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文档简介

国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICIQLF）许多病人时常漏尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下的问题。患者姓名_ 性别_填表日期_病例号_1、 请填写您的出生年月_年_月_日_当回答以下问题时，请回想近四周来的相关症状的平均感受2a、您经常漏尿吗？（请用标注所有符合情况的答案） 从来没有（ ） 大约每周1次或更少（ ）每周23次（ ）大约每天1次（ ）大约每天数次（ ）总是（ ）2b、对您来说这个问题有多严重？请圈出其中一个数字（0表示无任何问题而10表示问题极为严重）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无任何问题 问题极为严重3、 何时出现漏尿？（请用标注所有符合情况的答案）从不（尿液无逸出）（ ）在能达到厕所之前（ ）当咳嗽或打喷嚏时（ ）当睡觉之时（ ）当进行体力活动或锻炼之时（ ）当你完成如厕而穿戴之时（ ）无原因（ ）总是在漏尿（ ）有时尿失禁患者不得不垫用一些卫生巾、布片和卫生纸用以保护，如您有这类情况，请回答以下问题。4a、在过去的四周内您是否用过任何保护措施？（请用标注最符合情况的答案） 从来没有（直接回答问题5）（ ）有些时间（ ）多数时间（ ）总是（ ）4b、过去4周内如您曾采取保护措施，请问用哪一种？（请用标注所有符合情况的答案） 卫生纸或布片（ ）小卫生巾或内裤衬垫（ ）专用尿失禁裤/专用卫生巾/其他尿垫（ ）其他物品请表述所用物品（ ）所用物品为：_4c、每天需要更换保护护垫多少次？（请用标注所有符合情况的答案） 从来没有（ ）12次（ ）35次（ ）6次或以上（ ）我们需要了解您自己估计的漏尿量5a、您通常漏尿量有多少？（无论是否带有护垫）（请用标注所有符合情况的答案） 无（ ）少量（ ）中等量（ ）大量（ ） 5b、近四周内漏尿量最
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