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重症肌无力疾病查房myastheniagravisMG,1,.,神经-肌肉接头处(Neuromuscularjunction)定位发生传递障碍的(transmissiondisfunction)获得性(acquired)自身免疫病(Autoimmunedisease)定性,概述,神经肌肉接头,2,概述,临床特征,部分&全身骨骼肌易疲劳,呈波动性肌无力特点:活动后加重,休息和胆碱酯酶抑制剂治疗后减轻,晨轻暮重,3,由T细胞介导，通过B细胞分泌乙酰胆碱受体（AchR）抗体，并在补体的参与下，与突触后膜的AchR产生免疫应答，破坏了大量的AchR，不能产生足够的终板电位，导致突触后膜传递障碍，而产生MG。,病因&发病机制,4,乙酰胆碱的代谢,胆碱,胆碱乙酰化酶,ATP,结合型乙酰胆碱,胆碱酯酶,神经冲动,胆碱,乙酸,乙酰辅酶A,乙酰胆碱的合成与储存在运动神经末梢内进行.当兴奋传导到运动神经末梢时,乙酰胆碱的释放.乙酰胆碱受体的量和敏感性.,5,病因&发病机制,直接封闭抗体,直接封闭抗体,6,正常,MG,病因&发病机制,7,病因&发病机制,8,肌纤维：不明显，无特异性，有时有肌纤维凝固、坏死、肿胀。可见“淋巴溢”,慢性病变可见肌萎缩。神经肌肉接头:明显，突触间隙加宽，突触后膜皱褶丧失或减少。在残余的突触皱褶中，用免疫化学方法可证实有抗体和免疫复合物存在，AchR明显减少。胸腺:80%MG有胸腺淋巴滤泡增生，10-20%合并胸腺瘤，以淋巴细胞增生为主。,病理,9,人群发病率820/10万,南方较高患病率约50/10万2040岁常见,40岁以上患者常见,5.胸部X线&CT平扫,辅助检查,胸部CT(纵隔窗),胸腺瘤,29,可疑病例可通过下述检查确诊,重复活动后受累肌肉肌无力明显加重,AChR-Ab滴度测定,诊断,AChR-Ab增高敏感性88%,特异性99%但正常不能排除诊断,疲劳试验(Jolly试验),诊断,30,治疗,MG,胆碱酯酶抑制剂,肾上腺皮质激素,免疫抑制剂,胸腺治疗（手术、放射）,免疫球蛋白,血浆置换,31,重症肌无力的治疗目标,MG患者的发病年龄大多在社会活动性高峰年代，因此，治疗目标应该是：使眼症状、四肢肌无力、吞咽困难及呼吸困难的诱导缓解预防上述症状的复发回归正常的社会生活,治疗,32,MG治疗的基本指南,治疗的主要靶器官是胸腺针对烟碱性乙酰胆碱受体自身抗体的产生以根治性免疫疗法为中心，长期抑制抗乙酰胆碱受体抗体的产生为目标（免疫抑制治疗）将抗乙酰胆碱受体抗体短期清除（血浆交换疗法）恢复突触传递功能辅助药应用（抗乙酰胆碱酯酶药）对胸腺异常者行胸腺切除术,治疗,33,1.抗胆碱酯酶药,可改善症状,不能影响病程,治疗,适用症：除胆碱能危象以外的所有MG病人。作用机制：通过使乙酰胆碱降解减慢增加接头处的乙酰胆碱的量，增加乙酰胆碱结合受体的机会。副作用M（毒蕈碱）胆碱作用：纯属副作用，重者可以有心跳骤停、血压下降。在治疗过程中，宜用M胆碱能的拮抗剂如阿托品。N（烟碱）胆碱作用：用量适当时，对MG起治疗作用，增加肌力；过量时，轻者表现为肌束震颤，重者可因脑内胆碱能神经元持续去极化阻滞而致意识障碍甚至昏迷。,34,腹痛,腹泻,恶心,呕吐,流涎,支气管分泌物增多,流泪,瞳孔缩小&出汗等,毒蕈碱样副作用,预先用阿托品0.4mg可减轻肠管蠕动过强&唾液过多,1.