脑梗死 最新PPT课件.ppt

脑梗死,1,.,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,概念,又称缺血性卒中或中风。由各种原因引起的局部脑组织血液供应障碍，导致脑组织缺血，缺氧性坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。,12,分类：依据发病机制和临床表现，将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死三种类型，而脑血栓形成是其最常见的类型。,13,病因病机,动脉粥样硬化，最主要因素。动脉粥样硬化常见部位,14,10个简单的危险因素：高血压、吸烟、腰臀比过大、饮食不当、缺乏体育锻炼、糖尿病、过量饮酒、过度精神压力及抑郁、有基础心脏疾病和高脂血症。,15,16,病因病机,1、脑梗死常为脑动脉血栓形成和（或）栓塞的后果2、血管壁本身的病变伴高血压、糖尿病、高脂血症动脉炎、先天性动脉狭窄3、血液成分改变真性红细胞增多症、血高凝状态,17,病理生理,脑组织对缺血、缺氧性损害非常敏感。脑血流中断30秒即发生脑代谢改变，1分钟后神经元功能活动停止，超过4-6分钟即可造成不可逆性损伤（脑组织梗死）.,18,梗死病灶,急性梗死病灶分为中央坏死区（脑细胞死亡）和缺血半暗带（脑损伤为可逆性急诊溶栓治疗的病理生理学基础）,19,再灌注时间窗：6小时内再灌注损伤：脑血流的再通超过了再灌注时间窗的时限，则脑损伤可继续加剧,20,脑缺血性病变病理分期,超早期(16h):急性期(624h):坏死期(2448h):软化期(3d3w):恢复期(34w后):,21,临床类型,完全性卒中：指发病后神经功能缺损症状较重较完全，常于数小时内（6h）达高峰进展性卒中：指发病后神经功能缺损症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重可逆性缺血性神经功能缺损：指发病后神经功能缺损症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复,22,大面积脑梗死：通常是颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支的完全性卒中,依据临床表现、影像学检查分型,23,24,分水岭脑梗死：是指相邻血管供血区之间分水岭或边缘带的局部缺血,25,出血性脑梗死：是由于脑梗死供血区内动脉坏死后血液漏出继发出血,26,多发性脑梗死：是指两个或两个以上不同的供血系统脑血管闭塞引起的梗死,27,一般特点,动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性脑梗死以中青年多见常在安静或睡眠中发病，临床表现取决于梗死灶的大小和部位患者一般意识清楚，当发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，可出现意识障碍，甚至危及生命,28,临床表现,好发于50-60岁以上的中老年人，男性多于女性。常合并有动脉硬化、高血压、高脂血症或糖尿病等危险因素。脑梗死的前驱症状无特殊，部分有头昏、一过性肢体麻木、无力等短暂性脑缺血发作的表现。,29,脑梗死起病急，多在休息或睡眠中发病，其临床症状在发病后数小时或1-2天达到高峰。临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。,30,31,病变血管依次为-颈内A大脑中A大脑后A大脑前A椎-基底A,32,颈内动脉闭塞综合征,病灶侧可出现单眼一过性黑蒙对侧偏瘫、偏身感觉障碍和（或）同向性偏盲等优势半球受累可伴失语症，非优势半球受累可有体象障碍,33,大脑中动脉闭塞综合征大脑前动脉闭塞综合征大脑后动脉闭塞综合征,34,椎-基底动脉闭塞综合征,基底动脉或双侧椎动脉闭塞是危及生命的严重脑血管事件引起脑干梗死，出现眩晕、呕吐、四肢瘫痪、共济失调、肺水肿、消化道出血、昏迷和高热等,35,基底动脉主干闭塞四肢瘫痪，延髓麻痹、昏迷、常迅速死亡脑干基底部闭塞，出现闭锁综合征,基底动脉分支闭塞交叉性瘫痪,内听动脉闭塞同侧突发性耳聋、耳鸣、眩晕,36,闭锁综合症,脑桥基底部双侧梗塞所致。临床上病人常有以下表现：1、意识清楚，听力正常，能听懂别人讲话，明白问话，可用眼球活动示意回答。2、四肢全瘫，双侧病理反射阳性。3、不能说，不能进食，不能做各种运动，只能眼球上下运动来表达自己的意愿。