糖尿病神经PPT课件.ppt

,糖尿病周围神经病变,目录,1.选题原因,2.定义,3.分型及临床表现,6.防治,4.诊断,5.发病机制,1.糖尿病患病率2.糖尿病神经并发症现状3.对患者生活质量的影响4.病因尚不完全明了，治疗难度大。,一、选题原因,糖尿病,IDFDiabetesAltas,4thedition.InternationalDiabetesFederation,2009,糖尿病和IGT（20-79岁）,糖耐量减低(IGT),2030年全球患病率8.4%糖尿病人数4.72亿2010年全球患病率7.9%糖尿病人数3.44亿,2030年全球患病率7.8%糖尿病人数4.38亿2010年全球患病率6.6%糖尿病人数2.85亿,据IDF预测（2010-2030年全球糖尿病流行趋势）,糖尿病全球患病率,1.糖尿病患病率,中国糖尿病流行趋势严峻,糖尿病,糖尿病前期,患病率9.7%人数0.92亿,患病率15.5%人数1.48亿,患病率（%）,1.糖尿病患病率,中华医学会糖尿病学分会在1991年1月2000年12月对24,496例DM患者的分析发现神经病占60.3%，1型44.9%，2型61.8%。DM诊断10年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病与病程相关。神经功能检查发现60%-90%的患者有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症状。在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。大部分糖尿病神经病变患者得不到重视和治疗。,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组;1991-2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析;中国医学科学院学报第24卷第5期,2.神经并发症现状,对患者生活质量带来严重影响：感觉障碍（疼痛、麻木、蚁爬感、烧灼感等）自主神经紊乱（腹泻、便秘、小便失禁）等给患者带来身心痛苦。,3.对患者的影响,病因尚不完全明了治疗难度大。,4.治疗难度大,二、糖尿病周围神经病变定义,糖尿病周围神经病变(DiabeticPeripheralNeuropathies，DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。,AndrewJ.M.Boulton,MD,FRCP;DiabeticNeuropathies-AstatementbytheAmericanDiabetesAssociation;DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER4,APRIL2005,最多见为：慢性远端对称性感觉运动性多发性神经病变也即“狭义DPN”,三、分型和临床表现,远端对称性多发性神经病变是糖尿病周围神经病变最常见类型局灶性单神经病变或称为单神经病变，可累及单颅神经和脊神经非对称性的多发局灶性神经病变同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)多发神经根病变最常见为腰段多发神经根病变主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状自主神经病变糖尿病自主神经病变(DAN)是糖尿病常见的并发症可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。,感觉神经：感觉异常：感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝上，患者有穿袜子与戴手套样感觉。疼痛：痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛，似乎在骨髓深部作痛，有时剧疼如截肢痛呈昼轻夜重。有时有触觉过敏，甚则不忍棉被之压，须把被子支撑起来。感觉缺失：感觉障碍严重的病例可出现下肢关节病及溃疡。,三、分型和临床表现,运动神经：当运动神经累及时，肌力常有不同程度的减退，晚期有营养不良性肌萎缩。,三、分型和临床表现,自主神经：最常见的症状是便秘、腹胀、腹泻，严重的会出现肠梗阻。排汗异常：多汗、少汗、无汗等神经源性膀胱：尿失禁、尿潴留生殖：勃起功能障碍（ED）心动多速、直立性低血压,三、分型和临床表现,1、明确的糖尿病病史或至少有糖代谢异常的证据。2、在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。