（金融学专业论文）基于外部性理论的社会医疗保险定点医院欺诈行为研究.pdf

i j ， l j f ： i _ t h es t u d yo fs o c i a lm e d i c a li n s u r a n c ef r a u d i nd e s i g n a t e dh o s p i t a lb a s e do nt h e e x t e r n a l i t yt h e o r y b y s h i z h u o y u e b e ( h u n a na g r i c u l t u r a lu n i v e r s i t y ) 2 0 0 9 at h e s i ss u b m i t t e di np a r t i a ls a t i s f a c t i o no f m a s t e ro fe c o n o m i c s f i n a n c e i nt h e g r a d u a t es c h o o l o f h u n a nu n i v e r s i t y s u p e r v i s o r p r o f e s s o rl il i a n y o u 2 0 1 1 3ii97，0m 9iiiiiy 气 i 4 柚 一 心 4 厶i ，l j 喀 i j “ 湖南大学 学位论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的论文是本人在导师的指导下独立进行研究所取 得的研究成果。除了文中特别加以标注引用的内容外，本论文不包含任何其 他个人或集体已经发表或撰写的成果作品。对本文的研究做出重要贡献的个 人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律后果 由本人承担。 作者签名：日期：如，年厂月弘日 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学 校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查 阅和借阅。本人授权湖南大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关 数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位 论文。 本学位论文属于 i 、保密口，在年解密后适用本授权书。 2 、不保密团。 ( 请在以上相应方框内打“ ) 作者签 导师签 日期：如l 年 日期，年 ”o 厂月弘日 r 月细 一 0 q 赢 一 警 一 r l j 似 j 硕l 学化论丈 摘要 社会医疗保险是人们因生病、受伤或生育需要治疗时，由国家或社会向其提 供必要的医疗服务或经济补偿的制度。它是社会保障制度的重要组成部分，关系 着整个国家福利制度的建设。但是在这种制度的运行中，由于制度采取的委托代 理模式具有先天设计的缺陷，市场经济改革中药品流通改革与医院管理改革没有 协调进行，医疗卫生知识的专业性导致医患双方和医管双方存在严重的信息不对 称，这些原因使医疗保险重要主体定点医院有了欺诈医保基金的空间，并且这一 问题变得日益突出，损害了广大参保人员的利益。 本文引入外部性理论对定点医院欺诈问题进行研究，分析欺诈行为产生的负 外部性影响，通过几何分析得出欺诈前后的福利损失对比，然后分别利用外部性 内部化的各种方法，得出在模型条件下相应规避方法的理论效果，并且得出其外 部性下适合的内部化方法，并指出控制医疗保险定点医院欺诈问题的关键在于提 高医院的欺诈成本和欺诈被发现的概率。与此同时，通过自己的访谈调查以及相 关材料的收集，对具有代表性的欺诈手段进行细致的分析。 最后在前面理论分析与案例分析的基础上，以外部性内部化为切入点提出提 高代理人的欺诈成本和欺诈被发现的概率的途径。在制定反欺诈措施中，实施采 取政府部门管理措施为主，以市场机制的改革为辅，并在社会大众共同努力下去 控制定点医院的欺诈行为。 关键词：外部性理论；定点医院；欺诈行为；内部化 _ j - 0 1 t 4 f _ 舡 “ 基于外部忭理论的 l ：会医疗保险定点医院欺诈行为研究 a b s t r a c t s o c i a lh e a l t hi n s u r a n c ei st h es t a t eo rs o c i e t yt op r o v i d en e c e s s a r ym e d i c a l s e r v i c e so rc o m p e n s a t i o ns y s t e mw h e np e o p l ea r ei l l n e s s ，i n ju r yo ri nt h en e e df o r t