静脉血栓栓塞症危险因素PPT课件.ppt

静脉血栓栓塞症的危险因素,VTE=PTE+DVT,近50%腿部近端DVT的患者存在PTE,约80PTE患者有DVT（主要是无症状性DVT）,PesaventoR,etal.MinervaCardioangiologica.1997;45:369375GirardP,etal.Chest.1999;116:903908,栓子,迁移,血栓,同一疾病在不同阶段不同部位的表现,高发病率高病死率“多发而少见”根源：高漏诊率+高误诊率,流行病学特点,流行病学资料,Venousthrombosis-5millionptsyearlyMostcausedbyinadequateprophylaxisinhospitalizedpts10%sufferpulmonaryembolism500,0001%ofallhospitalizedptshavePEContributesto5-10%ofallhospitaldeaths125,000deathsannuallyfromPE3rdmostcommoncardiovascularcauseofdeath(MI,CVA)Mostdeathsoccurearly,流行病学情况,发病率美国：DVT1，PTE0.5，年发病60万人法国：年发病数10万英国：住院PTE6.5万/年,6,深静脉血栓形成-肺血栓栓塞症：沉默的杀手,PulmonaryembolismExtrapolatedIncidence,7,提高预防意识，有效减少VTE,FrancisCW,NEnglJMed2007;356:1438-44,警惕VTE的发生,VTE高发病率-大部分住院患者都有1个或多个VTE危险因素DVT在许多住院患者中普遍存在院内获得的DVT和PE通常无症状识别VTE的危险因素并加以预防，可有效减少VTE的发生,PREVENTIONISKEY!,358hospitalsacross32countries,only39.5-58.5%patientsatriskofVTEduetomedicalorsurgicalcauses,respectively,receivedadequateprophylaxis.26%ofpatientswithundiagnosedanduntreatedPEwillhaveasubsequentfatalembolicevent,whereasanother26%willhaveanonfatalrecurrentembolicevent,9,CohenAT,Lancet2008;371:387394QaseemA,AnnInternMed.2007;146:454-8,Virchows三要素,KyrlePA,EichingerSBlood2009;114:1138-1139,2009byAmericanSocietyofHematology,Virchows三要素,DefinedVTERiskFactors:(VirchowsTriad)Venousstasis-CHF,Immobility,Age70,Travel,Obesity,Recentsurgery(4weeks)orhospitalization(6mos)VenousInjury-PriorDVT/PE,LETrauma/SurgeryLEtraumaorsurgery-Veryhigh(50+%)Majorsurgery-(5-8%)Hypercoaguability-Cancer,Pregnancy,NephroticSyndrome,Hyperhomocysteinemia,FactorVLeydenmutation,DeficiencyofProteinC/SorATIII,AntiPhospholipidAb,HITTS,Smoking,原发性：先天性,遗传变异引起V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏继发性:后天获得性骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药、制动、高龄、吸烟、产妇、肾病综合征,危险因素,继发性危险因素,原发性危险因素,血栓形成,基因-环境相互作用,多数住院患者不止一种危险因素,TheincidenceofDVTcorrelateswiththetotalnumberofriskfactors,13,AndersonFA.Circulation2003;107:I9I16,临床危险因素识别,原发性：遗传性、先天性继发性环境和人群相关危险因素外科手术或创伤相关危险因素内科疾病相关危险因素医源性干预措施相关因素,14,遗传性易栓症,抗凝蛋白缺乏抗凝酶、蛋白C、蛋白S促凝蛋白增加因子VLeiden凝血酶原基因突变(G20210A)因子VIII,IX,XI水平增加,高加索人群遗传性易栓症的发病率,POPULATIONPROTEINCPROTEINSANTITHROMBINFVG20210ADEFICIENCYDEFICIENCYDEFICIENCYLEIDENMUTATION,NormalConsecutivepatientswithfirstVTERelativeriskoffirstVTE,0.3310,0.3310,0.04125,4164,252.5,DVT患者中FVLeiden突变,*高加索人群中因子VLeiden突变的检出率37%.。,DVT患者中凝血酶原基因G20210A突变,*高加索人群中凝血酶原G20210A突变约占2%。,DVT患者中抗凝蛋白缺乏,抗凝蛋白缺乏,其他/未明,APC-R(Geneticdefect?),APC-R(FVLeiden),中国汉族人群,高加索人群,其他/未明,抗凝蛋白缺乏,何时怀疑遗传性易栓症,VTE家族史发病年龄70岁妊娠期和产褥期肥胖,24,长时间制动引起下肢静脉血液淤积，饮水减少导致血液粘稠度增加,活动减少、肌张力减低、疾病增加、血管内皮功能减弱、下肢静脉回流障碍、多种凝血因子活性增强,IncidenceofVTEbysexandage,ParkerCetal.BMJ2010;341:bmj.c4245,BritishJournalofHaematologyVolume139,Issue2,pages289-296,25SEP2007DOI:10.1111/j.1365-2141.2007.06780.x,IncidenceofVTEbyobesity,Theriskofvenousthrombosis:obesityandtravel,MEGAstudyoverall2foldincreaseinrisk,CannegieterSCetal.PLOSMedicine2006;3(8):1258-1264.,预防-ACCP9版指南,长途旅行者对于有VTE危险因素的旅行者（既往VTE病史、近期创伤或手术史、肿瘤、妊娠、应用雌激素、高龄、活动不便、重度肥胖、或已知易栓症者），建议旅行期间经常活动、做腓肠肌运动或尽可能坐过道的座位（2C级），或/和建议应用膝下梯度弹力袜GCS，维持踝部压力15-30mmHg之间(2C级)。