3、临床症状和体征与DPN的表现相符。4、以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN：a.温度觉异常；b.尼龙丝检查，足部感觉减退或消失）；c.振动觉异常；d.踝反射消失；e.神经传导速度有2项或2项以上减慢。5、排除其他病变如颈腰椎病变(神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变)、脑梗塞、格林-巴利综合征、严重动静脉血管病变(静脉栓塞、淋巴管炎)等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。,四、诊断,10g尼龙丝检查方法：应该在一个相对安静且舒适的环境下对病人进行感知性检查。首先用尼龙丝在病人的手腕上进行测试，让病人了解检查的目的性。使用尼龙丝检查时，一定不要让病人看见检查过程。每支脚上共有三个部位需进行该项检查：大脚趾趾腹、足底第一、第三跖骨处。(见下图)将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面。用力使尼龙丝弯曲，从尼龙丝靠近、接触皮肤、移去整个过程应大约持续2秒种左右。当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感。分别记录双脚各测试点的结果。保护性感觉缺失=两脚的任何一点无感觉。,10g尼龙丝检查方法：,糖、脂代谢紊乱,多元醇旁路,缺血、缺氧,自身免疫、过氧化,糖尿病神经病变,神经生长因子缺乏,五、发病机制,1.高血糖-糖基化,糖尿病时，机体蛋白可与葡萄糖发生非酶促反应-糖基化，形成终末糖化产物。终末糖化产物可引起白细胞聚集，直接产生炎症反应、过氧化物，损伤神经细胞,1.糖尿病代谢紊乱,葡萄糖,1.多元醇旁路增强,6-磷酸葡萄糖,6-磷酸果糖,无氧酵解,山梨醇,果糖,醛糖还原酶,山梨醇脱氢酶,2.多元醇旁路增强,1.在糖尿病患者体内血糖水平升高，己糖激酶被饱和，过多的葡萄糖不能通过氧化或糖酵解途径被代谢，于是醛糖还原酶被激活，产生大量的山梨醇和果糖，而果糖又难以代谢，导致山梨醇和果糖聚集造成细胞渗透压升高，细胞水肿，坏死。2.山梨醇和果糖抑制细胞对肌醇的摄取，使细胞内肌醇耗竭,3.缺血、缺氧,1.血流动力学改变：大动脉粥样硬化；微动脉闭塞、痉挛、通透性改变。2.糖基化血红蛋白携氧能力下降。,神经营养作用缺失：如神经生长因子、神经营养因子、胰岛素样生长因子、施旺细胞以及轴突运输的改变。,4.生长因子缺乏,自身免疫损伤：糖尿病患者血清中存在着抗神经组织的抗体，高血糖引起神经血管屏障破坏，神经组织产生自身免疫性损伤。,5.自身免疫损伤,糖尿病周围神经病变的病理改变,节段性脱髓鞘,轴突变性,常见的病理改变是节段性脱髓鞘和轴索变性,有髓鞘神经纤维,无髓鞘神经纤维,六、治疗,1.血糖、血脂、血压控制2.营养神经药物3.抗氧化4.改善循环5.醛糖还原酶抑制剂6.中医中药,1.血糖、血脂、血压,血糖控制：教育、饮食、运动、药物、血糖监测血脂控制：饮食、运动、药物血压控制：饮食、药物,2.神经营养物质,甲钴胺：研究显示，糖尿病患者有潜在维生素B12缺乏，部分糖尿病周围神经病变(DPN)患者的实验室检查资料中维生素B1、B6含量呈低水平，促进DPN的发生。甲钴胺是一种内源性的辅酶B12，体外研究表明，甲钴胺可促进培养的大鼠组织中卵磷脂的合成和神经元髓鞘形成。甲钴胺具有修复损伤神经组织、改善神经传导的作用。,3.抗氧化剂,硫辛酸：目前认为氧化应激增强是导致糖尿病多种并发症的共同机制。近年来研究发现，氧化应激与抗氧化功能失调对糖尿病并发症的发生起到关键作用。而-硫辛酸是强抗氧化剂，作用机制包括清除自由基、协助内源性抗氧化剂的再生、修复受损细胞等，可以有效治疗糖尿病周围神经病变。,4.改善循环,前列地尔：各种原因导致微循环供血不足，缺血缺氧，使末梢神经轴突变性，从而发生脱髓鞘改变，产生各种临床症状。前列地尔是一种血管活性药物，具有强烈的扩血管、抑制血小板聚集、改善微循环的作用，从而改善糖尿病患者的神经并发症症状。,5.醛糖还原酶抑制剂,依帕司他：是一种可逆性的醛糖还原酶非竞争性抑制剂，对醛糖还原酶具有选择性抑制作用。临床研究表明，依帕司他能抑制糖尿病性外周神经病变患者红细胞中山梨醇的积累，与对照组比较能改善患者的自觉症状和神经功能障碍。,6.针灸和穴位注射,病例1：患者，曲良琴，女，69岁，糖尿病病史10余年。糖尿病周围神经病变：双下肢发凉（影响睡眠），抽搐，膝关节疼痛针灸科：时间5天取穴：2个阿是穴血海犊鼻内膝眼阳陵泉电针:内膝眼穴配血海犊鼻配阳陵泉温针灸：2个阿是穴穴位注射：无。效果：无明显效果。在我科给予前列地尔静推，阳陵泉注射弥可保（隔日1次