r e a t m e n t i ti s 锄i m p o r t a n tp a r to ft h es o c i a ls e c u r i t ys y s t e m ，r e l a t e dt ot h e c o n s t r u c t i o no ft h en a t i o n a lw e l f a r es y s t e m h o w e v e r ，t h e r ea r es o m ep r o b l e m si nt h e o p e r a t i o n o ft h i s s y s t e m t h ep r i n c i p a l - a g e n tm o d e ls y s t e ma d o p t e dh a s i n h e r e n t d e s i g nf l a w s ，n oc o o r d i n a t i o nb e t w e e nm e d i c i n ec i r c u l a t i o nr e f o r ma n dt h eh o s p i t a l m a n a g e m e n tr e f o r m i nm a r k e te c o n o m yr e f o r m ，a n dt h e p r o f e s s i o n a l m e d i c a l k n o w l e d g el e a dt oe x i s ts e r i o u si n f o r m a t i o na s y m m e t r yi nb o t hd o c t o r a d m i n i s t r a t i v e d e p a r t m e n ta n dd o c t o r p a t i e n t ，t h e s e r e a s o n sb r i n ga b o u tt h er o o mo fm e d i c a l i n s u r a n c ef u n d sf r a u db yd e s i g n a t e dh o s p i t a l t h i sp r o b l e mh a sb e c o m ei n c r e a s i n g l y p r o m i n e n t ，a n dd a m a g et h eb e n e f i t so ft h ei n s u r e d t h i sp a p e rb r i n g si nt h ee x t e r n a l i t yt h e o r yt os t u d yd e s i g n a t e dh o s p i t a lf r a u da n d a n a l y z e st h ei n f l u e n c eo ft h en e g a t i v ee x t e r n a l i t i e so ff r a u d u l e n tb e h a v i o r ，t h r o u g ht h e g e o m e t r i ca n a l y s i so fw e l f a r el o s sb e f o r ea n da f t e rt h el a u dc o n t r a s t ，t h e ng e tt h e c o r r e s p o n d i n gt h e o r e t i c a lr e s u l t si n t h ec o n d i t i o no fe v a d i n gm e t h o d sb yu s i n gt h e i n t e r n a l i z a t i o no fv a r i o u sm e t h o d s ，a n dt h e no b t a i nt h ea p p r o p r i a t ei n t e r n a lw a yo f e x t e r n a l i t y a n di ti n d i c a t e st h a tt h ek e yw a yt oc o n t r o lm e d i c a li n s u r a n c ef r a u di st o r a i s et h ef r a u dc o s t sa n di n c r e a s et h ep r o b a b i l i t yo ff r a u di sd i s c o v e r e d m e a n w h i l e ， r e p r e s e n t a t i v em e t i c u l o u sa n a l y s i sf