小儿脊柱骨折 .ppt

儿童脊柱脊髓损伤,1,.,定义,出生后至14周岁之间患儿发生的脊柱骨折8岁以前比较特殊8岁以后损伤与成人类似,3岁儿童,9岁儿童,2,.,流行病学特点,儿童脊柱骨折发病率低约占全部脊柱、脊髓损伤患者总数的1-10主要发生于交通事故（52%）、跌倒（15%）、运动损伤（27%）偶尔还发生于被虐待小儿死亡率：18.5%-28,儿童枪伤,3,.,儿童脊柱的特点,头身比例大颈椎易受损伤颈椎运动支点低颈椎易受损伤胶原蛋白含量高不易发生骨折关节面角度平缓，椎体呈楔形容易脱位韧带及关节囊松弛运动幅度大，容易脱位,4,.,骨折的特点,儿童韧带组织弹性大，脊髓损伤较成年人少，但SCIWORA较成年人高，占13%-16%最常见的类型：寰枢椎脱位、上颈椎损伤、SCIWORA,胸腰段的骨折相对较为少见,5,.,骨折的特点,8岁以前儿童脊柱损伤主要发生于颈椎，上颈椎骨折最为常见,8岁以后儿童发生胸腰椎骨折增多，以T4-T12最多，其次是T12-L2,原因：小儿脊柱韧带松弛、小关节面较平，椎体楔形变、椎旁肌未完全发育,原因：脊柱发育已经接近成熟，脊柱损伤模式与成人相似,6,.,儿童颈椎骨折,总体发病率低1%-2%，但60%-80%的小儿脊柱骨折发生在颈椎68%的小儿颈椎损伤为上颈椎损伤8岁以前79%为颈椎损伤，大于8岁为54%,7,.,儿童颈椎的解剖特点,1.儿童颈椎小关节面较水平、韧带相对松弛,8岁以前：小关节面与水平成角308岁以后：角度逐渐垂直，从青春期开始，角度与成人接近（55-70）,2.相对大的头身比例，使小儿颈椎屈曲,小儿颈椎屈曲时支撑点位于颈2-3，成年人则位于颈5、颈6,3.部分骨性结构及肌肉组织未发育,钩突关节未发育，未成熟的椎体前部楔形变，椎旁肌未发育完全,因此小儿颈椎容易发生不稳及脱位,8,.,儿童颈椎的解剖特点,寰椎有三个骨化中心两个侧块：发育为寰椎后弓和侧块，四岁时后弓完成闭合前弓：出生后一年出现寰椎骨化中心在5-9岁时融合,9,.,儿童颈椎的解剖特点,枢椎的骨化中心出生时枢椎有四个骨化中心，四岁时融合，3-7岁时，齿状突与椎体骨化中心融合，之前靠软骨连接,新生儿,1岁儿童,3岁儿童,11岁儿童,10,.,儿童颈椎的解剖特点,新生儿下颈椎有三个骨化中心：一个位于椎体，两个位于两侧椎弓，7岁时闭合,儿童颈椎活动大，11-14岁时最大，容易出现假性脱位现象。钩突关节10岁时形成,假性脱位,11,.,儿童颈椎骨折的症状,常表现为颈部僵硬、屈伸活动受限、斜颈、肢体麻木等如合并昏迷、意识丧失、出现一过性或永久性神经功能丧失,可考虑SCI的存在如伤后血压降低而无心率加快,应该考虑合并严重的SCI,紧急转运方法,12,.,儿童颈椎骨折的诊断,NEXUS诊断标准：无颈后正中线压痛；无局部神经功能障碍；无意识障碍；无昏迷；无疼痛的牵拉伤。满足该5项条件能排除颈椎损伤,AANS（2002）提出：小于8岁并符合NEXUS诊断标准的儿童，也需拍前后位和侧位X线片检查以明确诊断。