重度颅脑损伤监护与治疗.pptx

重度颅脑损伤监护与治疗,1,颅脑损伤的分型或分度,2,按解剖结构及病理改变为依据分类,3,轻型GCS13-15分，伤后意识障碍在20分钟以内中型GCS9-12分，伤后意识障碍在20分钟至6小时重型GCS3-8分，伤后昏迷或再昏迷在6小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者,根据GCS评分+意识障碍时间分型,4,颅脑损伤的CT分型,型：CT正常型：脑池存在，中线移位05mm，血肿25ml，颅内可有异物、骨碎片型：环池受压或消失，其余征象同型型：中线移位mm脑池消失，中线移位超过5mm，提示病情严重（1992，美国Marshall）,5,颅脑损伤的主要临床表现,意识障碍:为颅脑损伤常见临床表现，因损伤部位、轻重程度不同，意识障碍有轻到重分为：1、嗜睡2、模糊3、浅昏迷4、深昏迷,6,意识障碍的临床意义,意识障碍程度与颅脑损伤轻重相一致昏迷程度深、持续时间长者为重型颅脑损伤：如脑干、下丘脑损伤、弥漫性轴索损伤及广泛性脑挫裂伤昏迷程度浅、持续时间短者多为轻、中型颅脑损伤：如脑震荡、轻度脑挫裂伤等,7,意识障碍可提示颅脑损伤的病理类型,伤后即发昏迷：为原发性脑损伤所致清醒后又昏迷：为继发性脑损伤（脑水肿、血肿）所致伤后昏迷-清醒-再昏迷：常见于颅内血肿，尤以急性硬膜外血肿为典型,8,颅脑损伤的主要临床表现,头痛、呕吐：颅内压增高所致生命体征改变：轻度颅脑损伤生命体征变化不大，如波动较大时多提示病情危重，急需处理Cushing反应：（呼吸深慢、脉压增大、心率减慢、血压升高），提示颅内压增高，多见于颅内血肿形成。如P、R不减慢，反而有加快，多考虑脑挫裂伤。呼吸节律的紊乱：常提示脑疝,9,颅脑损伤的主要临床表现,瞳孔改变：正常直径34mm，双侧等大、等圆1、伤后双侧瞳孔立即散大，光反应消失，或伴有眼外斜视，多为动眼神经损伤所致2、双侧瞳孔时大时小，光反应消失，眼球偏侧凝视且昏迷程度深，高热，多代表中脑受损3、双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，表示桥脑受损4、一侧瞳孔先缩小继而散大，光反应迟钝或消失，应考虑小脑幕切迹疝5、双侧瞳孔散大、固定，病人处于濒危状态,10,颅脑损伤的主要临床表现,神经系统局灶症状与体征:额叶伤：随意运动、语言及精神活动障碍；颞叶伤：失语、癫痫；顶叶伤：对侧肢体麻木、感觉减退；枕叶伤：偏盲或全盲；内囊损伤：三偏综合征；基底节损伤：锥体外系运动障碍、震颤、肌张力失调；,11,颅脑损伤的主要临床表现,下丘脑损伤：出现内分泌、代谢、体温调节、摄食、内脏活动等功能障碍，出现昏迷、尿崩、高糖、水盐代谢紊乱、高烧消瘦、应激性溃疡等小脑损伤：同侧共济失调、肌张力下降、眼球震颤；脑干损伤：昏迷、去大脑强直、瞳孔、眼球运动的改变、生命体征的改变颅神经损伤：出现相应的神经麻痹症状,12,重度颅脑损伤的分期诊疗,急性期诊疗（颅脑损伤3周内）过渡期诊疗（伤后3周3个月）康复期诊疗（伤后3个月以后）,13,一、急性期院前救治,14,（一）急性期重视院前救治,1、现场120与初期诊疗初步检查头部伤情头皮血肿、裂伤、出血、脑脊液漏等呼吸状况呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫绀等循环状况脉搏细数、皮肤苍白、发凉、休克等其他伤情是否有危及生命的其他严重的合并伤初步抢救立即压迫止血与包扎伤口迅速呼吸循环的复苏支持及时转运有急救条件医院,15,（一）急性期重视院前救治,2、急救120或接诊医院应做的记录初步记录检查记录受伤的时间、伤因与经过检查头部伤情、五官与瞳孔等测量呼吸、脉搏及血压检查意识状况进行GCS计分记录神经系统及全身简要检查检查是否有其他合并伤辅助检查颅脑CT扫描颅骨X线平片,评估患者转运风险，向家属讲明病情！