o rc a s e st h a tf r a u d u l e n to fo w ni n t e r v i e w ss u r v e y a n dr e l a t e dm a t e r i a l sc o l l e c t i o n s f i n a l l y ，o nt h eb a s i so ft h e o r e t i c a la n a l y s i sa n dc a s ea n a l y s i sa b o v e ，t h i sp a p e r p r o p o s e dt oi n c r e a s et h ec o s to f f r a u da n dt h ep r o b a b i l i t yo ff r a u dw a sf o u n dw a y sb y e n t r yp o i n to ft h ei n t e r n a li n t oa ne x t e r n a l i nt h ed e v e l o p m e n to fa n t i - f r a u dm e a s u r e s ， m a i n l yt h ei m p l e m e n t a t i o no fm a n a g e m e n tm e a s u r e st a k e nb yg o v e r n m e n td e p a r t m e n t s ， s u p p l e m e n tt h er e f o r mo ft h em a r k e tm e c h a n i s m ，a n dj o i n t e f f o r t so ft h ep u b l i c t o g e t h e rt oc o n t r o lt h ed e s i g n a t e dh o s p i t a l s f r a u d k e yw o r d s ：e x t e r n a l i t yt h e o r y ；d e s i g n a t e dh o s p i t a l ；f r a u db e h a v i o r ；i n t e r n a l i z a t i o n ； i l 、 、 硕卜学位论文 目录 摘要i a b s t r a c t i i 插图索引v 附表索引v i 第l 章绪论1 1 1 研究背景与意义1 1 1 1 研究背景l 1 1 2 研究意义3 1 2 国内外研究现状4 1 2 1 国外研究现状4 1 2 2 国内研究现状5 1 3 研究内容与方法7 1 3 1 研究内容7 1 3 2 研究方法8 1 4 本文所做的主要工作8 第2 章外部性理论概述及其适用性分析9 2 1 外部性理论的提出和发展9 2 2 解决外部性的内部化方法ll 2 2 1 庇古税的几何解释1 2 2 2 2 科斯定理的几何解释1 2 2 3 外部性理论在定点医院欺诈的适用性分析1 3 2 3 1 外部性理论的适用性分析1 3 2 3 2 庇古税和科斯定理适用性比较1 5 第3 章医疗保险定点医院欺诈行为分析1 6 3 1 某研究地区城镇基本医疗保险制度运行概况一1 6 3 2 医保定点医院欺诈行为成因分析2 0 3 2 1 委托代理模式导致定点医院欺诈2 0 3 2 2 定点医院管理改革滞后造成欺诈2 1 3 2 3 信息不对称造成定点医院欺诈2 l 3 3 医保定点医院欺诈行为的表现形式2 2 3 3 1 不真实的住院情况2 2 3 3 2 昂贵的检测和药品费用2 3 、 ，1 、 基于外部性理论的 | 会医疗仪险定点医院欺诈行为研究 3 - 3 3 不真实住院与门诊医疗费用昂贵的比较分析2 3 第4 章医疗保险定点医院欺诈行为的内部化分析2 4 4 1 医疗保险定点医院欺诈行为的平衡点一2 5 4 1 1 无反欺诈措施下定点医院欺诈行为平衡点2 5 4 1 2 反欺诈措施下定点医院欺诈行为平衡点2 6 4 2 定点医院欺诈的纳什均衡分析2 7 4 3 应用于增加定点医院欺诈成本的制度设计2 9 4 3 1 提高发现定点医院欺诈行为概率的应用构想2 9 4 3 2 制定庇古税标准的医疗保险基金支付方式选择3 l 第5 章定点医院欺诈行为外部性内部化的策略探讨3 3 5 1 从政府相关管理机构入手建立反欺诈措施3 3 5 1 1 加大力度落实相关的法律法规3 3 5 1 2 改革医疗保险费用支付和基金账户管理模式3 4 5 1 3 制定信息公开制度和完善医疗服务信息系统3 4 5 2 从市场化改革角度入手建立反欺诈措施3 5 5 2 1 完善医疗保险定点医院的准入和淘汰机制3 5 5 2 2 医改和药改同步进行协调共进3 5 5 3 从社会大众的角度入手建立反欺诈措施3 6 结论3 7 参考文献3 9 