容量复苏与容量反应性评估医学PPT课件.ppt

严重脓毒症和感染性休克,集束化治疗,ProportionofstudyparticipantsreceivingfluidresuscitationaccordingtothenumberofdaysintheICU.,Finferetal.Resuscitationfluiduseincriticallyilladults:aninternationalcross-sectionalstudyin391intensivecareunits.CriticalCare2010,14:R185,Finferetal.Resuscitationfluiduseincriticallyilladults:aninternationalcross-sectionalstudyin391intensivecareunits.CriticalCare2010,14:R185,复苏液体：晶体液与胶体液,EGDT,Rivers,NEJM2001;345:1368,修正的EGDT方案,液体复苏反应性,降低氧耗,血管活性药物撤离试验,血管活性药物撤离实验,目标导向性液体治疗,复苏评估指标进展,判断容量状态DO2,液体反应性评估,容量判断准确的判断是容量治疗的关键,HR、BP、CI、CVP、PAWP、尿量等预测容量反应性好的仅为40-72%,MichardF,TeboulJL.PredictingfluidresponsivenessinICUpatients:acriticalanalysisoftheevidence.Chest.2002;121(6):2000-8.,综合判断动态变化综合评估,Frank-Starling曲线,个体化、动态、全面评价血流动力学指标,容量监测指标,简单可靠的方法来预测和判断容量反应性,静态前负荷指标压力负荷指标,CVP：右心压力负荷、血管内容量预测扩容有效的阳性预测值47%PAWP：左心舒张末压预测扩容有效的阳性预测值54%CVP、PAWP与心室充盈程度没有必然的关联；受测量、胸腔内压、心率、心肌顺应性影响,OsmanD,RidelC,RayP,etal.Cardiacfillingpressuresarenotappropriatetopredicthemodynamicresponsetovolumechallenge.CritCareMed.2007;35(1):64-8.,CVP、PAWP不能准确的评价和预测液体反应性,静态前负荷指标心脏容积负荷指标,不受胸膜腔内压或腹内压等影响1、RVEDVI、CEDVI肺动脉导管RVEDVI与CI有良好相关性CEDVI与SVI相关性良好2、ITBVI、GEDVIPiCCOITBVI与CI相关，可反映前负荷变化3、数值越低，液体反应性愈好；中间范围时，不能预测液体反应性。,OsmanD,RidelC,RayP,etal.Cardiacfillingpressuresarenotappropriatetopredicthemodynamicresponsetovolumechallenge.CritCareMed.2007;35(1):64-8.,心功能曲线个体差异，难以准确预测液体反应性,心肺相互作用，评价容量，预测液体反应性，机制未明确。PPV11%反应性好、SVV10%反应性差注意：要求恒定的潮气量（8-12ml/kg）心律失常、自主呼吸时，不能有效预测大静脉变异率：完全机械通气、窦性心律，上腔静脉塌陷指数36,动态前负荷：SPV、PPV、SVV,MichardF,AlayaS,ZarkaV,etal.Globalend-diastolicvolumeasanindicatorofcardiacpreloadinpatientswithsepticshock.Chest.2003;124(5):1900-8.,每10min测CVPCVP2mmHg继续快速补液CVP2-5mmHg暂停快速补液，等待10min后再次评估CVP5mmHg停止快速补液,每10min测PAWPPAWP7mmHg继续快速补液PAWP3-7mmHg暂停快速补液，等待10min后再次评估PAWP7mmHg停止快速补液,容量负荷试验简单实用评判液体反应性,补液试验：30min内输入5001000ml晶体液或300500ml胶体液，根据患者的反应性和耐受性判断进而指导液体治疗。,早期监测CVP、PAWP容量治疗时，遵循2-5、3-7法则,被动抬腿试验PLRT自体模拟的容量负荷试验,抬高下肢，自体输血，快速扩容，监测循环反应，预测液体反应可维持10分钟左右，1-2min内CO改变，实时同步监测CO。PLRT不受自主呼吸和心律失常的影响PLRT后主动脉流速增加10-13%，PPV12%，特异性与敏感性80%,MonnetX,RienzoM,OsmanD,etal.Passivelegraisingpredictsfluidresponsivenessinthecriticallyill.CritCareMed.2006;34(5):1402-7.,呼吸末阻断法,机械通气的吸气相，降低前负荷，减少心排。呼气阻断，自体模拟容量负荷，近似于PRLT仅适用于机械通气、自主呼吸不能过强的患者Monnet等研究表明，呼吸末阻断15s后，NS500ml扩容CI增加5%预测，敏感性91%，特异性100%，近似于PRLTPV增加5%预测，敏感性87%，特异性100%，优于PRLT,MonnetX,RienzoM,OsmanD,etal.Passivelegraisingpredictsfluidresponsivenessinthecriticallyill.CritCareMed.2006;34(5):1402-7.,GarcaX,PinskyMR.Clinicalapplicabilityoffunctionalhemodynamicmonitoring.AnnIntensiveCare.2011;1:35.,方法学的缺陷,SPV、SVV、PPV、Peak等受自主呼吸、心律失常、潮气量的影响,容量反应性监测指标的局限性,容量反应性监测指标的局限性,疾病对容量反应性监测的影响1、右心功能不全和肺源性心脏病2、ARD