抗胆碱酯酶药,治疗,35,常用的胆碱酯酶抑制剂甲基硫酸新斯的明肌肉注射，用量1.0-1.5mg/次，作用时间30-60分钟。吡啶斯的明口服，60mg/片，最大剂量12片/日。作用时间为2-8小时，所以投药时间为6-8小时，对延髓肌肉无力效果较好。胸腺摘除术后的用量问题根据研究表明在胸腺摘除术后个别病人对胆碱酯酶抑制剂处于超敏状态，术后宜用术前半量，3天后改服全量。,治疗,1.抗胆碱酯酶药,36,胆碱酯酶抑制剂的长期使用问题胆碱酯酶抑制剂只能治标，不能改变其根本的免疫病理过程，在实验性自身免疫的动物尸检发现，应用胆碱酯酶抑制剂的动物的神经肌肉接头处的病理改变较非治疗组重。临床上也观察到病人随病程延长往往需增加剂量直至用大剂量也无效。所以不宜长期单独使用。部分眼肌型患者在2年内1/4有自发缓解，这些病人可单独应用胆碱酯酶抑制剂，等待自发缓解的到来，若3-6个月无效，则考虑加用激素治疗,1.抗胆碱酯酶药,治疗,37,抗胆碱酯酶药反应较差,已行胸腺切除患者适用,用药早期肌无力可能加剧,应住院治疗,剂量&疗程个体化,Cushing综合征,高血压,糖尿病,胃溃疡,白内障,骨质疏松,戒断综合征等,副作用,病因治疗,2.皮质类固醇,治疗,38,适应症：单纯眼肌型MG病人；胆碱酯酶抑制剂疗效不好而不愿意做胸腺摘除的全身型MG病人。作用机制：免疫抑制和终板再生。早期使病情加重：治疗早期，48%的病人病情加重，其中86%需辅助呼吸。加重开始于治疗后1-17天，持续1-20天。此种治疗需要在监护病房内进行。加重机理：直接阻滞神经肌肉接头处的传递；增加血清中乙酰胆碱受体抗体滴度。早期加重与其后的疗效无关。,治疗,肾上腺糖皮质激素,39,疗效80-90%的患者有效，高龄、胸腺瘤患者效果较好，疗效与病程无关。平均1/2-60天起效，所以应当用足60天后才能宣告无效。用法小剂量递增疗法：已经不用大剂量递减疗法：强的松60-80mg/日，出现连续好转后逐渐减量，于病情好转后尽快减量乃至完全停用胆碱酯酶抑制剂。维持量为不引起症状恶化的最小剂量，一般为隔日20-40mg/日。冲击疗法：适用于已发生危象、已经插管的病例，大剂量递减无效的病例。,治疗,肾上腺糖皮质激素,40,疗程：非胸腺摘除术后而是激素治疗为主者，疗程为2-4年。副作用：高血压、糖尿病、胃溃疡、白内障、骨质疏松、体重增加等。,治疗,肾上腺糖皮质激素,41,大剂量泼尼松(开始6080mg/d)p.o,症状好转逐渐减至维持量(隔日515mg/d),隔日用药可减轻副作用,1个月症状改善,数月疗效达高峰,甲基泼尼松龙冲击疗法:1g/d,连用35d,13个疗程,用于反复发生危象&大剂量泼尼松不缓解,2.皮质类固醇,治疗,42,硫唑嘌呤(azathioprine)23mg/(kg.d),自1mg/(kg.d)开始,严重或进展型病例胸腺切除术后用抗胆碱酯酶药改善不明显可试用小剂量皮质类固醇疗效不持续患者,副作用：骨髓抑制,易感染应定期检查血象&肝、肾功能,白细胞3109/L停用,3.免疫抑制剂,病因治疗,治疗,43,骁悉(mycophenolatemofetil)1g,p.o,2次/d,通常迟至数月起效,选择性抑制T&B淋巴细胞增生,3.免疫抑制剂,副作用：轻微(腹泻,恶心,腹痛,发热,白细胞减少&水肿等),治疗,44,适应症：激素治疗效果不好的病人常用药物：环孢霉素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤等副作用：白细胞、血小板降低；脱发；胃肠道反应；出血性膀胱炎。