支出，即卫生总费用。政府卫生投入是指各级政府用于卫生保健事 业的财政预算拨款，其中包括公共卫生事业服务经费和公费医疗经费。 医疗卫生不同于其他领域，它具有很强的公共性和外部性，尤其是公共卫 生。在医疗卫生事业发展的过程中，政府始终起着决定性的作用，无论在计划经 济还是在市场经济体制下。政府对卫生领域投入的大小直接影响到卫生事业发展 的成效。 ( 一) 国家卫生费用投入占财政支出的比重降低 从表1 中可以看出，我国卫生事业费从总体上呈上升趋势，绝对数在增加， 但相对数在减少。按照我国人人享有卫生保健的最低标准，卫生事业费占财政支 出的比重应不低于8 。建国以来，国家为改善居民的健康状况，对卫生事业的 投入不断增加，卫生事业费占财政支出的比重由“一五时期的i 0 8 蛳j “六 五”期j 的3 1 0 ：此后，国家对卫生事业费的投入虽然在增加，但占财政支出 的比重却在降低。如，“八五”期问卫生事业费增长最快，由“七五，期间的3 5 4 0 6 。游茂尹一j 中旧i ! 生投入的脱状分析和政壤建议【 _ j 田卫生资源，】9 9 8 1 ( 5 ) 4 0 4 2 “赵郁馨l 9 9 9 年中困卫生总赞用测算报告中国卫生经济2 0 0 0 ：2 0 ( 9 ) 9 - 1 3 i 6 亿元增加到6 1 98 2 亿元，增加了2 6 5 7 6 亿元，但是它占同期财政支出的比重却 由2 5 3 下降到2 3 7 ；1 9 9 8 年的卫生事业费为2 8 2 8 0 亿元，1 9 9 9 年为2 4 7 8 9 亿元，下降了3 4 9 1 亿元，占同期财政支出的比重也由2 6 2 下降到1 8 8 。虽 然2 0 0 0 年卫生事业费增加到2 7 2 1 7 亿元，但相对数却下降01 7 个百分点。而我 国居民的预期寿命从建国初期的3 6 岁提高到2 0 世纪8 0 年代初的6 8 岁，婴儿死 亡率从解放前的2 0 0 o t 降到8 0 年代初的3 4 7 ，但9 0 年代中期之后，婴儿死 亡率的下降出现了平台，由1 9 9 5 年的4 1 6 下降到2 0 0 0 年的3 7 0 ，只下降了 8 6 5 0 ；孕产妇死亡率从1 9 9 5 年7 6 1 0 万_ f 降到2 0 0 0 年的6 9 ，6 1 0 万。可以看出， 政府的投入水平对居民的健康状况改善起决定作用。 表l 建国以来卫生事业费占财政支出的比例 卫生事业费财政支出卫生事业费占财政 时期 ( 亿元)( 亿元)支出的比重( ) 一五期间1 4 5 51 3 4 5 6 8 1 0 8 二五期间2 3 3 42 2 8 8 6 71 0 2 调整时期1 8 8 4 1 2 0 4 9 81 5 6 三五期间4 45 02 5 1 8 6 017 7 四五期间6 5 6 23 9 1 9 6 01 6 7 五五期间1 1 36 45 2 4 73 521 7 六五期间2 l5 3 56 9 5 2 0 03 1 0 七五期间3 5 4 0 61 3 9 7 8 3 02 5 3 八五期间6 1 98 22 6 1 0 7 0 22 ，3 7 1 9 9 6 笠1 8 7 5 77 9 3 7 5 52 3 6 1 9 9 7 年2 0 92 0 9 2 3 3 5 622 7 1 9 9 8 年 2 8 2 8 01 0 7 9 8 1 82 6 2 1 9 9 9 年 2 4 7 8 91 3 1 8 7 6 7 1 8 8 2 0 0 0 盏 2 7 2 1 71 5 8 8 6 5 0 1 7 l 资料米源：中华人民共和国卫生部 j 生统计年鉴2 0 0 1 北京：人民卫生山版社，2 0 0 1 ：中华 j , k ；j 4 c i i n 国家统计局中国统计年箍北京中国统计出版社：卫生部规划汁财司2 0 0 0 年卫 生每业经执决算资料，2 0 0 1 ( 二) 卫生费用占g d p 的比重处于世界较低水平 与其他国家相比，我国的卫生支出水平是很低的。如表2 所示，掘世界卫生 组织统计，1 9 9 8 年我国卫生支出占g d p 的比重为4 5 ，离w h o 的“至少有 5 w j 国民生产总值用于卫生事业”的最低限要求还有缺口，远远低于日本、法 国、澳大利亚、美国等收入发达国家。从卫生费用占g