小儿腹泻 .ppt

小儿腹泻InfantileDiarrhea,1,目标与要求,掌握：小儿腹泻的病因、临床表现及治疗熟悉：几种常见类型肠炎的临床特点了解：小儿腹泻的发病机制及鉴别诊断,2,学习内容,一、流行病学二、概述三、病因四、发病机制五、临床表现六、辅助检查七、诊断及鉴别诊断八、治疗,3,一、流行病学,WHO资料显示：全球（不包括中国）每年10亿人患腹泻病，其中5亿发生在第三世界，导致每年5百万儿童死亡。腹泻成为成为第三世界国家小儿第一位常见多发病与死因。我国资料显示：农村5岁以下的儿童，年发病率为201.46%，死亡率为0.051%,4,腹泻是仅次于普通感冒的常见感染性疾病在发展中国家，感染性腹泻是儿童死亡的主要原因灾难过后急性腹泻的发病率和病死率都非常高,5,二、概述,（一）定义,小儿腹泻或称腹泻病是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的临床综合征，重者可引起水和电解质紊乱。是婴幼儿最常见疾病之一6个月2岁多见，1岁以内约占1/2，是导致小儿营养生长发育障碍和死亡的重要原因。,6,（二）分类,按病因分感染性、非感染性按病程分急性：2周迁延性：2周2个月慢性：2个月按病情分轻型：仅有大便改变，无脱水及电解质改变或全身症状重型：腹泻伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状,7,（三）易感因素,1.婴幼儿消化系统发育尚未成熟2.机体防御功能差1）婴儿胃内酸度低2）血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃肠道SIgA均较低3）正常肠道菌群未建立或肠道菌群失调3.人工喂养发病率高,8,三、病因,（一）感染性腹泻1.肠道内感染病毒、细菌、真菌、寄生虫2.肠道外感染症状性腹泻3.肠道菌群紊乱抗生素相关性腹泻（二）非感染性腹泻1.饮食因素喂养不当、过敏、双糖酶缺陷2.气候因素,9,三、病因,（一）感染性腹泻1.肠道内感染,小儿腹泻肠道内感染小儿秋冬季腹泻以病毒感染多见，其中以轮状病毒为主要病原小儿夏季腹泻以细菌感染多见，其中以致腹泻大肠杆菌最多见,10,三、病因,2.肠道外感染,上感、肺炎、中耳炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时可伴有腹泻症状。,3.肠道菌群失调,长期、大量使用广谱抗生素引起肠道菌群失调，导致药物较难控制的肠炎，称为抗生素相关性腹泻（AAD）。,11,三、病因,（二）非感染因素,1.饮食因素食物质和量变化（过早喂淀粉和脂肪食物）过敏性腹泻大豆或牛奶过敏双糖酶缺陷尤其乳糖酶2.气候因素腹部受凉致肠蠕动增加天气过热消化液分泌减少，口渴又吃奶过多,12,四、发病机制,腹泻常有多种机制共同作用“渗透性”腹泻：肠腔内大量不能吸收的具有渗透活性的物质“分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多“渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出“肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常,13,致病因素,轮状病毒,饮食不当,食物消化不良,入侵粘膜上皮细胞,入侵肠粘膜,肠毒素,产毒性大肠杆菌,侵袭性大肠杆B,积滞小肠酸度减低,细菌上串繁殖,上皮C破坏微绒毛损害,偶联转运面积电中性转运,激活腺苷、鸟苷环化酶,肠粘膜炎症,肠液大量分泌,水、电解质吸收障碍,肠腔渗压增加,腐败孝解食物,小分子物质,双糖酶,糖酵解,ATPGTP,cAMPcGMP,肠上皮细胞大量分泌氯致肠液分泌增加,炎症性腹泻,分泌性腹泻,渗透性腹泻,吸收障碍性腹泻,中毒症状,腹痛,腹泻,脱水电解质紊乱酸碱紊乱,脓血便,发病