,治疗,3.免疫抑制剂,45,4.血浆置换,病因治疗,治疗,适应症：改善病情急骤恶化，危象的治疗或胸腺摘除术术前准备。机理：通过置换血浆减少血中乙酰胆碱受体抗体，作用迅速不持久，有效时间取决于抗体的半减期，多在6-10天后症状重现。用法：每次约2500ml，连用平均5次。优点/缺点：疗效持续数日、数月,安全/费用昂贵,46,5.免疫球蛋白,病因治疗,治疗,适应症：各种类型的危象机理：外源性免疫球蛋白使乙酰胆碱受体抗体的结合功能紊乱；可能的补体调节作用。疗效：注射后10-15天病情好转，可持续60天。剂量：剂量0.4g/(kg.d),i.v滴注,连用35d用于各种类型危象,较血浆置换简单易行副作用:头痛,感冒样症状,12d可缓解,47,60岁MG患者全身型MG(包括老年患者)眼肌型合并胸腺瘤眼肌型伴复视约80%无胸腺瘤患者术后症状可缓解,6.胸腺切除,病因治疗,症状严重患者一般不宜胸腺切除,可改善&缓解症状,疗效常在数月或数年后显现,治疗,48,适应症：全身型MG、无手术禁忌症的MG病人、久治无效的眼肌型病人。1995年汉城亚太地区神经病学大会上认为：胸腺摘除为MG首选治疗。机理：可能与去除启动自身免疫的胸腺肌样细胞表面的抗原决定簇有关。术前术后的处理：风险在于可能出现危象，术前应将肌无力症状控制到较轻，可以在术前血浆置换。胸腺摘除手术需到术后数月-数年显效，所以术后需要继续服用药物。疗效术后半年内病情波动较大，2-4年趋于稳定，5年后仍然90%有效。病程短、病情轻的、胸腺增生的年轻女病人疗效较好。胸腺瘤患者疗效稍差。,治疗,6.胸腺切除,49,抗胆碱酯酶药量不足引起肺感染或大手术(包括胸腺切除术)后常可发生呼吸肌无力、构音障碍或吞咽困难患者易吸入口腔分泌物导致危象,肌无力危象,最常见（约1%MG患者出现）腾喜龙试验可证实,维持呼吸功能,预防感染,至患者从危象中恢复,7.危象的处理,治疗,50,出现肌束震颤或毒蕈碱样反应可伴苍白,多汗,恶心,呕吐,流涎,腹绞痛或瞳孔缩小,胆碱能危象,立即停用抗胆碱酯酶药待药物排出后重新调整剂量或改用其他疗法,7.危象的处理,抗胆碱酯酶药过量所致腾喜龙无效或加重,治疗,51,腾喜龙试验无反应,反拗危象,停用抗胆碱酯酶药,输液维持或改用其他疗法,7.危象的处理,抗胆碱酯酶药不敏感所致,治疗,52,气管切开无菌操作护理雾化吸入,及时吸痰保持呼吸道通畅,呼吸肌麻痹,立即气管切开人工呼吸器辅助呼吸,防止并发症(肺不张,肺感染等是抢救成功关键,7.危象的处理,治疗,53,奎宁,奎尼丁,普鲁卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,安定、巴比妥、锂盐,四环素&氨基糖甙类抗生素凡是能抑制神经肌肉接头处的传递及抑制呼吸的药物。,避免使用的药物,治疗,54,大多数MG患者药物治疗有效重症患者常死于吸入性肺炎等并发症,预后,55,基本资料,患者，莫*，男，71岁，退休。因“反复吞咽困难伴咳痰无力20年，加重2天”于2016-08-2011:05收住入院。诊断：重症肌力肺炎呼吸衰竭低容量性休克？,56,现病史,患者20年前无明显诱因下出现抬头无力，颈软，转颈困难，无胸闷气促，无四肢无力，到上海华山医院诊断重症肌无力，住院期间出现咳痰无力，呼吸困难，胸闷气促，予气管切开，半月余好转，予长期使用胆碱酯酶抑制药物，激素（具体量不详）。