重症病人肠内营养管理.ppt

重症病人肠内营养管理,1,.,2,张淑香,硕士;硕士研究生导师;副主任护师山东省千佛山医院重症医学科护士长中华肠内肠外营养护理学组委员山东省重症护理学会副主任委员山东省重症医学质控中心专家山东省卫生应急专zsx6551,3,营养不良的原因,重症病人营养不良发生率100重症病人的代谢特点,4,应激反应,合成激素,(儿茶酚胺,糖皮质激素,胰高血糖素,甲状腺素),(胰岛素,生长激素),血糖增高150%200%，主要因胰岛素抵抗、糖原分解和糖异生增加所致脂肪分解为正常时的200%，主要为了提供热量蛋白质合成减慢、减少,分解加速，机体丢失氮大约增加20%30%，出现负氮平衡,分解激素,严重创伤大手术严重感染,危重病人代谢特点,分解代谢合成代谢,5,合理的营养避免过度喂养overfeedingunderfeeding,营养支持的原则,肠内营养(EN)首选生理性途径,肠外营养(PN)人为的治疗途径,常用营养方式,混合营养（PN+EN）“全营养”PPN+PEN,6,旷置肠道对机体的影响,营养不良内毒素/细菌易位SIRSSEPSISMODS,消化吸收功能受限屏障功能削弱免疫功能不良,肠道是应激反应的中心-是MODS的发动机，motor只需24h的禁食，肠粘膜便开始萎缩,7,充足的血液供应。,如何维护肠道功能,避免肠道长期旷置，及早进行EN。,应用保护肠粘膜的营养物质。,保护肠道固有菌群，避免滥用抗生素。,8,9,推荐意见：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养(B级),中华医学会重症分会,危重病人营养支持指南2006年5月,早期EN的概念：“进入ICU2448h内”，并且血液动力学稳定、无EN禁忌症的情况下开始肠道喂养。,EN的时机,10,EN的程序,实施营养支持怎么给,评估营养状态是否需要,确定营养需求要多少,11,NRS2002:临床营养支持标准化操作的有用工具,12,参数轻度不良中度不良重度不良,下降下降下降体重(%)1020204040中上臂肌围(%)80608012008001200100g6周,中华医学会重症分会,危重病人营养支持指南2006年5月,27,28,管饲方法,聚氨酯鼻胃管(带导丝)螺旋鼻胃肠管(被动和主动放置)液囊鼻空肠管(重力作用),29,30,复尔凯螺旋型鼻肠管,指征：返流：鼻胃管46，小肠内管饲6呕吐N外科胃瘫重症病人胃肠动力紊乱：胃食管返流率78重症胰腺炎,31,复尔凯螺旋型鼻肠管,具有记忆功能；管道最前端23cm圆环，2.5圈内径2.4mm，外径3mm全长约145cm，过幽门管道头部有4个侧孔不透X光，水激活,32,复尔凯螺旋型鼻肠管,快速移动：胃动力正常时，8-12小时内通过幽门，马叮林10mg口服安全固定：具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠锚定效果：减少自发的移位,33,复尔凯螺旋型鼻肠管,缺乏胃动力药物辅助促进激发红霉素:3mg/kg，0.25g稀释100ml,20min静滴15min后置管胃复安:10-20mg,置管前15minim12小时未达到位置，重复应用,34,螺旋型鼻肠管置入方法,床旁置管至胃:被动等待过幽门；应用药物促进主动置管至十二指肠空肠X线透视下内窥镜引导下,35,肠内营养实施要求,36,分别、逐渐增加速度、浓度和量,速度不能过快(100120ml/h),浓度不能过高：渗透压,温度不能过低(37),EN四度三冲洗,床头高度大于30,喂养饭后、喂药前后、定时冲洗,37,配制安素营养液,第一天：50克+500ml;10%,20-40ml/h第二天：100克+1000ml;10%,40-60ml/h第三天：200克+1000ml;20%,60-80ml/h第四天：200克+1500ml;20%,60-80ml/h第五天：300克+1500ml;20%,100ml/h第六天:400克+2000ml;20%,100ml/h,38,营养液输入方式,推注:30ml/min重力滴注（间断或持续),6-8h连续泵喂养小肠内喂养:始终采用泵喂养方式!,39,管饲营养液的方式,空肠是以慢蠕动方式吸收营养液,因此经肠道注入营养液应持续进行,因内压不均,滴速难以控制,为了避免因容量和渗透压作用所致的急性肠扩张“倾倒”综合征和腹泻,应采取恒速泵或胃肠泵控制滴速,40,Flocarerange复尔凯肠内营养输注系统,41,营养液输入方式,重症胰腺炎患者先给予每天3次灌注中药生大黄液3050ml，病人出现肛门排气，排稀烂便滴入5%葡萄糖水，以50ml/h速度滴入，病人无腹胀、腹痛加重和腹泻情况时可输注营养液百普力，开始用量2030ml/h，如无不适，以后每24h加倍，可逐渐加量至100120ml/h，,42,恶心、呕吐,腹泻、腹胀或便秘25，63,EN并发症防治,误吸或返流,43,腹泻、腹胀或便秘,食物喂饲有问题(渗透压过高、温度过低、输入速度过快、输入量过大)。,抗生素性腹泻。,最常见并发症，发生率为25%，ICU高达63%。发生原因：,胃肠功能障碍亢进或蠕动减弱。,患者不适应此种类型的EN制剂。,44,处理原则,严格遵循EN液输入的原则。,腹胀或便秘-胃肠动力药、纠正脱水、灌肠及适当应用缓泻剂。,生理性腹泻-适当应用收敛药物。,抗生素性腹泻立即停用静脉抗生素，及时纠正菌群失调。,更换EN制剂。,严重者停用EN，必要时行胃肠减压。,45,也是EN常见并发症，发生原因：,营养液渗透压过高-胃潴留。,营养液温度过低-影响胃肠蠕动。,营养液输注速度过快-排空障碍。,呕吐及返流,胃肠功能障碍胃潴留或肠梗阻。,体位和营养管位置不当。,不适应此种类型的EN制剂。,46,速度不能过快(起始3040ml/h),浓度不能过高,量不能过大,温度不能过低(37),调整营养素剂型。,应用胃肠动力药。,改鼻胃管为鼻空肠管或胃造瘘管。,半卧位。,处理原则,严重者停用EN，必要时行胃肠减压。,47,神志、循环和呼吸等重要脏器的变化,有否不适、呕吐、误吸,大便情况，尤其注意色泽和量的变化,腹部情况，有无腹胀、腹痛及肠鸣音亢强,记出入量,EN的监测,定期检查血生化，血、尿、便三大常规，尤其注意患者的肝肾功能。,早期应每日查血糖，待血糖稳定后可以适当减少检查次数。,48,管道阻塞的处理,10ml注射器，温开水冲、吸、挤、捏交替体外双手交替挤捏可乐、尿激酶、碳酸氢钠，糜蛋白酶酸性果汁或含维生素C的溶液进行冲洗注入液体后等待，足够时间浸泡(约3分钟)吸出液体重复数次直至冲洗干净。不要使用导丝!问题不能解决:更换管道螺旋胃管远端或体外部分用导丝,49,胃滁留的定义,自上一次喂养后2h，胃内容物有20