致 射4 2 附录a 4 3 i v 、 一 、 硕i j 学位论文 插图索引 图1 12 0 0 5 年至2 0 0 9 年我国城镇医疗保险参保人数与医疗基金结存图l 图1 22 0 0 5 年至2 0 0 9 年我国城镇医疗保险人均医疗基金累积结存图l 图1 32 0 0 5 年至2 0 0 9 年我国医院诊疗人次数图( 单位万人次) 2 图1 4 本文研究路径框图8 图2 1庇古税在解决负外部性中的理论推导图1 2 图2 2 科斯定理在解决负外部性中的理论推导图1 3 图2 3 无反欺诈措施下欺诈行为造成的福利损失推导图1 4 图3 1医疗保险制度中三方主体的关系图2 0 图4 1定点医院欺诈造成福利损失的几何推导图2 4 图4 2 医疗保险机构应用庇古税形式的思路图3 0 图4 3医保中心稽核参保人员就医环节流程图3 l v 、 一 幕十外部代理论的 i ：会医疗保险定点医院欺诈行为研究 附表索引 表1 12 0 0 5 年至2 0 0 9 年湖南省城镇职工医疗保险参保人数及保险费收支表3 表3 1某研究区域内医疗服务机构中参保人员住院项目消费表1 8 表3 2 不真实住院与医疗费用昂贵二者之间的不同处表2 3 表4 1医疗基金主要支付方式之间的优缺点比较表3 2 v l 、 一 硕i 学位论丈 第1 章绪论 1 1 研究背景与意义 1 1 1 研究背景 把保障和改善民生作为加快转变经济发展方式的根本出发点和落脚点，是 “十二五”规划的指导思想，也是“十二五”期间经济社会发展主要目标之一。 其中，完善医疗保障制度，对于稳步提升公民的健康素质至关重要，对于建设社 会主义和谐社会也起到关键性的作用。从下图中可以直观地看出我国城镇医疗保 险在近几年取得的成绩与显现的不足。 图1 12 0 0 5 年至2 0 0 9 年我国城镇医疗保险参保人数与医疗基金结存图 注：2 0 0 5 年至2 0 0 9 年数据米源于人力资源与社会保障部官方网站统计资料。 从图1 1 中可以看出自2 0 0 5 年到2 0 0 9 年，我国城镇职工医疗保险参保人数 从1 3 7 8 3 万人增加到4 0 1 4 7 万人，且增速还在慢慢放大，说明越来越多的人参加 到医疗保险中来，对于人们来说抗疾病风险的能力也越来越强。在图中还可以看 到决定医疗服务消费水平的医疗基金累计结存的量虽然也在增加，但是远远赶不 上参保人员相对的增速。将二者相除，得到的人均医疗基金累积结存却是显示缓 慢下降的趋势，如下图。 i 一一1 存( 元) l 图1 22 0 0 5 年至2 0 0 9 年我国城镇医疗保险人均医疗基金累积结存图 注：2 0 0 5 年至2 0 0 9 年数据来源于人力资源与社会保障部官方网站统计资料。 数据来源：人力资源与j ! i ：会保障部官方明站统计数据。 坫j ：外部忡理论的 f ：会医疗保险定点医院欺诈行为研究 在缴纳保险费费率稳定的前提下，出现医疗基金增速缓慢的原因无异于医疗 基会支出的大幅上升，可能由f 常需求增加或者过度供给导致。通过列举2 0 0 5 年 至2 0 0 9 年医院诊疗人数，在图1 3 中我们可以看出医院诊疗人数的增速并不大， 这中间没有排除参加城镇职工医疗保险的患者，所以医疗服务的过度供给是现实 存在的，而且医院提供的医疗费用过于昂贵的现实和医生欺诈行为屡有发生常见 于报端，这些现象也说明了医院过度提供医疗服务的现实。 图1 32 0 0 5 年至2 0 0 9 年我国医院诊疗人次数图( 单位万人次) 注：2 0 0 5 年至2 0 0 9 年数据来源于人力资源与社会保障部官方网站统计资料。 医院作为医疗保险运行过程中的一个主体，其欺诈的表现主要有：在医院挂 床住院，分解住院和开“大处方 等。具体的已经被披露出来的例子如：天津市 建立诚信体系，将发现的不诚信医生和违规参保患者纳入监督处罚范围。自2 0 0 9 年以来，已将8 1 名医疗保险责任医师、2 8 1 名参保人员列入重点监控对象，暂停 了6 9 名违规医师的服务资格及2 5 3 名参保患者的刷卡结算。欺诈骗保情节严重的， 已移交司法部门追究刑事责任。2 0 0 9 年6 月顺德伦教医院职工滥用门诊看病使用 社保职工门诊基金8 9 2 万元，同时该院违规住院和滥用门诊涉及医疗保险金额共 9 7 3 万元。2 0 0 8 年7 月至2 0 1 0 年7 月期间，重庆市涪陵区博爱医院利用医疗保 险定点医疗机构之便，将“五保户 、“低保户 病人诱导入院。采取“虚挂床位”、 “小病大医 等手段，虚开、多开治疗项目和治疗用药，两年骗取国家医疗保险 基金、民政救助资金1 6 万余元。西安铁路医院虚构病人病例，在2 0 0 7 至2 0 1 0 年 四年之内套取医保基金共计1 9 7 4 8 万元。 在湖南省内，也出现了相应的欺诈现象，比如长沙南方医院和株洲第四人民 医院就曾被查出伪造病例来套取医保基金。