,37,短暂性脑缺血发作（TIA）是颈动脉或椎-基底动脉系统发生短暂性血液供应不足，引起局灶性脑缺血导致突发的、短暂性、可逆性神经功能障碍。发作持续数分钟，通常在30分钟内完全恢复，超过2小时常遗留轻微神经功能缺损表现，或CT及MRI显示脑组织缺血征象。TIA好发于3465岁，65岁以上占25.3%，男性多于女性。发病突然，多在体位改变、活动过度、颈部突然转动或屈伸等情况下发病。发病无先兆，有一过性的神经系统定位体征，一般无意识障碍，历时520分钟，可反复发作，但一般在24小时内完全恢复，无后遗症。,38,辅助检查,血液检查：血小板、凝血功能、血糖、血脂、肝肾功能等，心电图、胸片。影像学检查：可以直观地显示脑梗死的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等，帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变。帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度；对临床诊断和治疗至关重要,39,头颅CT扫描,头颅CT平扫是最常用的检查对超早期（6小时以内）缺血性病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出多数梗死病灶发病后24小时内CT不显示密度变化，2448小时后逐渐出现与闭塞血管一致的低密度区，如梗死体积较大可有占位效应,40,占位效应,一般指脑组织病理解剖改变的一种影像学表现，由颅内占位病变及周围水肿所致，表现局部脑沟、脑池、脑室受压变窄或闭塞，中线结构移位。,41,42,磁共振(MRI)成像,MRI序列(T1、T2相)对发病几个小时内的脑梗死不敏感，只有50以下的患者出现异常弥散加权成像(DWI)可早期（2小时以内）显示缺血组织的大小、部位，甚至在皮层下、脑干和小脑的小梗死灶MRI最大缺陷是诊断急性脑出血不如CT,43,44,血管影像,45,经颅多普勒超声(TCD),无创，检查费用低，可以到床边检查对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧支循环建立程度有帮助应用于溶栓治疗监测，对预后判断有参考意义,46,2009319,47,MRA/CTA敏感性和特异性均高于CTDDSA颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段，是脑血管病变程度的金标准。,48,诊断,1、中老年患者，多有脑血管病的相关危险因素病史2、发病前可有TIA3、安静休息时发病较多，常在睡醒后发现症状4、迅速出现局灶性神经功能缺失症状并持续24小时以上，症状可在数小时或数日内逐渐加重5、多数患者意识清楚，但偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显6、头颅CT早期正常，24-48小时后出现低密度灶。,49,鉴别诊断,1、脑出血,50,脑梗死脑出血发病年龄多60以上多60以下起病状态安静、睡眠中活动中或情绪激动起病速度十余小时或1/2天内达高峰十分钟至数小时全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡等意识障碍无或轻多见且重神经体征非均等性偏瘫多为均等性偏瘫CT检查低密度高密度脑脊液无色透明可有血性,51,2、脑栓塞起病急骤,局灶性体征数秒至数分钟达到高峰常有心脏病史，心房纤颤、风心病心肌梗死细菌性心内膜炎3、颅内占位病变颅内肿瘤硬膜下血肿脑脓肿出现偏瘫等局灶性体征,52,脑梗死的临床分期,急性脑梗死分为超早期（16小时内）、急性期（12周）和恢复期（2周6个月）和后遗症期(6个月以后)四个阶段病理分期：超早期(16h):急性期(624h):坏死期(2448h):软化期(3d3w):恢复期(34w后):,53,要特别重视超早期和急性期的治疗，注意全身综合征治疗与个体化相结合，根据不同病因、不同病情采取不同的措施重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在36小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗,54,脑疝,正常颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，被挤到附近的生理孔道或非生理孔道，使部分脑组织、神经及血管受压，脑脊液循环发生障碍而产生相应的症状群，称为脑疝。脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的。,55,治疗-危险因素筛查,不能局限于脑梗死的诊断应找出脑梗死的病因治疗和预防复发可干预因素：血压，糖尿病，肥胖等不可干预因素：年龄，性别，家族史,56,治疗原则,争取超早期治疗，4.5小时内尽可能静脉溶栓，尽早恢复脑缺血区的血液供应确定个体化和整体化治疗方案,57,一般治疗,主要包括维持生命体征和预防治疗并发症。其中控制脑血管病危险因素，启动规范化二级预防措施为重要内容。1、戒烟限酒，改变不良生活饮食方式2、规范化二级预防药物治疗,58,控制血压、血糖和血脂,高血压是脑出血和脑梗死最重要的危险因素在控制了其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病的相对危险增加49，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病的相对危险增加46,59,一般治疗控制血压,降压目标一般应该达到140/90mmHg，理想血压应达到130/80mmHg。糖尿病合并高血压患者严格控制血压在130/80mmHg以下。,60,控制血糖,糖尿病是脑血管病重要的危险因素。2型糖尿病患者发生卒中的危险性增加2倍以上空腹血糖应7.0mmol/L，糖化血红蛋白(HbAlc)6.5%必要时可通过控制饮食、口服降糖药或使用胰岛素治疗,61,控制血糖,急性期血糖控制应注意两点：1、当超过11.1mmol/L时应立即予以胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下2、血糖低于2.8mmol/L时，可予10-20%葡萄糖口服或注射治疗,62,调脂治疗,他汀类降脂药,63,脑水肿,脑水肿多见于大面积梗死降低颅内压，维持足够脑灌注和预防脑疝发生是治疗的目标。可用20甘露醇、速尿、甘油果糖和白蛋白等,64,感染,脑卒中患者（尤其存在意识障碍者）急性期容易发生呼吸道、泌尿系感染经常翻身叩背及防止误吸，预防肺炎尽可能避免插管和留置导管，间歇导尿和酸化尿液可减少尿路感染如发生可根据细菌培养和药敏实验选择敏感抗生素,65,应激性溃疡,高龄和重症脑卒中患者急性期容易发生应激性溃疡建议常规应用静脉抗溃疡药（H2受体拮抗剂或者质子泵抑制剂）对已发生消化道出血患者，应进行冰盐水洗胃、局部应用止血药（云南白药、凝血酶等）,66,控制体温,由于下丘脑体温调节中枢受损、并发感染或吸收热、脱水致体温增加，可增加脑代谢耗氧及自由基产生，从而增加卒中患者死亡率及致残率应以物理降温（酒精擦浴，冰块等）为主，必要时予以人工亚冬眠,67,特殊治疗超早期溶栓,溶栓适应证急性缺血性卒中,无昏迷CT未显示低密度病灶,已排除颅内出血年龄在1880岁患者本人或家属同意(1)发病3h内和3-4.5小时内静脉予组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）,68,(2)发病6h内的急性缺血性脑卒中患者，无条件采用rTPA时，可用尿激酶替代(3)对发病6h的大脑中动脉闭塞导致严重脑卒中的且不适合静脉溶栓的，在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗(4)基底动脉血栓形成溶栓时间窗和适应证可以适当放宽(5)超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗,69,70,抗血小板聚集治疗建议,急性期抗血小板治疗：1、有溶栓禁忌症或未行溶栓的急性脑梗死患者应在48小时内予阿司匹林150300mgd，分2次服用，4周后改为预防剂量2、溶栓患者应在溶栓24小时后服用阿司匹林3、对不能耐受阿司匹林的患者，口服75mg/d氯吡格雷,71,抗凝治疗建议,肝素低分子肝素华法令等监测凝血时间与凝血酶原时间(1)一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂(2)心源性梗死(如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等)患者，容易复发卒中。可考虑选择性使用抗凝剂(3)使用溶栓治疗的患者仍需抗凝治疗的，在24小时后使用抗凝剂,72,其他治疗,脑保护治疗包括自由基清除剂（依达拉奉）、阿片受体阻断剂，通过降低脑代谢