小儿腭裂手术麻醉ppt课件.ppt

拟行腭裂矫正术患儿的麻醉,病历摘要,患儿，男，2岁，12kg，89cm，住院号：4543461主诉：发现唇腭裂2年。现病史：2年前患儿出生时，发现唇腭裂，此后间断出现口腔内感染，于2009年10月在我院于全身麻醉下行唇裂修复手术，术后恢复良好，可正常吸吮乳汁，无牙列错乱。患儿活动能力好，活动时无气急、乏力、口唇青紫等现象，近2个月无咳嗽，咳痰及发热，精神饮食睡眠可。,既往史：否认药物过敏史，支气管哮喘，否认先天性心脏病病史，否认其他重大手术及外伤史。体格检查：T37.0，P105bpm.营养发育中等（预计体重：年龄2+8kg），巩膜无黄染及苍白，双肺未闻明显啰音，心律齐。,病历摘要,辅助检查,血常规：WBC10.60*109/L；RBC4.15*1012/L；Hb114g/L；PLT246*109/L；肝、肾功能：未见异常血糖：3.4mmol/L尿常规：尿酮体2+；尿蛋白（-）凝血、免疫八项：未见异常心电图、胸片未见异常,诊断：完全性唇腭裂，唇裂修复术后拟行手术：腭裂修复术拟行麻醉：全身麻醉（经口气管插管）,术前评估：插管条件,颈部活动不受限张口度3指Mallampati气道分级：可见咽峡弓，软腭，未见悬雍垂III级（与患儿配合有一定关系，查阅09年麻醉记录单，无困难插管记录）,麻醉计划,全身麻醉术前药：阿托品0.01mg/kg，iv诱导：芬太尼3ug/kg、丙泊酚2.5-3mg/kg、维库溴铵0.08mg/kg维持：七氟醚，瑞芬太尼，维库溴铵监测：NBP、HR、SPO2、ECG、PetCO2，血糖、体温、出血、尿量等,麻醉注意事项,1.小儿术前禁食水时间：清饮（葡萄糖水、橘汁、苹果汁）：2小时母乳：4小时配方奶、牛奶：6小时固体食物：8小时因本例患儿为开台手术，且其平素夜间入睡后，约清晨7点左右清醒，期间不再进饮，故嘱家属术晨6时以后勿给患儿进饮。但应注意患儿糖原储备少，应监测血糖，必要时输注葡萄糖，避免发生低血糖、脱水等。,2、呼吸管理,2.1全麻插管导管型号：导管内径（mm）=年龄/4+4.0导管长度：年龄/2+12（cm）（经口插管），插管后应作两侧肺部听诊，两肺呼吸音对称后固定导管。是否选择带套囊导管？婴儿喉头最狭窄部位是环状软骨处，该处呈圆形，一般气管导管通过环状软骨后行控制呼吸或肺脏扩张时，可无明显漏气因此，备4.0、4.5、5.0加强型气管导管，插管深度为13cm，以听诊呼吸音最终确定，注意气道压,2.呼吸管理,2.2呼吸机设置：潮气量：10-15ml/kg，分钟通气量100-200ml/kg吸气峰压12-20cmH2O，最大不超过30cmH2O频率：20-25次/分，吸呼比：1：1.5FiO2：0.8-1.0不超过6h，0.6-0.8不超过12-24h,2.呼吸管理,2.3呼吸模式选择：定容模式：一般用于体重大于15kg以上小儿，注意气道压变化，避免压力伤。定压模式：通气量常受气道顺应性改变的影响。应注意是否存在通气不足或过度。本例患儿拟采用定压模式，压力设定20cmH2O，听诊双肺呼吸音，观察胸廓起伏程度，加强SPO2、ETCO2等监测,麻醉注意事项,3.1维持性输液小儿每小时液体维持量12kg小儿每小时液体维持量为40+(12-10)*2=44ml每日液体需要量1000+50*(12-10)=1100ml,4-2-1法则,3.如何补液？,3.2补充性输液,3.2.1补充因禁食水引起的缺失量：生理需要量*禁饮时间：第一小时补充1/2，余下在随后2小时内输完。