机理,14,四、发病机制,病毒性肠炎,15,四、发病机制,肠毒素性肠炎,16,四、发病机制,侵袭性肠炎,17,四、发病机制,饮食不当引起腹泻,18,五、临床表现,（一）急性腹泻的共同临床表现,轻型腹泻：因饮食因素和肠道外感染所致消化道症状大便次数增多，稀便或水样，黄色或黄绿色，便检有大量脂肪球全身中毒症状无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调无精神好，数日痊愈,19,五、临床表现,（一）急性腹泻的共同临床表现,重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱全身中毒症状发热，烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷，休克消化道症状腹泻加重，大便量多，有粘液，甚至粘液脓血便水、电解质和酸碱平衡紊乱症状,20,五、临床表现,脱水程度吐泻致体液丢失和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，引起不同程度脱水：轻、中、重度脱水性质水、电解质丢失比例不同，造成体液渗透压变化，引起低渗性、等渗性、高渗性脱水，以等渗和低渗性多见脱水表现皮肤黏膜干燥、弹性下降，眼窝、囟门凹陷，泪少尿少，甚至血容量不足引起周围循环障碍,脱水,21,五、临床表现,22,轻、中、重型腹泻的特点,轻中重中毒症状无轻严重脱水无轻、中中重以上休克无无有神志改变无不明显有腹泻量少较多很多,23,五、临床表现,低钾血症原因吐、泻丢失大量含钾消化液进食少，钾的摄入量少缺钾时肾脏继续排钾在脱水、酸中毒纠正后出现低钾症状表现精神不振、肌无力、腱反射消失、腹胀、肠鸣音减弱、心律失常、心电图u波等,24,五、临床表现,低钙血症和低镁血症原因多见于活动性佝偻病和营养不良患儿腹泻丢失钙、镁进食少，使钙、镁吸收不良脱水和酸中毒纠正后血清钙表现手足搐搦或惊厥应用钙剂无效时低镁血症,25,几种常见类型肠炎的临床特点,1.轮状病毒肠炎,发病季节：秋冬季节多见发病年龄：6个月2岁多见症状：起病急，常伴发热和上感症状；先吐后泻；全身感染中毒症状较轻大便性状：“三多”量多、水多、次数多，黄色或淡黄色水样便或蛋花汤样便，无腥臭味大便镜检：偶有少量白细胞。自限性疾病：自然病程约38天,26,几种常见类型肠炎的临床特点,2.产毒性细菌引起的肠炎,发病季节：夏季多见症状：起病急，呕吐、腹泻；感染中毒症状较轻大便性状：水样或蛋花样，无粘液脓血大便镜检：无白细胞自限性疾病：病程约37天,27,几种常见类型肠炎的临床特点,3.金黄色葡萄球菌肠炎,发病：使用大量抗生素后症状：全身中毒症状严重，有不同程度的脱水和电解质紊乱大便性状：暗绿似海水色，有腥臭味大便镜检：大量脓细胞和G+球菌粪便培养：金黄色葡萄菌（+），凝固酶阳性,28,几种常见类型肠炎的临床特点,4.真菌性肠炎,发病：使用大量抗生素后致病菌：多为白色念珠菌症状：腹泻，常伴鹅口疮大便性状：黄色稀便，泡沫较多，有豆腐渣样块大便镜检：可见真菌孢子和假菌丝真菌培养：（+）,29,慢性腹泻,恶性循环,30,小儿慢性腹泻的病因,小肠：乳糜泻、克罗恩病、小肠淋巴管扩张症、热带口炎肠病、Whipple肠病、胆汁吸收障碍、小肠双糖酶缺乏、小肠细菌过度生长、肠系膜缺血性病变、放射性肠病、淋巴瘤、蓝氏贾第鞭毛虫病、其他慢性感染性疾病;结肠：溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠肿瘤;胰腺：慢性胰腺炎、胰腺肿瘤、囊性纤维化；内分泌：甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能低下、糖尿病、阿狄森病等；其他：医源性腹泻、外科性（肠大部分切除、肠瘘等）、药物、神经性疾病；,31,各年龄阶段慢性腹泻的常见病因,