重症甲型流感.ppt

重症甲型流感的救治策略,.,流感对人类的威胁,1918流感的世界大流行导致5000万人死亡，美国估计675,000人1957的流感导致全球1-200万人死亡，美国至少70,000人成为今天是否做好公共卫生准备的试金石,重症疾病,原发性病毒性肺炎被公认为流感最严重的肺部并发症季节性流感中少见发生于甲型H1N1流感1918年大流行和甲型H2N2流感1957年的大流行期间被认为是导致健康年轻人和某些亚群因流感死亡的主要原因。,国内1054例新型A/H1N1流感病例人口学特征,男性:572例(54.3%)年龄：(2313)岁,最小6个月龄,最大75岁,潜伏期：平均为2.2天，最短1天，最长为7.3天,2009H1N1危重症病例,确诊的新型甲型H1N1流感肺炎病例的基础上出现以下情况中的任何一项出现低氧血症或呼吸衰竭；感染中毒性休克；合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭。高危因素年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）；65岁老年人；妊娠妇女；伴有慢性呼吸、心血管、肾病、肝病、血液系统、神经系统等免疫抑制,重症病例：紧急施治，刻不容缓证据表明，正确使用奥司他韦可显著降低肺炎(流感大流行和季节性流感患者主要死亡原因)风险和住院需求对初始表现为重症、或病情开始恶化的患者，推荐尽早开始奥司他韦治疗。研究表明早期（尤其现症状后48h内)治疗与临床转归较好呈强相关。对上述患者即使治疗未占到先机，仍要给予治疗。如果无奥司他韦，应给予扎那米韦。该建议适用于所有患者，包括妊娠女性和婴幼儿。,预防重症发生,对有基础疾病而可能出现危重症者，在症状出现后尽早使用奥司他韦或扎那米韦治疗，无需等待实验室确诊。-妊娠女性-“存在基础疾病”并不是重症病例的可靠预测因素。-目前全球约40%的重症病例发生于既往健康的儿童或成人(25，合并腹泻，或低血压LDH,CPK,肌酐,CRP,降钙素原升高肺炎严重度评估肺炎严重度指数(PSI);CURB65,CURB-65,意识障碍（对人、地点、时间的定向力障碍）氮质血症（尿素氮7mmol/l）呼吸频率（30次/分）低血压（收缩压0.5ml/kg/h中心静脉血氧饱和度(CVO2)70%减轻炎症损伤激素的应用支持治疗基本状况(内环境)免疫功能,重症甲流的处理原则（4）,改善肺微循环障碍适当抗凝（DIC、肺微血栓）654-2（扩张微血管）营养支持20-25Kcal/Kg肠内为主、肠外为辅防止误吸床头40度测残胃量减轻腹部压力、排便,使用临床肺部感染评分(CPIS)诊断医院内肺炎,评判标准分数评判标准分数体温(oC.)X线胸片侵润影(CXR)36.5and38.5and39.02融合片状2白细胞计数(WBC)胸片侵润影进展4,000and11,0001进展2500bandforms1(CHF,ARDS除外)经气管分泌物病原培养和革兰氏染色无痰0无细菌0有痰/非脓性1培养出病原体1有痰/脓性2病原体革兰氏染色1氧合指数(paO2/FiO2)240orARDS0CPIS分数690%时的PEEP水平，一般不宜超过15cmH2O。有时可达20-26cmH2O,小潮气量-肺保护性通气策略:小潮气量（68ml/kg）平台压30cmH2O加用适当的PEEP以保持肺泡开放，让萎陷的肺泡复张。,1、TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork.Ventilationwithlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed,2002;342:1301-1308,美国ARDS临床试验网对861例ARDS患者比较了传统潮气量（12ml/kg）与小潮气量(6ml/kg)的临床效果1。死亡率:*传统潮气量组为39.8，*小潮气量组为31（P0.007）与传统潮气量组相比，小潮气量治疗组死亡率减少了22%。,小潮气量由于潮气量的减少，发生CO2蓄积，形成高碳酸血症,即“允许性高碳酸血症”。PaCO2一般不宜高于5060mmHg,pH不宜低于7.20(2)排除禁忌症（颅内高压，严重心功能不全等）(3)可以通过描绘压力-容积曲线来选择适当的PEEP潮气量和吸气压力,其他ARDS机械通气的辅助方法:体外或肺外气体交换（ECOM）俯卧位通气高频通气（HFOV）液体通气等在动物模型或者小样本人群中显示具有一定的疗效，但尚有待于进一步的临床验证。,2.维持适当液体平衡，改善血流动力学(1)每天液量14001600ml,出入液体量轻度负平衡（每天-500ml左右);(2)应仔细观察病人循环和血压、尿量、动脉血pH及精神状态来评估补液量；(3)漂浮导管监测PCWP，维持PCWP在1416cmH2O;(4)胶体液的补充一般仅限于有低白蛋白血症者,糖皮质激素和其他抗炎药物(1)糖皮质激素不能改善ARDS预后,反增加感染,ARDS应用激素仍无一致意见;(2)脂肪栓塞或重症胰腺炎致ARDS，可早期、大剂量和短疗程使用，如氢考300400mg/d，或地米2040mg/d，用23天;(3)对脓毒血症或严重感染所致ARDS应忌用或慎用。(4)ARDS晚期出现肺组织增生