此后渐出现吞咽困难，咀嚼无力，进食时间长，但四肢活动正常，12年前受凉后出现咳痰无力，呼吸困难，行气管插管，机械通气治疗后好转，此后相同情况共反复发作3次,57,现病史,2天前受凉后再次出现咳嗽咳痰，咳痰无力，伴呼吸费力，多汗，吞咽困难，昨到市一院就诊，测体温38度，予门诊抗感染等处理，具体不详，今家属发现患者呼吸困难加重，送至市一院急诊，测氧饱和度下降，呼吸困难，予气管插管，由于无床，转我院,58,体格检查,神志清，精神软，气管插管，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，未闻及干湿性啰音，心率93bpm，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，移浊阴性，双下肢无浮肿，四肢肌力无法检测，双侧巴氏征未引出。,59,治疗,1、ICU科护理常规，特级护理，气管插管，机械通气，留置胃管。2、监测生命体征及神志变化。3、进一步完善相关检查。4、入院后予大剂量激素冲击，丙种球蛋白，使用胆碱酯酶抑制剂，抗感染，由于患者反复发作，常使用抗生素，及护胃，营养支持等对症处理。,60,用药,丙种球蛋白溴吡斯低明哌拉西林他唑巴坦针营养,61,检查化验结果,24日胸部CT示：双肺下叶少许感染伴双侧胸腔积液。双肺上叶少许纤维化灶。附见：肝内低密度灶，请结合理临床26日化验报告(2016-8-2609:31:53)痰液培养及鉴定+药敏试验：弗劳地氏枸橼酸杆菌,62,检查化验结果,项目,日期,63,8月28日患者生命征及血氧饱和度等拔管后均平稳，拔管成功。患者及家属要求转市一院呼吸科继续治疗。,64,护理诊断,清理呼吸道低效：与咳嗽，咳痰无力有关皮肤完整性受损，有发生褥疮的可能：与长期卧床有关生活自理缺失：与肌无力有关营养缺乏：与吞咽困难，摄入量过少和精神压抑，影响食欲有关睡眠型态紊乱：与焦虑有关潜在并发症：有下肢深静脉血栓的可能焦虑、恐惧：与环境改变有关,65,护理诊断,潜在并发症：有发生呼吸衰竭的可能气体交换受损：与肌无力有关潜在并发症：有尿路感染的危险,66,主要护理诊断、目标及护理措施,一、清理呼吸道低效：与咳嗽，咳痰无力有关08-20护理目标:保持呼吸道通畅，加强气道护理护理措施：1、严密观察生命体征，氧饱和度的变化，观察有无气管插管的并发症2、套管气囊充气适当，以免影响气管粘膜血液供应5、保持病房适宜的室温18-22度，湿度50%-60%，每日开窗、通风两次，每次30分钟，加强消毒隔离，预防交叉感染6、加强心理护理，预防意外拔管,67,主要护理诊断、目标及护理措施,7、备好吸氧装置、简易呼吸器及各种抢救物品8、及时吸除气道内口鼻内痰液，严格执行无菌操作，观察痰液的颜色、性状、量，并及时送检痰标本。选用粗细适宜质地柔软的吸痰管，吸痰管外径不超过气管导管内径的1/2，吸痰负压在0.04-0.053mpa,吸痰持续时间不超过15秒9、遵医嘱定时查血气分析，观察有无缺氧和或二氧化碳储留,68,主要护理诊断、目标及护理措施,10、严格控制探视人员，探视时间家属要穿好隔离衣、戴口罩、帽子、穿鞋套11、遵医嘱予抗生素及化痰药物治疗，观察药物疗效及不良反应12、遵医嘱查痰培养及药敏试验，根据痰培养结果调整抗生素及选择适当的隔离措施，进行标准预防,严格执行手卫生规范08-28患者呼吸无力症状改善，停人工呼吸机辅助呼吸，持续气道内吸氧，氧流量3升/分，持续气道内湿化,69,主要护理诊断、目标及护理措施,三、皮肤完整性受损，有发生褥疮的可