婴幼儿消化道感染后吸收不良综合征、牛奶或豆类蛋白过敏、继发性双糖酶缺乏；学龄前和学龄儿慢性非特异性腹泻、继发性双糖酶缺乏、蓝氏贾第鞭毛虫病、消化道感染后吸收不良综合征、乳糜泻；青春期肠易激综合征、炎症性肠病、蓝氏贾第鞭毛虫病、乳糖不耐受；,32,小儿慢性腹泻的发病机制,感染后腹泻；营养不良性腹泻；药物性腹泻；免疫缺陷性腹泻；乳糖酶活性降低性腹泻；锌和VitA缺乏；,33,感染与慢性腹泻,感染后引起肠道粘膜损伤而导致继发性双糖酶缺乏致渗透性腹泻；感染后肠道粘膜损伤导致肠道对食物的高过敏性所致分泌性腹泻；肠道病原的持续感染或再感染（细菌、病毒、寄生虫、真菌）；,34,营养不良与慢性腹泻,胃黏膜萎缩、胃液的酸度降低，胃屏障功能，细菌大量繁殖；小肠上段所有细菌增多，厌氧菌及酵母菌过渡繁殖，游离胆酸，损害小肠细胞；机体免疫功能降低细胞免疫功能缺陷，分泌型抗体、吞噬细胞功能、补体水平;肠动力改变;菌群失调;,35,腹泻与营养不良的危害,对神经系统的发育影响认知能力方面，2岁之前的反复腹泻过程会导致9岁儿童的IQ分值低于同龄儿童10分，学习能力也落后12个月；对儿童发育成长的影响反复肠道感染可导致营养不良和发育迟滞，研究表明幼童时期的腹泻和肠道寄生虫感染对7岁儿童身高发育的负性影响可达到8.2cm；营养不良可增高腹泻的发生率并延长病程,36,.,药物与慢性腹泻,肠道菌群失调，产生毒素，损害肠粘膜；抑制隐窝细胞的有丝分裂活动，影响肠黏膜的修复过程，造成肠道吸收功能持续不良；直接损害肠粘膜上皮细胞功能，使受损害的黏膜对食物蛋白质通透性增高，引起过敏原的吸收，发生过敏性胃肠炎；,37,乳糖不耐受与慢性腹泻,先天性乳糖酶缺乏出生时机体乳糖酶活性低下或缺乏，罕见；继发性乳糖酶缺乏各种原因导致肠上皮受损而导致的暂时性乳糖活性低；胃肠功能的暂时低下；大量应用-内酰胺类抗生素；原发性乳糖酶缺乏人类世代饮食习惯导致基因改变,38,免疫缺陷与慢性腹泻,分类先天性无丙种球蛋白血症、单纯性IGA缺乏、混合性免疫缺陷病和艾滋病；肠道粘膜免疫系统发生功能障碍如自身免疫病和SLE、自身免疫性肠病、免疫性增生性小肠病等,39,免疫缺陷的共同特征,反复和慢性感染为突出症状，40%反复感染发生在1岁以内，以呼吸道和消化道感染最多见；消化道感染中以慢性腹泻、吸收不良和生长发育迟缓为突出表现。,40,免疫缺陷引起慢性腹泻的机制,免疫缺陷:不能抵御病原微生物的侵袭；过敏性:对原本应耐受的食物中的各种抗原产生免疫反应；,41,小儿急性腹泻的并发症,急性腹泻,脱水,电解质紊乱,电解质紊乱,酸碱平衡紊乱,42,小儿慢性腹泻并发症,营养不良,粘膜萎缩,小肠细菌过度生长,继发性双糖酶缺乏,慢性腹泻,牛奶蛋白不耐受,贫血、体重减轻、低蛋白血症、各种维生素缺乏,43,六、辅助检查,（一）大便常规无或偶见白细胞非侵袭菌或病毒感染较多的白细胞各种侵袭菌感染所致（二）十二指肠液检查（三）结肠纤维镜慢性腹泻,44,七、诊断及鉴别诊断,1.临床诊断发病季节+病史+临床表现+大便性状临床诊断2.病情诊断有无脱水（程度和性质）、电解质紊乱和酸碱失衡3.病因诊断,45,七、诊断及鉴别诊断,1.大便无或偶见少量白细胞者（1）生理性腹泻（2）导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病2.大便有较多的白细胞者（1）细菌性痢疾（2）坏死性肠炎,46,八、腹泻病的治疗,调整饮食;合理用药;纠正脱水;预防脱水;,47,病因治疗,控制感染病毒性腹泻、非重症腹泻及某些细菌引起的分泌亢进为主的非炎性腹泻不应使用抗生素。对不需要抗菌治疗者，如果滥用抗生素，可能导致肠道菌群失调，延长排菌时间，促进耐药性的发展或继发真菌性肠炎、伪膜性肠炎，使治疗更加困难。,48,抗生素使用原则首选窄谱抗生素，把一些广谱、强效、新型、价格昂贵的抗生素作为备用药。需要联合或交替使用抗生素时,尽量避免耐药株的产生。