2 0 0 5 年至2 0 0 9 年期间，湖南省城镇 职工医疗保险的发展态势呈现出覆盖面逐渐变大，城镇职工医疗保险缴纳的保险 金和用于支出的医疗保险基金都逐年增加，参保职工从5 0 3 万增加到7 4 6 万，详 见表1 1 ， 兑明在省内更多的人享受到了医疗保险的好处，在医疗保险取得不断 蛐数据水源：湖南省人力资源与社会保障厅官方i 】c ) 9 站统计数据。 2 硕l j 学位论文 进步时，。更要对医疗保险欺诈问题予以重视和防微杜渐，以保证医疗保险基金的 不断积累和医疗保险制度的良性发展。 表1 12 0 0 5 年至2 0 0 9 年湖南省城镇职工医疗保险参保人数及保险费收支表 项目 参保职一l ：征缴基本医疗保险费 基本医疗保险基金支出 年份 2 0 0 5 年5 0 3 3 5 万人4 5 3 亿元 3 3 9 亿元 2 0 0 6 年5 6 0 4 7 万人5 1 9 亿元 3 7 8 5 亿元 2 0 0 7 年6 2 0 5 7 万人6 7 2 亿元4 6 5 8 亿元 2 0 0 8 年 6 8 2 万人8 5 3 亿元6 2 1 l 亿元 2 0 0 9 年7 4 6 4 0 万人11 0 5 亿元 7 6 6 9 亿元 注：2 0 0 5 年至2 0 0 9 年数据来源于湖南省人力资源与社会保障厅官方网站统计资料。 社会医疗保险是社会保险欺诈发生频率最高的险种，因为在社会医疗保险 领域，涉及到的医学专业知识具有覆盖面广和专业性强的特点，这些使得防范医 疗保险欺诈的问题变得十分复杂。劳社部发( 2 0 0 6 ) 3 4 号文指出：各地应建立社 会保障监督委员会，不断加强基金管理监督队伍的建设，并对社会保险基金的征 缴、支付、投资、预算、决算等环节实现充分的监督。直到目前，如何打击医疗 保险领域内的欺诈问题以完善社会保障制度的建设成为医疗保险管理部门的重要 议题。 1 1 2 研究意义 疾病风险是人类面临的危害最为严重、直接涉及到人类基本生存利益的特殊 风险之一，为了降低和分摊这种风险，社会医疗保险孕育而生。作为社会保障体 系中的一个重要组成部分，社会医疗保险制度的实行不仅增强了参保人员的抗风 险能力，也提高了整个国家的福利水平，因此社会医疗保险制度蓬勃发展起来。 在当今世界，社会医疗服务作为一种间接公共产品，大多由政府组织提供，而一 种间接公共物品必定有其外部性。但是在社会医疗保险制度的运行过程当中，由 于医疗服务业的专业性与垄断性，再加上各主体之间的信息不对称和第三方支付 形式，导致欺诈行为在社会医疗保险领域中长期存在，并在现实的操作过程中欺 诈手法各异，使相关的稽查部门在稽查过程中遇到了十分复杂的挑战。 社会医疗保险欺诈的这一行为严重侵蚀了医疗保险基金的支付数额，间接侵 害了其他参保人员的利益，最终损害了整个社会的共同利益。除此之外，医疗保 险欺诈给医保经办机构也带来了直接的损失，增加了相关稽核机关的监督成本。 这些都造成了社会福利的损失，所以本文在运用外部性理论对社会医疗保险欺诈 的研究具有重要的理论和现实意义。 首先，社会医疗保险作为一种f j 接公共物品，只有政府有能力进行组织提供， 3 皋十外部悱理沦的 l ：会仄疗保险定点医院欺诈行为研究 但是在运行过程中产生的外部性就可以采用外部性理论进行内部化分析，这具有 很强的理论指导意义。 其次，国务院关于试行社会保险基会预算的意见于2 0 1 0 年1 月颁布，其 要求建立医保基金风险预警制度相结合，实现基金平衡的动态调控，进一步提高 基金使用效率。这就要求除了加强医保基会数额的增加力度，更要控制好医保基 金的支出幅度，尤其是要控制医疗保险欺诈事件的发生，防止医保基金被人为的 套取，这符合了国家政策的导向，也符合保障参保人员切身利益的要求，具有现 实的应用意义。 最后，我国医疗保险制度运行中存在着各种各样的问题，随着社会保障体系 改革的深入和完善，就要求管理部门制定相关的政策方针以提高我国的社会福利 水平，这就具有较强的理论指导意义。 1 2 国内外研究现状 1 2 1 国外研究现状 自从英国经济学家霍布斯和庇古于2 0 世纪2 0 年代创立了福利经济学之 后，西方学者就在社会福利领域逐渐丰富他的内容，并借助于其他经济学派的 分析方法进行研究，针对于福利欺诈的相关研究也在随后展开。 k e n n e t hj a r r o w ( 19 6 3 ) 首次提出了“道德风险这个概念，并以此为 一个全新的切入点来分析和研究医疗服务市场n 一1 。p a u l y ( 1 9 6 8 ) 在假设收 入的增加并不会使被保险人增加对医疗服务的消费的基础上，对由道德风险产 生的福利损失效应进行了实证分析n 1 。j o h na n y m a n 、r o l a n dm a u d e - g r i f f i n 在前者的研究基础上，更加深入地讨论了由于参保人员的道德风险可以带来正 向的收益，导致医保基金从健康者的手里面流入具有道德风险的患病者手里， 因而收入会导致使被保险人过度消费医疗服务，因而会造成更大的福利损失 h 1 。