,13,.,儿童颈椎骨折的诊断,颈椎损伤后出现的骨折、脱位,大多可通过X线片得到诊断5岁及以下患儿：正、侧位X线片检查5岁以上儿童：正、侧位、张口位X线片检查,14,.,儿童颈椎骨折的诊断,动力位X线片是评价颈椎损伤后稳定性的金标准8岁以下:超过4.5mm的水平位移认为有颈椎不稳存在8岁以上:任何节段超过3.5mm的水平位移,即可认为有不稳定存在不符合NEXUS标准,正、侧位X线片正常,应进行动力位X线检查,15,.,儿童颈椎骨折的诊断,评估上颈椎稳定性的指标：寰齿间距（ADI）女性：1.238mm（1.0074年龄）0.90mm男性：2.052mm（1.0192年龄）1.00mm3-10岁儿童：2.80.50mm,Powers比率Powers比率=BC/OA该比率大于1提示寰枕前脱位,16,.,儿童颈椎骨折的诊断,CT检查8岁以下的儿童颈椎损伤主要是韧带损伤8岁以上儿童,有20%为单纯韧带损伤而不合并骨折CT扫描正常并不能排除儿童颈椎损伤,更不能作为排除颈椎损伤的特异性指标,17,.,儿童颈椎骨折的诊断,MRI检查MRI能很好地显示软组织、韧带结构、椎间盘的损伤,对于SCIWORA的诊断具有极为重要的价值任何儿童伴有神经症状的脊髓损伤都应行MRI检查,18,.,诊断流程,颈部外伤,颈托保护,小于5岁,大于5岁,颈椎正侧位,颈椎正侧+张口位,结果异常,结果正常,治疗,颈椎动力位,符合nexus,排除损伤,不符合nexus,异常,正常,佩戴颈托1-2周后复查,不肯定,19,.,寰枕脱位,常发生于交通事故突然减速时，头部过度屈曲造成寰枢椎脱位是一种极不稳定的损伤，常常导致颈脊髓损伤并立即死亡AOD分型：I型枕骨相对于寰椎向前移位II型枕骨相对于寰椎纵向移位III型枕骨相对于寰椎向后移位,20,.,寰枕脱位,AOD主要通过X线片诊断X线片可见枕骨髁从寰椎上分离，齿状突从基底部明显脱位Powers比率、Wackenheim线及枕髁距离是评估寰枕关节稳定性的重要指标CT扫描诊断AOD比较敏感三维重建可清楚的显示寰椎关节间的对线异常MRI可以显示寰枕关节中的韧带及软组织结构顶盖膜完全缺失即可诊断AOD,21,.,寰枕脱位,一旦诊断，应立即固定（轴向牵引或halo架）颈椎牵引：I型及III型脱位手术治疗：严重失稳并引起神经症状需行手术治疗，手术方式为颈枕融合,22,.,寰枢椎旋转性半脱位,相对常见的疾病，常继发于感染或外伤，上呼吸道感染、咽后脓肿是引起寰枢椎不稳的常见原因患儿表现为斜颈，并伴有头痛和颈痛X线及CT是常用诊断方法,23,.,寰枢椎旋转性半脱位,AARS分型（Fielding和Hawking）1型：C1无移位的半脱位，ADI正常。由于单侧小关节脱位造成，不伴有横韧带断裂2型：ADI3-5mm，伴有横韧带损伤3型：双侧小关节脱位，伴有横韧带完全断裂，ADI5mm4型：C1向后移位,1型最常见，4型很少发生,24,.,寰枢椎旋转性半脱位,损伤近期就诊的患者治疗取决于韧带的完整性韧带完整，旋转一般40，持续牵引2-4周，或使用halo架旋转40，寰齿间距5mm，提示横韧带断裂，需行复位和寰枢椎融合术,25,.,寰枢椎旋转性半脱位,若患儿横韧带完整，根据就诊时间症状持续不足一周：佩戴颈托症状持续一周：颌枕带牵引症状持续一月：麻醉下手法复位，复位后Hola固定6周若复位不成功则需手术,26,.,寰椎骨折,寰椎骨折在儿童中少见，常发生于高处坠落或车祸时的轴向压缩骨折常发生于前弓或后弓，侧块的分离会使横韧带撕脱，导致寰枢关节不稳常引起局部疼痛及活动受限，一般无神经损伤,27,.,寰椎骨折,C1骨折一般在X线片上显示不出颈椎X线片见椎前血肿或侧块分离，一般提示C1骨折必须行CT及MRI检查治疗：使用颈托或Halo架进行固定非手术治疗即可使该类骨折患者恢复完整的颈部功能和