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,局部麻醉,localanesthesia/regionalanesthesia,回顾麻醉方法分类,全身麻醉吸入全身麻醉generalanesthesia静脉全身麻醉静吸复合全身麻醉,局部麻醉localanesthesia表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞神经阻滞椎管内麻醉,蛛网膜下腔阻滞硬脊膜外腔阻滞腰硬联合麻醉骶管阻滞,教学大纲要求,掌握常用局部麻醉药的药理特点。掌握局麻药的毒性反应及防治。掌握局部麻醉的常用方法。了解常用神经阻滞的方法及优缺点。,概念,第四节局部麻醉localanesthesia,用局麻药暂时阻断（作用可逆）某些周围神经的传导,（神志清醒）使其支配的区域产生麻醉的作用。,较表浅小手术、检查或术中应用以阻断不良神经反射。例如：,适应症indication,眼部的霰粒体手术较小的脂肪瘤前臂尺、桡骨骨折做胃镜时咽喉部麻醉清醒插管咽喉部麻醉取髂骨切除阑尾时的系膜阻滞,什么药？哪种方法？,一、局麻药药理,二、局麻并发症及处理,本节主要内容,三、局麻方法,一、局麻药药理,1.局麻药的作用机制,阻断钠内流,阻断神经冲动传导,mechanismofaction,细胞膜钠通道受体,局麻药,作用于,A按照化学结构分类芳香族环中间链胺基团分为酯类和酰胺类，中间链为酯链(CCO)酯类局麻药普鲁卡因丁卡因中间链为胺链(NHCO)酰胺类局麻药利多卡因布比卡因罗哌卡因,2.局麻药化学结构和分类,B按临床作用时效分类,布比卡因、罗哌卡因、丁卡因等，作用持续时间在4小时以上,长效局麻药,中效局麻药,利多卡因、丙胺卡因，作用持续时间24小时,短效局麻药,普鲁卡因和氯普鲁卡因，持续时间在1小时左右,长效局麻药,3.局麻药理化性质与临床麻醉特性,离解常数与显效时间,成反比,PKa=PH-LogB/BH+,有效、亲脂性,脂溶性与阻滞效能,成正比,蛋白结合率与作用持续时间,成正比,常用局麻药比较,给药途径,用药剂量和浓度,局麻药性能,血管收缩药,4.局麻药药代动力学,吸收,血药峰值浓度Cmax,禁用肾上腺素,严重的心绞痛恶性的心律失常严重高血压子宫胎盘功能不全甲状腺功能亢进服用单胺氧化酶抑制剂及肢体供血不足,分布,经注射部位经毛细血管吸收入血，首先分布至肺，再分布至各器官组织，先分布于血液灌注丰富的器官如心、脑、肾，然后缓慢再分布到血液灌注较少的组织如肌肉、脂肪和皮肤。,酯类局麻药,血浆中假性胆碱酯酶,芳香酸氨基醇,酰胺类局麻药,肝微粒体混合功能氧化酶酰胺酶,肝内水解,过敏反应,生物转化,排泄,一、局麻药药理,二、局麻并发症及处理,本节主要内容,三、局麻方法,局麻药的毒性反应,局麻药的过敏反应,局麻药的不良反应untowardeffect.,！,局麻药的毒性反应toxicreaction,单位时间内血液中局麻药血药浓度超过了机体的耐受力而引起的毒性反应,毒性反应,发生毒性反应的原因,局麻药过量,误入血管,注射部位血运丰富,病人的机体状态,主要原因,局麻药毒性反应的临床表现1clinicalfeature,中枢神经系统轻度毒性反应：嗜睡、眩晕、多语、惊恐和定向障碍中度毒性反应：意识丧失、面肌四肢肌震颤、严重时脑电图出现癫痫波重度中毒反应：由肌震颤发展为肌痉挛，抽搐、惊厥、呼吸困难、呼吸衰竭,局麻药毒性反应的临床表现2clinicalfeature,循环系统原因：阻碍去极化期间的钠传导，使心肌兴奋性降低，又可使复极减慢，延长不应期，从而对心房、房室结、室内传导、心肌收缩力以及外周血管平滑肌均有抑制。轻度为兴奋：血压心率重度为抑制：心肌收缩力心输出量血压房室传导阻滞、心率缓慢、心跳骤停,预防prevent：,根据病因逐一预防,局麻药过量1、一次用量不能超过一次限量误入血管2、注药前要回吸确定有无进入血管内血供丰富3、局部血运丰富的部位要酌情减量4、适当在局麻药内加入少量的肾上腺素机体状态5、患者体质衰弱者可适当减少局麻药用量6、麻醉前可给予地西泮或巴比妥类药物等,局麻药中毒治疗treat,维持循环稳定必要时心肺脑复苏,镇静、提高机体的惊厥阈值,局麻药过敏反应anaphylaxis,症状symptom,喉头水肿larynealedema,支气管痉挛bronchospasm,低血压hypotension,荨麻疹urticaria,血管神经性水肿,过敏反应anaphylaxis,酯类局麻药引起变态反应远比酰胺类多见，因此使用前应作皮内过敏试验。