痰饮咳嗽PPT课件.ppt

痰饮咳嗽病脉证并治第十二,1,概述,2,【一】篇名意义:咳嗽上气直接形成肺,咳为主水饮痰饮间接形成胸胁肠胃除悬饮、支饮外很少有喘咳症状,3,【二】痰饮的命名“痰饮命名”为仲景首创:1、内经无痰字,多论饮病2、脉经、千金俱作“淡饮”3、金匮之“痰饮”,实为“淡饮”是泛指体内过量的水液,停聚在人体某一局部。,4,【三】痰饮分类:（根据饮邪所在部位及证侯特点）狭义:广义:痰饮肠胃悬饮胁下（胸胁）溢饮肌表支饮肺（膈间、膈上）,四饮的总称,5,另有四饮:留饮留而不行,分属四饮伏饮潜伏不去,属支饮的一个类型微饮16条,狭义痰饮轻证肺饮13条,支饮轻证,病程长病情重病位深药难治,6,五脏水饮:心心下坚筑,短气,恶水不欲饮湿性重浊身重脾少气身重湿困脾土,脾阳不运少气肝胁下支满,嚏而痛悬饮肾心下悸肾水凌心狭义痰饮肺吐涎沫,欲饮水,狭义痰饮,7,感受风寒冬季多发冒雨淋水脾胃虚弱寒湿浸渍坐卧湿地脾失健运食少饮多饮食劳倦思虑过度,【四】痰饮形成:,8,肺流溢四肢脾失健运水饮停聚痰饮波及五脏肾,9,原文分析,10,一成因、脉证与分类1成因与脉症【原文】夫病人饮水多,必暴喘满。凡食少饮多,水停心下。甚者则悸,微者短气。脉双弦者寒也,皆大下后善虚。脉偏弦者饮也。（12）,11,【解析】夫病人饮水多必暴喘满凡食少饮多水停心下,病因病机,饮伤脾胃,健运失司脾胃虚弱,12,甚者则悸症状微则短气,水气凌心重气机不畅轻,脉双弦大下后伤阳,虚寒,弦而无力脉脉偏弦水饮偏注于一侧,13,2四饮的分类及其主症【原文】问曰:夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。（1）【原文】问曰:四饮何以为异?师曰:其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮;饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮;饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼痛,谓之溢饮;咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。（2）,14,（1）狭义痰饮的主症【原文】问曰:夫饮有四,何谓也?师曰:有痰饮,有悬饮,有溢饮,有支饮。（1）【原文】病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之（23）【原文】夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。（8）,15,【原文】心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。（16）【原文】夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。（17）,16,【原文】凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双弦者寒也，皆大下后善虚。脉偏弦者饮也。（12）【原文】心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。（25）,17,【解析】其人素盛今瘦脾阳气虚水谷不化肌肉失养水走肠间a、饮留部位胃肠沥沥有声b、振水音,18,心下坚筑坚硬也痞满筑捣土使坚实而硬心下有痰饮胸胁支撑胀满胸胁逆满,饮留胃肠阻滞气机,19,目眩或起则头眩饮阻于中,清阳不升甚者则悸重症水气凌心微则短气轻症饮邪迫肺，肺失肃降恶水不欲饮阳虚不能化水水入即吐水饮过甚脾阳不运胃失和降,20,背寒冷如掌大饮为阴邪，饮停则阳气不布小便不利脾阳虚,转输不利肾阳虚,气化不利脉弦饮病主脉脉浮细滑,伤饮肺饮不弦支饮其脉平也舌体胖大、边有齿痕、苔白滑、厚腻,21,（2）悬饮的主症【原文】饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮;（2）【原文】胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已（9）【原文】胁下支满,嚏而痛。