避免不必要或过多、过长地使用抗生素。抗生素选择应参考当地细菌和药敏监测情况而定。探索非抗生素治疗感染性腹泻，以降低抗生素用药频率，对延缓细菌耐药性的发生和发展具有更积极和重要的意义。,49,使用抗生素的范围急性腹泻伴脓血便;全身症状严重：发热、头痛、疲软;免疫功能低下患者并发腹泻;短期前往欠发达地区完成政治、军事、重要商务活动可以预防性地使用抗生素；某些细菌感染性腹泻使用抗生素后可以缩短病程。,50,病因治疗,炎症性肠病水杨酸盐、激素治疗有效牛奶蛋白过敏、乳糖酶缺乏或单糖吸收不良通常对食物回避试验性治疗有效肠源性肢端性皮炎补锌治疗,51,营养治疗原则,鼓励母乳喂养母乳不能满足时，推荐给予酸奶如必须给予牛奶需为无乳糖配方牛奶摄入量每日不可超过50ml/kg体重可添加谷物不可稀释少食多餐，至少6次/日,52,营养治疗原则,慢性腹泻合并严重营养不良者尽早供给适当的热量和蛋白制以纠正营养不良状态，维持营养平衡，可阻断“腹泻-营养不良-腹泻”；避免长期应用稀释奶或去脂奶,每日热量要达到669.4kJ/kg(160kcal/kg)，蛋白质2.29g/kg，才能维持营养平衡;要素饮食是慢性腹泻最佳治疗方法;静脉营养对严重的患者治疗初期很重要;,53,要素饮食,要素饮食组成蛋白质：18种结晶氨基酸、水解蛋白质糖：葡萄糖、果糖、低聚糖、淀粉（降低渗透压）脂肪：植物油或（和）中链脂肪酸多种维生素和微量元素要素饮食价格昂贵,54,肠内营养禁忌症,严重的应急状态如肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、水电解质紊乱、腹膜炎;空肠瘘患者；小肠广泛切除后，严重吸收不良综合症等；,55,肠内营养禁忌症,严重的应急状态如肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、水电解质紊乱、腹膜炎;空肠瘘患者；小肠广泛切除后，严重吸收不良综合症等；,56,肠内营养并发症,液体入量过多；高血糖；氮质血症；维生素K缺乏；电解质紊乱；喂养管误入呼吸道，引起气胸、纵隔气肿、肺炎、肺脓肿等；配方饮食的营养素不足引起的营养缺乏；,57,静脉营养,有效提供营养素;快速逆转营养不良;部分静脉营养,优于全静脉营养;副作用大如感染、肝脏损害等；,58,静脉营养推荐方案,脂肪乳剂每日23g/kg；复方氨基酸每日22.5g/kg；葡萄糖每日1215g/kg；适量的电解质及微量元素；液体量每日120150ml/kg;热能每日5090cal/kg;,59,静脉营养注意事项,氨基酸用量从小剂量开始，每日0.5g/kg,每日递增0.25-0.5g/kg，至2.5-3g/kg；葡萄糖浓度8%-12%，输入速度4-6mg/(kg.min);10%脂肪乳10-20ml/kg,第三天起可以增加至20-40ml/kg；,60,静脉营养的并发症,感染败血症、液气胸、血栓形成、静脉炎等；周围水肿及肺水肿；大量葡萄糖引起的肝脏脂肪浸润、糖尿、渗透性利尿、脱水、电解质紊乱；过量氨基酸导致的氮质血症；严重感染的患儿及未成熟儿滴注脂肪乳后发生脂肪超载综合症；其他血小板减少、中性粒细胞减少；,61,热量的补充,初始热量摄入至少75kcal/kg/天;之后每日递增至约150kcal/kg/天;可增加至患儿拒绝进食或不耐受;大多数患儿可增加体重1020g/kg/天;在营养重建方面，能量的补充比蛋白质更为重要;为了补充能量，早期可给予脂肪类食物;,62,营养素补充注意事项,单纯补充热量会使所增长体重中脂肪组织占优势;蛋白占能量摄入的1015%或12g/天;合理的配方奶中添加少量高热量食物;,63,锌与腹泻病,缺锌后导致各种酶类活性下降,小肠粘膜增生和角化不全,易致病毒侵犯,组织损伤;肠道中乳糜微粒的外膜是由类脂蛋白质复合物所构成,缺锌后外膜合成障碍,而致脂肪吸收不良易致腹泻;缺锌时肝脏不能合成维生素转运蛋白(RBP),维