但假阳性率高50%，即使过敏试验阴性，也不能防止过敏反应的发生,芳香酸,治疗：,1.终止用药2.保持呼吸道通畅并进行氧治疗3.维持循环的稳定,补充血容量,应用血管活性药物如肾上腺素4.适当给予皮质激素或抗组胺药,6.常用局麻药,酯类局麻药,普鲁卡因(procaine)：又称奴佛卡因弱效短时效常用于局部浸润麻醉常用浓度为0.5-1%一次限量为1g弥散能力差，不用于表面麻醉扩血管作用强，作用时间短。,丁卡因(tetracaine)：又称地卡因、邦妥卡因药效强，长时效，毒性也强常用于表面麻醉，限量40mg常用浓度1%-2%眼部用药0.5%神经阻滞0.2%-0.3%，限量80mg不用于局部浸润麻醉,酰胺类局麻药,利多卡因(lidocaine)：也称赛罗卡因临床应用最广泛中等效能和时效的局麻药表面麻醉用24浓度，一次限量为100mg，起效5分钟，持续1015分钟；局部浸润麻醉用0.250.5浓度，时效120400分钟；神经阻滞则用12浓度，时效为60120分钟；硬膜外阻滞用12浓度，时效为90120分钟。后三种麻醉一次限量为400mg。,布比卡因(bupivacaine)：麻醉效能和持续时间都高于利多卡因，为强效和长时效的局麻药。常用浓度为0.1250.25溶液，成人安全剂量为150mg，极量为200mg。胎儿/母血浓度比为0.300.44，通过胎盘量少，故对产妇应用安全，对新生儿也无明显抑制。适用于产科病人或者分娩镇痛的麻醉。常用于神经阻滞和椎管内麻醉,罗哌卡因新的酰胺类局麻药，药效和时效和布比卡因相似，优点是心脏毒性小，具有感觉运动阻滞分离的作用，适合分娩镇痛和术后镇痛。常用浓度0.25%-0.75%，成人限量150mg.,一、局麻药药理,二、局麻并发症及处理,本节主要内容,三、局麻方法,二、局部麻醉方法Methodoflocalanesthesia,分类classify,表面麻醉,局部浸润麻醉,区域阻滞,神经及神经丛阻滞,椎管内麻醉,概念：,将渗透性能力强的局麻药施用于局部粘膜表面所产生的粘膜下神经末梢的阻滞，称为表面麻醉,表面麻醉topicalanesthesia,表面麻醉topicalanesthesia,适应症：眼、鼻腔、口腔、咽喉、气管及支气管、尿道、肛管等处的浅表手术和检查。常用药物：Dicaine、Lidocaine。实施方法:眼部滴入法鼻腔喷雾及填塞咽喉及气管内麻醉尿道灌入法,表面麻醉可实施的手术例如：眼部的霰粒体手术胃镜咽喉部麻醉清醒插管咽喉部麻醉,局部浸润麻醉localinfiltrationanesthesia,定义,沿手术切口线分层注入局麻药，阻滞组织中的神经末梢，而达到麻醉作用,称为局部浸润麻醉。,操作方法,1.先用7号针头沿切口线一端刺人作皮内注药，形成一白色桔皮样皮丘，然后经皮丘刺入，分层注药；2.若需浸润远方组织，穿刺针应经上次已浸润过的皮丘刺入，以减少穿刺疼痛，以此连续进行，在切口线形成皮丘带。3.如手术需达深层部位，看到肌膜后，在肌膜下、肌层内、腹膜逐层浸润,局部浸润麻醉,注意事项mattersneedattention,每次注药前应抽吸，以防局麻药入血；每次注药量不要超过极限量，以防局麻药毒性反应肌膜表面、肌膜下和骨膜等处神经末梢分布最多，且常有粗大神经通过，应加大局麻药剂量，必要时可提高浓度。