,28,外科手术或创伤相关危险因素,麻醉时间30分钟髋、膝关节置换术泌尿系统手术神经外科手术妇产科手术严重创伤骨折、脊髓损伤、头颅损伤,29,手术对组织、血管壁的损伤导致凝血系统激活，麻醉、体外循环造成血流缓慢、输血引起血液粘稠度增加,住院患者发生DVT的风险,PatientGroupDVTPrevalence%Medicalpatients:1020Generalsurgery:1540Majorgynecologicsurgery:1540Majorurologicsurgery:1540Neurosurgery:1540Stroke:2050Hiporkneearthroplasty:4060Majortrauma:4080Criticalcarepatients:1080,骨科大手术后VTE发生率较高,参考文献:静脉血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）的预防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453,AIDA研究：7个国家19个中心进行的研究，发表于2005年,每个国家地区入组的病例数,DVT发病率,43.2%,10.2%,4.4%,%DVT(N=295),总DVT(%),58.1%,25.6%,42.0%,AIDA:不同类型的骨科手术后均会发生DVT,Piovellaetal.JThrombHaemost2005,60.0,76.5,84.0,57.0,11.3,6.0,2.7,19.1,事件发生率%,35.5,普外手术,THR,TKR,髋部骨折,0.0,64.3,45.0,40.0,6.9,50.0,36.0,亚洲研究,西方研究,手术后DVT的发生率,0,40,60,80,100,20,Geertsetal.Chest2004;Leizoroviczetal.IntJAngiol2004;Piovellaetal.JThrombHaemost2005,骨科大手术患者VTE的危险分度,预防-ACCP9版指南,对于进行重大骨科手术患者，建议血栓预防措施延长至术后35天，而不仅仅是10-14天（2B级）。对于住院期间的重大骨科手术患者，建议抗血栓药物和IPCD联合应用（2C级）。,38,内科疾病相关危险因素,心功能不全、急性心梗COPD、ARDS、间质性肺疾病肾病综合征恶性肿瘤急性感染结缔组织疾病内科疾病急性期住院患者VTE发生较一般人群增加8倍,39,肿瘤与VTE,40,41,预防-ACCP9版指南,内科急症和危重症患者对于血栓形成风险较高的内科急症患者，推荐预防性抗凝治疗（1B级）。对于血栓形成风险较高，但目前正出血或有较高出血风险的内科急症患者，建议选择机械性预防措施（2C级）。当出血风险减少，但VTE风险持续存在时，建议应用药物预防替代机械性预防（2B级）对于开始血栓预防治疗的内科急症患者，疗程不应超过患者卧床或住院时间（2B级）。,42,肿瘤患者对于无VTE危险因素（既往血栓栓塞病史、卧床、激素治疗、服用血管再生抑制剂及镇静剂）的患者，不建议常规预防血栓治疗（2B级）。对于有VTE危险因素且出血风险较低的实体肿瘤患者，建议应用LMWH或LDUH预防血栓（2B级）。对于留置中心静脉导管的肿瘤患者，不建议常规预防血栓治疗（2B级）。,43,医源性干预措施相关因素,药源性抗肿瘤药口服避孕药2-3/万，未用0.8/万激素替代疗法2-4倍导管相关性,44,VTE风险评估,DVTwells评分PEwells评分日内瓦评分VTE风险评分（Caprini模型）,45,WellsCriteria(DVT),WellsCriteria(DVT)Activecancer(txwithin6mosorpalliativecare)(1)Calfswelling(3cmdifference10cmbelowtibtub)(1)Collateralsuperficialveins(1)Paralysis,paresis,orrecentimmobilizationLE(1)Pittingedemaconfinedtoinvolvedleg(1)Bedriddenwithin3daysorsurgeryw/anesth6:HighAdaptedwithpermissionfromWellsPS,AndersonDR,RodgerM,GinsbergJS,KearonC,GentM,etal.Derivationofasimpleclinicalmodeltocategorizepatientsprobabilityofpulmonaryembolism:increasingthemodelsutilitywiththeSimpliREDd-dimer.ThrombHaemost2000;83:416-20.AmJMed2002;113:270,RevisedGenevascore,48,TorbickiA.EuropeanHeartJournal(2008)29,22762315,CapriniRiskAssessmentModel,49,BahlV,AnnSurg2009.EpubSeptember22,CapriniRiskAssessmentModel,50,51,KDeatrick,Phlebology2010;25:296311,E-AlertsCanIncreaseProphylaxis,2506hospitalizedpatientsVTEriskscore4Randomizedtointerventionorcontrol,KucherN,etal.NEnglJMed.2005;352:969-977.,majorriskfactorsofcancer,priorVTE,andhypercoagulabilitywereassignedascoreof3;theintermediateriskfactorofmajorsurgerywasassignedascoreof2;andtheminorriskfactorsofadvancedage,obesity,bedrest,andtheuseofhormone-replacementtherapyororalcontraceptiveswereassignedascoreof1.,53,KucherN,etal.NEnglJMed.2005;352:969-977.,Intervention,Control