生素A不能从肝脏中动员出来,导致维生素A水平降低,机体免疫功能及屏障系统抗病能力下降;缺锌可降低T细胞免疫功能;,64,腹泻病导致死亡大多与营养不良有关，与单纯锌缺乏无关;没有在所有的腹泻病中观察到补锌的功效;是否会带来负作用;,65,世界卫生组织（WHO）/联合国儿童基金会建议,急性腹泻病患儿每天服10-20mg锌6M10mg/d6M20mg/d疗程10-14d减少粪便排出量减少腹泻的次数缩短病程2-3月中腹泻发病率下降,66,其他治疗,肠粘膜保护剂；微生态疗法；,67,影响营养恢复的因素,患者的个体化治疗选择、补液情况、代谢异常、合并感染等；小婴儿，特别是伴有呕吐和肠蠕动过快的情况，以及进食差并对饮食治疗不耐受的情况；断奶和填加辅食时间过晚一旦发生迁延性腹泻，很难适应足量辅食的补充，部分母乳喂养患儿尤为严重,68,急性腹泻的治疗,1.饮食疗法坚持继续喂养严重呕吐者可暂禁食46小时（不禁水）调整饮食母乳喂养继续哺乳暂停辅食；人工喂养可喂等量米汤或稀释牛奶；病毒性肠炎暂停乳类喂养，改为豆类代乳品或去乳糖奶粉腹泻停止后，逐渐恢复营养丰富的饮食，并每日加餐,69,急性腹泻的治疗,2纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡,（1）口服补液适应症脱水的预防及轻、中度脱水者液体种类口服补盐液（ORS）补液方法轻度脱水5080mlkg，中度脱水80100mlkg812小时内将累积损失量补足,70,ORT米汤加盐500ml米汤(1斤洒瓶)+NaCI1.75g(半啤洒瓶盖)糖盐水500ml白开水+NaCI1.75g+庶糖10g(2小勺)口服补液盐（ORS）,71,急性腹泻的治疗,（2）静脉补液适应症中度以上脱水或吐泻重或腹胀者三定补液总量、补液种类、补液速度原则先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,72,急性腹泻的治疗,第一天补液,补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持量根据脱水程度确定轻度脱水90120mlkg中度脱水120150mlkg重度脱水150180mlkg,73,急性腹泻的治疗,第一天补液,补液种类根据脱水性质确定累积损失量等渗性脱水1/2张常用11液、231液低渗性脱水2/3张常用432液高渗性脱水1/31/5张常用生理维持液判断脱水性质困难时，先按等渗性脱水处理继续损失量继续腹泻、呕吐的量，1/2张液体生理需要量1/5张液体，常用生理维持液,74,急性腹泻的治疗,第一天补液,补液速度根据脱水的程度及继续损失的量和速度确定扩容阶段适应症：重度脱水有周围循环衰竭者补液种类：21等张含钠液或1.4%碳酸氢钠补液量：20ml/kg（总量300ml）速度：3060分钟内快速输入,75,急性腹泻的治疗,第一天补液,补液速度扩容阶段补充累积损失量阶段不需要扩容者从本阶段开始补充量：取决于脱水程度，约为总量（减去扩容液量）的1/2液体选择：取决于脱水性质速度：812小时内滴完，约810ml/(kgh),76,急性腹泻的治疗,第一天补液,补液速度扩容阶段补充累积损失量阶段维持补液阶段补充生理和继续损失量补充量：总量减累积损失量（约为总量的1/2）液体选择：1/21/3张含钠液速度：余下的1216小时输完，约为5ml/(kgh),77,急性腹泻的治疗,第一天补液,纠正酸中毒轻、中度酸中毒无需另行处理重度酸中毒可用1.4%碳酸氢钠扩容，也可根据临床症状和血气测定结果，另给碱性液纠正,78,急性腹泻的治疗,第一天补液,纠正低血钾见尿补钾，或就诊前6小时曾排过尿补钾浓度：0.150.3%（0.3%）静脉补钾时间：不能少于68小时补钾时间：46天禁忌：静脉直推！,79,急性腹泻的治疗,第一天补液,纠正低血钙和低血镁出现抽搐：10%葡萄糖酸钙510ml+葡萄糖液1020