活动,28,.,Hangman骨折,儿童患者中，创伤性脊柱滑脱很少见，常发生于2岁及一下儿童Levine分类系统I型：C2-3移位小于3mm，且无成角II型：C2-3移位大于3mm，且有10以上成角III型：在II型骨折的基础上伴有双侧小关节脱位无位移的Hangman骨折可非手术治疗,LevineIII型骨折必须手术治疗，开放复位加后路融合,29,.,齿状突骨折,儿童脊柱骨折中较为常见多为交通事故或高处坠落通常发生在齿状突基底部的软骨交界处软骨交界处较薄弱，加之小儿头部相对较大,30,.,齿状突骨折,脊椎侧位片及颈椎三维重建可明确诊断保守治疗：均可保守治疗,通过颈椎伸展或过伸实现复位，骨折获得50%对位即可充分愈合，复位后Halo架固定6-8周手术治疗：外固定无法维持颈椎稳定或出现骨折不愈合,31,.,无骨折脱位的脊髓损伤,儿童相对常见发病机制1.屈曲损伤：儿童脊柱具有高度弹性及超常运动性2.过伸损伤：脊髓变粗，后部韧带叠入椎管3.过牵损伤：脊髓拉伸5-6mm便被损伤对于X线和CT均无异常的脊髓损伤患者需行MRI检查,32,.,无骨折脱位的脊髓损伤,无骨性结构异常和力学不稳的SCIWORA，可制动2-3个月若有脊柱不稳，则需行手术呼吸衰竭是本病的主要死亡原因，建议早期气管切开，必要时辅助机械通气,33,.,儿童下颈椎损伤,儿童C3-C7的损伤少见，主要见于8岁以上儿童压缩骨折最常见，其次为单侧和双侧关节脱位未完全骨化生长板形成的楔形椎体应与压缩骨折区分,34,.,儿童下颈椎损伤,无神经体征的儿童可行保守治疗，神经损伤者需行手术治疗手术指征：伴随不全神经损伤的患儿，神经症状进行性加重经复位和外固定不能达到复位和稳定的不稳定性骨折和脱位硬膜外血肿或突出的椎间盘压迫脊髓神经损伤症状虽无变化，但神经组织明显被骨折块压迫需清创或修补脑脊液漏的开放损伤虽经足够的外固定治疗，任遗留严重畸形和慢性不稳,35,.,儿童胸腰椎骨折,胸腰椎损伤主要发生在14-16岁年龄段约占儿童脊柱脊髓损伤的30%以T4-T12最多，其次是T12-L2,36,.,儿童胸腰椎的解剖特点,新生儿胸腰椎有三个骨化中心：一个位于椎体，两个位于两侧椎弓，2-6岁时闭合关节突关节面8岁时达到成熟形态，15岁时完全达到成人关节突水平,37,.,儿童胸腰椎的解剖特点,胸腰椎关节突关节面方向更加朝向水平方向，而且骨化不全，椎体间活动性大。骨骺融合于14-15岁，骺线可能被误认为骨折线。12岁以前压缩骨折有良好的塑形潜能，压缩骨折未损伤骨骺，椎体形态可完全重建。,一年后,38,.,损伤机制,压缩性骨折过度屈曲最为常见屈曲-牵拉型骨折爆裂性骨折,39,.,儿童胸腰椎的诊断,大部分骨折在X线检查上即可发现CT扫描可明确骨折的特征如果患者有神经功能障碍，MRI可明确脊髓损伤的程度,40,.,儿童胸腰椎的诊断,X线检查脊柱不稳的指标：椎体塌陷伴椎弓根间距增大椎管被椎板及椎体中柱骨折碎片占据大于33%任何平面上椎体之间的移位大于2.5mm双侧关节突关节脱位后方结构有显著牵拉并伴椎体塌陷超过50%,41,.,儿童胸腰椎的治疗,保守治疗稳定的脊柱骨折可采取非手术治疗无神经系统症状的爆裂骨折，如果明确后方韧带结构完好，也可采用保守治疗保守治疗包括卧床、镇痛、解痉和佩戴支具,42,.,儿童胸腰椎的治疗,手术治疗力学不稳定或神经损伤，需手术治疗在保证充分稳定脊柱和矫正畸形的前提下，应尽可能地减