m r o s c h il d 和j s ti g li t z ( 1 9 7 6 ) 在竞争性保险市场：不完全信息经济 学短论中构建了保险市场的纯逆向选择模型，他们以高风险者愿意支付高价 格来获得高保障这一事实实证证明了风险与保障之间的关系踌1 。a m o t t 和 s t i g l it z ( 1 9 8 8 ) 在保险市场纯道德风险标准模型中推导出高保障的被保险人容 易因疏于防范而使自己置于更大的风险中。d o h e r t yn ，s c h l e s i n g e rh ( 1 9 8 3 ) 探讨了存在承保风险背景下的最优保险购买理论，提出现有的有关保险和保险合 同的最佳形式都在限制的市场和风险的假设下。 除了在道德风险这个切入点进行研究之外，e v a n s ( 1 9 7 4 ) 从信息不对称 这个角度入手，再分析医疗服务市场的特性，指出在医疗服务市场中，由于医 生既是提供医疗服务的一方，又是给与患者代理的一方，这样医生出于自利性 就有过度提供医疗服务的倾向啤1 。j m i r r l e e s ( 19 9 9 ) 开创性地建立了由信息不 4 硕l j 学位论艾 对称衍生的委托人一代理人关系的基本模型，他在三篇论文中详细阐述了委托一 代理关系的基本模型框架和模型量化方法阳1 。c a u d i1 1 ( 2 0 0 5 ) 研究了信息缺失条件 下如何通过多项逻辑模型来识别那些不确定其是否正当的索赔要求，并介绍了如 何通过e m 算法来估计欺诈性索赔的概率，他还通过西班牙的保险索赔数据来检验 了他的模型引。d e r r i g ，ra ( 2 0 0 2 ) 在保险欺诈中综述了在信息不对称下产 生的道德风险，特别是在索赔行为上的风险，提出建立一种相关信息透明制度的 重要性和必要性。 除了上面的经济学方面的分析方法之外，a m i t a ie t z i o n i ( 1 9 8 2 ) 从法律视 角说明完善的各项规章和法律制度对于开展反欺诈工作具有重要的意义n 引。 1 2 2 国内研究现状 目前国内学者主要从经济学，社会学，管理学等学科视角，对社会医疗保险 欺诈问题进行了研究，并取得了较好的研究成果，这为进一步展开社会医疗保险 的反欺诈研究工作奠定了基石。以下将从研究社会医疗保险欺诈的四个研究角度 入手来介绍国内的研究现状。 1 2 2 1 基于道德风险论进行研究 赵曼( 2 0 0 3 ) 在对社会医疗保险的道德风险进行分析研究的基础上，利用界 定社会医疗保险各参与方的权利义务关系的手段构建了相应的医疗费用约束机制 n 3 1 。黎民、崔璐( 2 0 0 7 ) 从医疗服务市场和社会保险制度的特殊性出发，提出社 会医疗保险领域存在巨大道德风险的原因，这种道德风险通过医疗服务的供需方 和一定的路径又会导致医疗费用的不合理增长，因此控制医疗费用的不合理增长 可以采用完善社会医疗保险制度和堵塞道德风险的发生路径这两项措施n4 蚓。胡 苏云( 2 0 0 0 ) 分析了事后道德风险的特征，道德风险与医疗服务利用以及医疗保 险价格之间的关系，并提出了道德风险的福利损失这一概念n6 1 。王锦锦、李珍 ( 2 0 0 7 ) 对社会医疗保险中道德风险的制度消解作了研究，他们分析了医疗服务 供需方道德风险的表现形式，指出了道德风险的制度成因，提出改革社会医疗保 险供需方约束机制和社会医疗机构机制创新来消解道德风险n7 i 。贺巧知，慈勤英 ( 2 0 0 3 ) 从市场供求的角度研究了医疗保险市场三方主体的供求关系，同时指出 克服道德风险的方法包括管理医疗和付费制度的设计等引。 1 2 2 2 基于博弈论进行研究 李玮等( 2 0 0 4 ) 以博弈论的角度为切入点，建立了社会医疗保险制度运行中 三个参与主体之间的博弈模型，立足于博弈达到精炼贝叶斯纳什均衡时社会医疗 保险费用、偿付水平、欺诈概率、审核概率及审核成本之间的关系，对社会保险 监管部门的监督审核造成欺诈行为的影响进行了探讨引。边文霞( 2 0 0 6 ) 对医疗 保险欺诈的动冈进行了分析，建立医疗保险欺诈的博弈模型，研究了博弈达到均 5 皋十外部忖理论的 f 会医疗保险定点医院欺诈行为研究 衡时社会医疗保险相关参数之间的关系，为确定最优保险合同提供了依据瞠0 j 。李 军山( 2 0 0 8 ) 认为社保机构和医院之间围绕医疗保险( 费用) 付费方式的博弈决定 了医疗服务的数量、质量和价格，同时可基于双方的效用函数，以消除医院道德风 险和自选择为目的的条件下，运用博弈理论推出了最优付费方式的博弈均衡解心1 。 1 2 2 3 基于信息不对称理论的研究 祝向军，金兆新( 2 0 0 2 ) 分析了在信息不对称的条件下，医疗保险不能完全依 靠市场自由供给，必须有政府的参与和支持，由于政府参与也存在局限性，因此，最 优的医疗保险供给模式是必须由政府参与，并且政府直接供给与支持商业医疗保 险公司提供补充医疗和商业医疗保险产品供给相结合的供给模式心2 i 。