（6）【原文】脉沉而弦者,悬饮内痛（21）,22,【解析】饮后水流在胁下部位“胸胁”咳唾引痛咳引胸胁痛剧胁下痛引缺盆咳嗽则辄已,咳则气逆于上,与饮邪相击,气饮相击,气机不通,故痛剧,23,胁下支满,嚏而痛脉沉而弦者饮邪潴留于胸胁间病在于里悬饮内痛,24,（3）溢饮的主症【原文】饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼痛,谓之溢饮（2）【原文】胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者，有留饮。（10）,25,【解析】饮水流行,归于四肢部位肌表、四肢症状四肢浮肿当汗出而不汗出水饮之邪泛溢肌表提示汗法:因势利导症状:无汗表寒外束,腠理密闭,26,身体疼重疼外感因素；重水饮为患四肢历节痛饮邪痹着关节，阳气不通,27,（4）支饮的主症【原文】咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。（2）【原文】膈上病痰，满喘咳吐发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮（11）【原文】肺饮不弦，但苦喘短气（13）【原文】支饮亦喘而不能卧，加短气,其脉平也。（14）,28,【解析】咳逆倚息饮停于肺，宣降不利短气不得卧水饮上迫胸肺，肺失肃降其形如肿肺合皮毛，气机不宣气逆水也逆,29,支饮与肺痈、胸痹鉴别：同:均有不得卧肺痈：以胸痛、咳吐脓痰腥臭为主症胸痹：以胸背牵引作痛为主症本条：以咳喘为主症,30,3留饮【原文】夫心下有留饮，其人背寒冷如掌大。（8）【原文】留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。（9）【原文】胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛，脉沉者，有留饮。（10）,31,【解析】心下背寒冷如掌大阳气不达胁下胁下痛引缺盆留饮咳嗽则剧胸中短气、口渴肺气不降气不布津关节四肢历节痛阳气不运营卫痹阻,影响肝肺气机升降,32,4伏饮【原文】膈上病痰，满喘咳吐发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧,必有伏饮。（11）,33,【解析】膈上病痰满喘咳吐发则恶寒背痛腰疼目泣自出肺气上逆,迫泪外出其人振振身瞤剧外寒触动内饮阳气失于宣通,饮停胸膈,肺胃之气受阻,伏饮,新感外邪,34,二治则【原文】病痰饮者,当以温药和之。（15）,35,【解析】1为什么要用温药?（1）痰饮的形成:水饮代谢的正常离不开肺、脾、肾、膀胱、三焦气化功能,若阳气虚弱,则气化失调,痰饮水湿内停,脾肾尤为重要,故阳虚必用温药。,36,（2）饮邪特性:饮为阴邪,为有形之邪,质地清稀,轻则阻遏阳气,甚则耗伤阳气,得温则行,得寒则凝。而温性药物,可使阳气得布,则饮邪自除。,37,（3）温药治疗的意义:辛温发越阳气,能散能行温药之类开腠理,通水道苦温燥脾土,燥湿,助阳以胜湿甘温补脾、胃、肾,治本虚温药振奋阳气,开发腠理,通行水道阳气得布饮邪自除通达,38,2、为什么“和之”?（1）痰饮的性质本虚脾、胃、肾阳虚标实痰饮内停（2）治禁单纯温补则碍邪过于刚燥则伤正（3）正治本虚温补脾肾治本标实消水蠲饮治标,39,温补药+行消利导补而不腻,温而不燥,利而不伤正,40,三证治1狭义痰饮（1）饮停心下【原文】心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。,41,【解析】强调饮留部位心下、胃心下有痰饮病机要点脾运失司胸胁支满饮停于胃,气机不畅目眩饮阻于中,清阳不升小便不利膀胱气化不利,42,治法：温阳蠲饮健脾利水方药：苓桂术甘汤茯苓四两淡渗利水桂枝三两通阳化气白术三两健脾燥湿甘草二两和中益气,温阳利水,补土制水,43,（2）微饮（痰饮轻证）【原文】夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。（17）【原文】凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。