44ml*8=352ml；第一小时180ml，随后2小时每小时各补90ml3.2.2补充不同手术创伤引起的体液丢失（体腔开放、浆膜下积聚）小手术：2mlkg-1h-1；中等手术：4mlkg-1h-1；大手术：6mlkg-1h-1；腹腔大手术和大面积创伤：15mlkg-1h-1,2*12=24ml,3.3实际补液,第一小时：44（维持量）+180（缺失量）+24（体液丧失量）=248ml第二小时：44+90+24=158ml第三小时：44+90+24=158ml第四小时：44+24=68ml注意补液总量应包括稀释药物在内的液量,3.4液体种类的选择,小儿手术麻醉期间损失的是细胞外液，故术中输注平衡盐溶液，如乳酸钠林格式液。小儿术中是否需输注葡萄糖液？1、手术的应激反应，可使血糖增高，故术中不建议输葡萄糖液而输平衡液。2、低体重儿、新生儿或长时间手术患儿应采用含糖（1%-2.5%葡萄糖）维持液，并监测血糖。3、早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿及接受全肠外营养儿童，术中可用2.5-5%葡萄糖溶液，应监测血糖水平，避免单次输注高渗葡萄糖。,3.5容量的评估,1.小儿输液的安全范围较小，勿过快过多补充2.监测尿量，1ml/kg3.监测收缩压，观察末梢灌注、皮肤弹性、粘膜湿润度等指标，综合判断容量是否充分4.必要时测定血气，监测电解质、血糖、血红蛋白、Hct等5.发热、多汗、呼吸急促、代谢亢进（如烧伤）等，失水量将明显增加，计算需求量时应考虑,4.拔管时机,4.1.充分拮抗残余肌松：新斯的明0.07mg/kg和或阿托品0.015mg/kg。4.2.因行口腔手术，血和分泌物较多，应待患儿完全清醒，吞咽活跃后拔除气管导管，避免发生呼吸道梗阻或误吸。4.3.及时清理呼吸道，预防并积极处理可能发生的喉痉挛，备紧急插管用具。,Q1、如果患儿没有尿管，全麻后是否限制液体的入量，那么输液多少比较合适？,谢谢您的关注和指导！,腭裂手术患儿麻醉病例回顾,病例回顾,患儿，男，2岁，12kg，89cm发现唇腭裂2年，于2009年在全身麻醉下行唇裂修复手术，术后恢复良好既往否认先心病、哮喘、肺部感染等病史查体：营养发育中等，巩膜无黄染及苍白，双肺未闻明显啰音，心律齐实验室检查：血糖3.4mmol/L，尿酮体2+,麻醉经过,1.术晨患儿由父母陪同，其右足留置静脉留置针，予1.5mg咪唑安定分次静注，待患儿入睡后抱入手术室。2.常规连接监护(监护仪设置儿童模式)并吸氧，静脉给予芬太尼10ug，丙泊酚分次给予40mg，罗库溴铵10mg后，直接喉镜暴露声门满意，置入异型管4.5#（已润滑）困难，改用异型管4.0#顺利。3.听诊双肺呼吸音对称，置入深度距门齿13cm。,麻醉经过,呼吸机设置：压控模式吸气峰压：20cmH2O；频率：20次/分；吸呼比：1：1.5；FiO2:0.6.测潮气量：约200ml反之，设定潮气量为150ml时，患儿气道峰压为16cmH2O，ETCO2：37mmHg,术前与外科医生沟通，给予0.2%罗哌卡因局部浸润手术历时135min，麻醉时间200min，输液共400ml，其中5%葡萄糖200ml，乳酸钠林格氏液200ml。出血约20ml，患儿未留置导尿管，术后拟插入尿管，发现患儿已自行排尿，尿量无法计算。,麻醉经过,麻醉记录单,上开口器,加深麻醉Sev：2-3%Fen：10ug,测指尖血糖6.3mmol/L,基本手术步骤,1.上开口器,2.硬腭粘膜减张切口,3.分离腭大血管神经束,4.缝合鼻侧粘膜,5.缝合肌层.口腔侧粘膜,6.填塞止血、舌体牵引,患儿清醒吞咽活跃拔除导管,患儿哭闹Fen:5ug,注意事项：,1.上开口器时刺激较强，应加深麻醉；开口器可能压迫导管，应注意气道压及胸廓起伏度。2.行两侧硬腭粘膜减张时，应加深麻醉，避免出现吞咽动作；而行鼻侧粘膜、肌层、口腔侧粘膜缝合时，刺激较小，适当减浅麻醉。3.裂隙宽度等于或大于腭宽1/3者需要松解腭大血管神经束。在腭大孔穿出的腭大血管神经周围钝性分离其外周组织，避免损伤血管神经