吴传俭 ( 2 0 0 6 ) 根据不完全信息重复博弈模型对社会医疗保险道德进行了分析，他认为 参保者要想从道德风险获益，要首先肯定其他参保都不行使道德风险或获益额较 小，其次是社会机构审核力度小，有定点卫生服务机构合谋。在此基础上，他进 一步提出了社会医疗欺诈的防范措施心引。 1 2 2 4 基于现行医疗保险运行机制和现有问题研究 刘潇( 2 0 0 8 ) 对社会医疗保险基金不同支付模式下欺诈行为进行了分析，比 较了不同结算方式的利弊，他认为对于防范患者的欺诈行为，板块式比通道式更 有优势，而防范医院的欺诈行为，则需要不同结算方式的结合。因此要防范社会 医疗保险欺诈行为就必须要对社会医疗保险体制中基金支付模式加以创新心引。刘 震( 2 0 0 7 ) 分析总结了我国1 9 9 8 - 2 0 0 6 年国内医疗骗保行为表现出的代表性特点， 借助产权方法揭示了医保制度本身的漏洞，并提出了重建社区医疗体系、加大对 违规医患双方的处罚力度、遏制医疗费用不合理增长等相关措施心引。顾孟迪等 ( 2 0 1 0 ) 分析了医疗保险购买这类个体决策过程中，决策者的风险态度将对决策行 为产生影响，通过建立医疗保险决策模型，并通过对不同风险规避度的决策者的决 策行为分析，揭示了风险态度对医疗保险决策的影响心引。刘光明，郭健( 2 0 0 7 ) 指 出社保基金的欺诈手段越来越隐蔽，单起欺诈数额也越来越高，主要的原因是社 会保障法律制度不健全、社保基金运行环节多、经办机构管理审核不严格、和部 分参保单位和参保人员法制观念淡薄。提出健全部门协同监管、强化社会监督机 制等措施3 。 总结国内外的学者的研究，我们可以看出分析和研究社会医疗保险及其欺诈 问题主要从道德风险、博弈论和信息不对称这三个角度入手，而且这些研究方法 都是从产生欺诈问题的制度性因素入手，得出的结论大多是制度性的漏洞。但是 社会医疗保险定点医院的欺诈行为具有明显的负外部性，对参保人员构成了明显 的利益侵害，所以可以运用外部性理论从现象入手，再结合制度性的原因得出较 为有效和针对性反欺诈措施不失为可行的另外一种方法，所以本文立足于从外部 6 o 硕f j 学位论文 性理论及其内部化方法这个角度，结合理论分析和实地调查可能会带来另外的一 些新见解。 1 3 研究内容与方法 1 3 1 研究内容 本文利用外部性理论及其内部化方法对社会医疗保险欺诈问题进行研究，试 图找出欺诈行为造成的福利损失，并据此提出了相应的政策建议。本文研究的对 象为城镇基本医疗保险，全文共分五个部分： 第一章是绪论。本文首先从社会医疗保险欺诈行为对社会保障体系的破坏性 越来越大、造成的社会影响越来越恶劣的背景出发，引出了本文的研究背景和意 义。然后对国内外相关文献进行了回顾，最后确定了研究思路和研究方法。 第二章是外部性理论概述及其适用性分析。本章首先介绍对外部性理论的产 生和发展做出重要贡献的学者的分析研究结果，然后在他们研究的基础之上，外 部性理论在现代朝着三个方向继续深化和拓展，同时在理论发展的过程中研究主 体也开始转变，由对私人物品领域的研究向公共物品领域的研究发展。然后介绍 相应的外部性内部化的方法和途径，比较它们的适用性，得出在医疗保险反欺诈 领域应用庇古税的形式比较适宜。 第三章介绍医疗保险定点医院在提供医疗服务过程中产生的欺诈行为。首先 笔者通过实地的调查走访，了解该区域医疗保险运行的概况，并结合该区域2 0 0 9 年披露的城镇职工医疗保险参保人员在住院时的数据，分析该区域定点医院产生 的欺诈行为的特点。得出了目前定点医院产生欺诈行为的原因主要有三个：医疗 保险制度运行过程中的委托代理模式、医疗保险定点医院管理改革与药品流通制 度改革不匹配和医疗行业专业性造成的信息不对称。在这些原因的影响下笔者走 访区域产生的定点医院欺诈行为主要有不真实的住院情况和医药检查费用过于昂 贵等现象。 第四章首先提出医保定点医院欺诈产生的负外部性，然后采用几何分析方法 分析产生这种外部性的过程中导致的福利损失，接着在政府没有采取反欺诈措施 和采取反欺诈措施下的定点医院欺诈行为平衡点，在设定的模型中证实反欺诈的 着手点应该放在增加定点医院的欺诈成本上。本章的最后在医疗保险运行流程中 设计相应的能提高欺诈成本的措施，以减少医疗保险定点医院对医保基金的欺诈 行为。 第五章是定点医院欺诈外部性内部化的策略探讨。本章承接上一章中的区域 实际情况的分析结果，在相应的流程中应用反欺诈措施，得出具体的改革方向要 从政府、市场和社会大众三方主体共同着手，分别采取措施来达到对控制医疗保 险定点医院欺诈行为的效果。 7 摧于外部十牛胖论的十l ：会仄疗保险定点医院欺诈行为研究 1 3 2 研究方法 本文引入外部性理论对医疗保险中定点医院的欺诈进行分析和研究。