肌纤维痛觉神经末梢少，可减少局麻药用量穿刺针应缓慢进入，如需改变穿刺针方向时，应退针至皮下，避免针干弯曲或折断；实质脏器和脑髓等并无痛觉不必注药；感染或肿瘤部位不宜用局麻药浸润麻醉加入1:20或40万肾上腺素,可延长作用时间,区域阻滞Regionalanesthesia,定义：围绕手术区，在其四周及底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢，称区域阻滞麻醉适应症：适用于小囊肿、小肿块切除术及组织活检和腹股沟疝修补术等门诊手术优点避免直接穿刺病理组织或肿瘤组织可避免因局部浸润局麻药液使小肿块不易扪及或局部解剖结构难以辨认而增加手术难度,区域阻滞Regionalanesthesia,定义：将局麻药注射至神经干、丛、节的周围，暂时阻滞神经的传导功能，使之支配区域达到手术无痛的方法，称神经阻滞或神经丛阻滞，又称传导阻滞或传导麻醉1臂丛神经阻滞2颈丛神经阻滞3肋间神经阻滞4趾（或指）神经阻滞,神经及神经丛阻滞,臂丛神经阻滞,Brachialplexusblock,在前中斜角肌间下缘穿出，向前、下、外方向伸展,行至锁骨后第一肋骨中外缘，每干又分为前后两股，通过第一肋和锁骨中点,再经腋窝顶进入腋窝,解剖：臂丛神经由颈5-8和胸1的前支组成，出椎间孔后组成上（C56）中（C7）下（C8T1）三干,进入腋窝各神经干的前后股再组成束,上干和中干的前股外侧束，延续为正中神经,下干的前股内侧束，延续为尺神经,三个干的后股后束,最后延续为桡神经,臂丛神经穿刺术Brachialplexusneuronyxis,主要入路,肌间沟径路,锁骨上径路,腋窝径路,肌间沟径路,体位：仰卧，头偏向对侧穿刺点：前中斜角肌间隙与环状软骨水平线交点寻找包绕臂丛神经的颈鞘，患者有异感用药：1.3%利多卡因25毫升,肌间沟径路,锁骨上径路：,体位：仰卧、头偏向健侧、肩下垫枕,穿刺点：锁骨中点上方1-1.5厘米方向：内、后、下方，寻找异感，也可触及第一肋骨面，寻找异感用药：1%-1.5%利多卡因20-30毫升,锁骨上径路,腋窝径路,体位：仰卧患侧肩下垫枕，上肢外展90度，前臂成90度屈曲方法：寻找腋动脉搏动，在腋动脉的上下缘垂直进针，突破腋鞘有突破感或松开穿刺针，随着腋动脉的搏动，穿刺针尾有摆动用药：1.3%利多卡因30毫升,强调：,臂丛神经阻滞，在注射局麻药之前必须回吸，确定没有误入血管，才能注入药物，目的是防止局麻药的大量入血引起严重的毒性反应！异感的出现，意味着触及了神经，有神经损伤的可能，因此，只要能确定神经的定位，不必追求异感的反复出现！,神经阻滞的进展,神经刺激器,神经刺激器(PeripheralNerveStimulator,PNS)出现使区域麻醉临床应用范围进一步扩展,神经刺激器Nervestimulator,原理是电刺激肢体的感觉运动混合神经，引发肢体相应肌群的运动反应，据此定位阻滞相应的外周神经。需要渊博的解剖知识,超声引导下的神经阻滞Nerveblockguidedbyultrasound,超声的应用，给我们的穿刺技术增添了一双透视的眼睛，在不损伤神经的情况下，以血管肌肉做标记，将局麻药注入神经的周围，麻醉效果确切、充分，且明显降低麻醉并发症的发生率！,超声引导下的锁骨上臂丛神经阻滞,对神经的定位更加明确，穿刺时更利于神经的保护，且可做到更为完善的神经阻滞及减少血管损伤的所引起的并发症。,臂丛神经阻滞适应症,肌间沟径路,锁骨上径路,腋窝径路,上臂或肩部手术,前臂和偏于桡侧手部手术,前臂和偏于尺侧手部手术,臂丛麻醉并发症complication,1、局麻药入血局麻药中毒反应；2、刺破胸膜（血）气胸（呼吸短促、困难），按气胸处置,必要时做胸腔闭式引流；3、出血和血肿（三个径路分别伴随着颈动脉、锁骨下动脉和腋动脉）4、膈神经阻滞（C4），是局麻药沿前斜角肌肌膜扩散所致,表现为胸闷,气短甚至呼吸困难5、喉返神经阻滞:表现为声音嘶哑,臂丛麻醉并发症,6、Horners综合症为星状神经节阻滞，表现为同侧眼睑下垂，瞳孔缩小，鼻粘膜充血和面部潮红，不需治疗，可自行恢复.7、全脊髓麻醉和高位硬膜外阻滞为穿刺时误入蛛网膜下腔和硬膜外腔所致，及时对症处理，必要时按心肺脑复苏处理,颈丛神经阻滞Cervicalplexusblock,颈丛神经阻滞Cervicalplexusblock,颈神经由C1-4神经的前支组成，它们构成颈浅丛和颈深丛。浅丛分布于颌下和锁骨上整个颈部、枕部区域的皮肤和浅层组织。深丛分布于颈前及颈侧的深层组织。适应症：颈部表浅短小外科手术,浅丛阻滞,深丛阻滞,体位：仰卧，头偏向健侧穿刺点：胸锁乳突肌后缘中点方向：头侧和尾侧深度：4公分左右,颈前阻滞：确定第四颈椎横突寻找到异感最佳、水平进针2-3公分回吸无血无脑脊液,