（12）,44,【解析】短气脾肾虚微饮痰饮轻证用药时机未发病,缓则治本缓解期，善其后兼小便不利证当从小便去之给饮邪以去路小便得利功能恢复,45,治法：（1）偏于脾虚者：呼气短，小便不利，兼心下悸，胸胁胀满，目眩；纳少便溏，倦怠乏力。其本在脾者中阳不运，水停心下苓桂术甘汤温脾阳以化饮,46,（2）偏于肾虚者：吸气短，小便不利，兼腰酸痛，畏寒足冷，少腹拘急等症。其本在肾者下焦阳虚，水泛心下肾气丸温肾阳以化饮,47,（3）饮留胃脘【原文】病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。（18）,48,【解析】病者脉伏饮留于内，阳气不通其人欲自利正邪相搏，欲逐饮外出利反快留饮有欲去之势此为留饮欲故去也中焦有舒展之机虽利心下续坚满饮邪未尽，复聚心下必借药力，因势利导,49,治法：温阳蠲饮方药：甘遂半夏汤甘遂大者三枚逐水下行半夏十二枚消痰散结甘草如指大一枚（炙）、白蜜以甘缓之白芍五枚缓急止痛,以酸敛之甘草相反相成,使留饮得以尽去甘遂甘草、白蜜,减甘遂毒性,缓药势,缓和药势,50,（4）饮聚肠间【原文】腹满,口干舌燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。（29）,51,【解析】腹满饮邪内聚,壅滞不通口舌干燥气不化水,津不上承狭义痰饮部位在肠此肠间有水气饮邪内结,腑气不通（病机）以方测证:水肿、小便不利,52,治法：分消水饮方药：己椒苈黄丸防己一两椒目一两葶苈子一两大黄一两,分消水饮,泄湿逐水,导水饮于前,攻坚决壅,推水饮于后,53,服药后转归:口中有津液饮去病解之征渴者,加芒硝半两饮阻气结,热结于肠,病重药轻,加芒硝软坚破结,54,（5）痰饮冒眩【原文】心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。（25）,55,【解析】部位水饮停于心下心下有支饮症状支撑胀满苦冒眩水停心下,清阳不升,脾虚,56,治法：利水健脾方药：泽泻汤泽泻五两行水除饮温利之剂白术二两健脾制水,57,（6）饮在脐下【原文】假令瘦人,脐下有悸,吐涎沫而癫眩,此水也,五苓散主之。（31）,58,【解析】假令瘦人脐下有悸中阳不足,水动于下吐涎沫饮邪上逆癫癫痫发作颠倒眩眩晕剧烈,有颠倒之感,1狭义痰饮2脾阳虚,饮邪上犯扰乱清空,59,病机：痰饮结于下焦膀胱气化不行水饮逆而上泛治法：化气行水,60,方药：五苓散猪苓三分茯苓三分利水泽泻一两一分白术三分补土制水桂枝二分温阳化气,61,（7）痰饮呕吐【原文】呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。（28）【原文】卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,小半夏加茯苓汤主之。（30）【原文】先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏加茯苓汤主之。（41）,62,【解析】呕吐饮停心下,胃失和降心下痞饮停于胃,气机不畅眩饮邪上犯清空悸饮邪凌心不渴饮邪未除或先渴后呕津不上承,渴则饮水,水与宿饮相激,上逆作呕,63,治法：化饮行水,降逆止呕方药：小半夏汤或小半夏加茯苓汤主之小半夏汤蠲饮降逆茯苓利水,64,2悬饮的证治【原文】脉沉而弦者,悬饮内痛。（21）【原文】病悬饮者,十枣汤主之。（22）【原文】咳唾引痛（2）【原文】胁下痛引缺盆,咳嗽则辄已（9）【原文】胁下支满,嚏而痛。（6）,65,【解析】脉沉而弦水饮内结水饮内结,悬积胸胁悬饮内痛阻滞肝、肺、三焦气机,66,治法：破积逐饮方药：十枣汤大戟泄脏腑水饮芫花善攻胸胁癖积甘遂行经络之水饮大枣健脾益气，缓和药性,破积逐水,67,伤寒论【原文】太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人蛰蛰汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,干呕，短气,汗出不恶寒者,此表解里和也,十枣汤主之。