首先， 介绍外部性理论及其内部化方法的原理，着霞分析定点医院在欺诈：过程中导致的 社会福利的损失；其次，用针对走访和调查发现的一些欺诈现象说明这些行为产 生了巨大的负外部性；再次，通过比较得出较为有效和适合的内部化方法；最后 在理论分析和案例分析的基础上提出相应的控制社会医疗保险中定点医院欺诈的 政策措施。总的来说就是根据理论分析结合实地调查和走访得出的现象，尽可能 地制定出切合实际的政策措施。本文的研究路径框图如下面所示。 图1 4 本文研究路径框图 1 4 本文所做的主要工作 本选题从外部性内部化的理论视角下对社会医疗保险欺诈问题进行研究，本 选题立足于对社会医疗保险定点医院欺诈产生的负外部性进行分析，得出因欺诈 而导致的社会福利损失，然后采取对某一区域内的医患双方进行走访了解，再借 助数理模型的推导，得出在最有效的环节上提出有效的社会医疗保险反欺诈措施。 本文研究的可能贡献之处是：本文从规避外部性的视角下对社会医疗保险定点医 院欺诈问题进行研究，借助针对社会医疗保险中欺诈与反欺诈行为的成本收益进 行分析，这是本文采用新的视角去研究社会医疗保险领域的欺诈问题，可能_ 丌阔 了对社会医疗反欺诈措施的研究视角。 一 硕i j 学位论文 第2 章外部性理论概述及其适用性分析 外部性概念的权威定义在经济学上至今仍然是困扰经济学家的一个难题。但 归结起来可以从两个角度来解释，一个是从产生外部性影响的主体来定义，另一 个是从接受外部性影响的主体来定义，简言之就是从外部性制造者和接受者两个 角度去定义。鉴于此，我们可以用合适的语言来概括描述这种因外部性造成的影 响：外部性效应就是某一经济主体的福利效用的增加和减少的除了受自身的行为 影响外还包含了其他主体行为的影响，而该经济主体又没有向其他主体提供报酬 或者索取补偿，具体用数学表达式可以做如下表述： w i = w i ( x i ；x i )i ：j 表达式里的i 与j 是两个不同的经济主体，他们之间的行为是独立的，w i 是 主体i 的福利函数，其中决定主体i 福利水平的因素除了自身的行为x i 外，还受 到主体j 的行为x i 的影响( 为简单起见，我们只考虑一个其他主体的外部性影响) 。 按照不同的影响结果可以分为三种情况。设j 为产生影响的一方，i 为接受j 活动 影响的一方，三种情况如下： 若aw i ax j = 0 ，表示i 的活动对i 无外部性； 若aw i ax j 0 ，表示j 的活动对i 有正外部性； 若aw i ax i m p c ，所以相关的政府监 管部门为了保护受害者一方免于受到负外部性影响造成的利益损失，就会采取对 产生负外部性主体方实施罚款或税收等增加其成本的措施，使其边际成本变大， 图中m p c 线向左上方移动至m p c * 线的位置，从而m s c = m p c * = m r ，达到一种 限制负外部性后的均衡，让其供给量由q 减少为q 宰，减少了负外部性对其他主 体造成的不利影响。 2 2 2 科斯定理的几何解释 科斯定理核心思想体现的是充分发挥市场看不见手的作用，负外部性的产生 者对其他主体造成的影响会在市场制度下经过产权的明确和交易不断消除，我们 假设以自由市场中的两个经济主体为研究对象，以一方的活动给另一方产生负外 部性影响为例来推导科斯定理在解决负外部性中的过程。 1 2 硕i j 学位论文 图2 2 庇古税在解决负外部性中的理论推导图 对科斯定理应用过程的几何解释我们见图2 2 ，我们将产生负外部性主体方设 为甲方，将受到此负外部性影响的一方为乙方，在一般的生产生活领域，n m r 曲 线是甲方的边际收益线，m c 曲线是甲方的边际外部成本线，符合一般的现实情 况。若把产权确定给甲方，乙方则愿意为其减少产出而提供补偿，m c 曲线实际 表示乙方愿为甲方活动水平的减少而支付的边际最高补偿曲线；若把产权确定给 乙方，则m c 曲线实际表示乙方向甲方要求的边际最低补偿曲线。根据边际成本 等于边际收益时达到均衡的原则，这两种不同的产权分配方式导致的平衡量都落 在q l 上，这就说明了在交易成本为零的条件下，无论产权的最初配置如何，从效 率角度讲都是无关紧要的。产权最终都会保留在对它出价最高的人手中，是帕累 托最优得以实现。 2 3 外部性理论在定点医院欺诈的适用性分析 外部性理论的发展所涉及的范围从私人物品到公共物品，从产权归属到道德 规范，应用非常广泛，这就为分析医疗保险领域中定点医院欺诈行为奠定了良好 的基础。 2 3 1 外部性理论的适用性分析 依据上面的外部性分类中，可以将定点医院欺诈行为造成的影响归类为由于 制度的变革造成消费型的负外部性。 我国的社会医疗保险改革的背景是国家的经济制度从传统计划经济走向有计 划的市场经济的过程，在医疗服务产品的提供中实现了从计划定价到市场定价的 转变，这一转变明显地会带米新增的社会收益，与此同时损害了原来享受计划低 价的人。但是在市场化的背景下，医疗服务的价格实现了市场定价，从而为资源 配置提供更准确的信息，并且用货币