（157）,68,1症状心下痞硬、引胁下痛、头痛、干呕短气有表证，解表兼攻里小青龙汤2治法表解里未和者十枣汤,69,3溢饮证治【原文】病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之;小青龙汤亦主之。（23）,70,【解析】四肢浮肿肺气闭郁,病溢饮者饮溢四肢肌表身体疼表寒外束重湿性重浊,71,大青龙汤与小青龙汤比较,72,4支饮证治（1）支饮重证【原文】膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。（24）,73,【解析】望诊面色黧黑饮聚胸膈营卫运行不利不能上荣于面鼻头色微黑者,有水气水饮之气外见（肺心病、乏氧、杵状指、蛙目）,74,闻诊其人喘满肺失肃降饮留胸膈问诊心下痞坚犯于心下,阻遏阳气其脉沉主里切诊寒饮留伏于里,结聚不散其脉紧为寒,75,病程得之数十日，医吐下之不愈病程迁延日久治不得法,吐下不愈饮邪不在胃肠,属支饮重证,寒热错杂证,76,病机：正虚邪实,虚实错杂虚者即愈虚损之义饮邪未结实实者三日复发饮邪结实,心下痞坚,77,补虚散结虚者:饮邪虚结木防己汤清热利水实者:饮邪结实软坚、破结、利水木防己去石膏加茯苓芒硝汤主之,治法,78,木防己汤:行水散结防己三两、桂枝二两消水饮以消痞坚人参四两补虚扶正散结气石膏十二枚鸡子大清热降逆,79,木防己去石膏加茯苓芒硝汤去石膏去其辛寒之性以防伤阳加茯苓淡渗利水,导水下行芒硝咸寒软坚破结,80,（2）支饮兼腹满证【原文】支饮腹满者,厚朴大黄汤主之。（26）,81,【解析】主证：支饮主证,兼腹满,便秘病机：水热互结,气机阻滞治法：逐饮荡热,行气开郁,82,方药：厚朴大黄汤厚朴一尺行气除满,逐饮枳实四枚破气导滞,除痰大黄六两荡饮热下行,83,厚朴三方比较,84,（3）支饮不得息（实证）【原文】支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。（27）,85,【解析】主症：喘咳胸满不得卧病机：水饮壅于胸膈,郁而化热肺失肃降表证已解邪实气闭形证俱实治法：泄肺逐饮,护脾和中方药：葶苈大枣泻肺汤,86,（4）支饮实证【原文】咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。（32）,87,【解析】咳家久咳之人,又名饮气嗽咳水饮冲肺脉弦水饮内阻治法：峻下逐水方药：十枣汤,88,（5）支饮病案举例外寒内饮小青龙汤散寒逐饮（35）一变:下焦冲逆桂苓五味甘草汤二变:肺饮复动苓甘五味姜辛汤,气冲胸咽,温阳化饮,平冲降逆（36）,咳胸满,温肺散饮止咳（37）,支饮治例,89,三变:饮邪上逆桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤四变:水饮外溢苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤五变:挟热上冲苓甘五味加姜辛半杏大黄汤,咳喘呕逆,降逆止呕（38）,其形如肿,宣疏脾气（39）,温脾除饮清泄胃热（40）,面热如醉,90,全篇小结,91,【概念】泛指体内过量的水液,停聚在人体某一局部。【成因及脉症】病人饮水多,必暴喘满水停心下。甚者则悸,微者短气。脉偏弦或浮细滑（12）（19）【分类及主症】痰饮素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声悬饮饮后水流在胁下,咳唾引痛溢饮饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼痛支饮咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿；气喘或脉平【五脏水饮】水饮凌心心下坚筑,短气,恶水不欲饮（3）水饮射肺吐涎沫、欲饮水（4）水饮困脾少气身重（5）水饮侵肝胁下支满、嚏而痛（6）水饮犯肾脐下悸（7）,92,心下留饮其人背寒冷如掌大。（8）胁下留饮痛引缺盆，咳嗽则转甚。（9）胸中留饮短气而渴（10）四肢留饮四肢历节痛，脉沉（10）伏饮膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧治疗原则当