,16,（二）神外科急诊重症患者救治流程,17,（二）神外科急诊重症患者救治流程,18,1、循环复苏：建立有效静脉通路足量补液，血容量补充不足，极易导致脑缺血的发生，避免低血压、低血氧纠正低血压：保持收缩压大于90mmHg（最低要求）2、呼吸复苏：呼吸支持，纠正低血氧有误吸时，及时清除病人呕吐物、分泌物，排痰，舌后坠者放置口咽或鼻咽通气道氧分压低于60mmHg为低氧血症，行气管插管呼吸机辅助呼吸,（三）颅脑外伤的早期复苏,19,（三）颅脑外伤的早期复苏,3、躁动及颅内压增高处理无颅内压增高、脑疝者无须控制颅内压的特殊处理有颅内压增高者过度换气、应用甘露醇等，甘露醇应在足量的液体复苏后应用4、镇静剂的应用躁动的病人可用镇静剂，同时监测呼吸变化,20,重度颅脑损伤病人复苏的基本目标恢复循环血量、血压、通气及通氧，避免不适当的过度换气低血压、低血氧与预后30%以上的重度颅脑损伤病人发生低血压、低血氧有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常的病人死亡率高1倍提升血压治疗可改善病人预后,（三）颅脑外伤的早期复苏,21,强调多学科协作,紧急处理止血保持呼吸道通畅头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等循环复苏迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在80mmHg以上辅助检查再次颅脑CT扫描（院外转入）初步诊断颅脑损伤的类型与程度闭合性或开放性，轻、中、重、特重（包括头皮、颅骨、脑实质、颅内出血等）有无合并伤及休克有无急症手术指征,颅脑损伤不会引起休克，要排除胸腹脏器损伤,急诊科,手术室,ICU,22,呼吸、循环支持不要到医院才做！,23,二、急性期诊疗（重症监护）,重症监护病房监护及治疗,24,重症监测项目：,1、意识、瞳孔、肢体活动变化的监测2、ABP、P、R监测3、颅内压监测：维持颅内压在20mmHg以下，如大于此值预后不良4、血氧饱和度监测血氧饱和度维持在90%以上5、血生化及血气监测6、CT、MRI的监测：根据病情随时复查CT了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等7、脑干听觉诱发电位监护、8、经颅多普勒超声等,25,重度颅脑损伤病人监测：血压颅内压脑灌注压监测,26,重度颅脑损伤病人脑灌注变化,伤后24小时为脑低灌注期伤后1-3天为脑充血期伤后4-14天为脑血管痉挛期,27,1、循环监测有创动脉监测血压，CVP血压：保持收缩压大于120mmHg，维持平均动脉压在80mmHg以上平均动脉压=舒张压+1/3脉压差继发于颅脑损伤的高血压，当收缩压160mmHg或平均动脉压110mmHg时，可引起血管源性脑水肿，并使颅内压升高。CVP58mmHg围手术期的患者，应该警惕补液过量(B-2)。提倡CVP监测下的出入量平衡，控制输液速度，防止短时间内大量输入低渗或高渗液。,血压颅内压脑灌注压监测,28,2、颅内压维持颅内压在20mmHg（266mmH2o2.6Kpa）以下，如大于此值预后不良引起颅内压增高的直接原因：颅内血肿（占位性病变）脑细胞水肿（体积、细胞内）脑肿胀等（细胞间）,颅内压监护能反映脑灌注压情况,血压颅内压脑灌注压监测,29,颅内压监测的指征1、CT异常者2、GCS计分38分3、颅脑创伤和低氧血症颅内压监测的意义1、早期发现颅内血肿2、脑水肿3、早期发现继发性和迟发性颅内血肿4、指导治疗，判断预后,血压颅内压脑灌注压监测,30,3、脑灌注压监测重度颅脑损伤病人要保证脑灌注压脑灌注压在7080mmHg最为理想,血压颅内压脑灌注压监测,31,脑灌注压=平均动脉压-颅内压（正常脑灌注压为5070mmHg）（平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）脑灌注压在7090mmHg最为理想,血压颅内压脑灌注压监测,32,脑灌注压降低的可能原因1、血肿压迫2、昏迷病人脑代谢率降低3、脑血管痉挛4、颅脑外伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿区下降更明显,血压颅内压脑灌注压监测,33,脑灌注压与预后脑灌注压下降10mmHg，死亡率上升20%脑灌注压低于60mmHg时，死亡率升至95%扩容和提高血压维持脑灌注压在70mmHg以上，有利于提高病人的生存质量和生存率,血压颅内压脑灌注压监测,34,呼吸机支持呼吸，避免低血氧、高碳酸血症氧分压大于80mmHg，二氧化碳分压小于35mmHg放置气管插管时间不易过长，气囊压监测；应尽早行气管切开，保持呼吸道通畅,（一）重度颅脑损伤病人呼吸支持,35,重度颅脑损伤过度通气治疗,重度颅脑损伤最初24小时以内及颅内压不高的情况下，不采用过度换气疗法颅内压增高采用脱水、脑脊液外引流、应用镇静剂、肌松剂等方法无效时，短暂应用过度换气可能有效长期应用过度换气，并不能改善病人预后，还可能增加病人死亡率,36,（二）重度颅脑损伤病人液体复苏,围手术期或脑损伤后早期的液体入量:研究证实，足量补液和限制液体入量的两组重型颅脑损伤患者，其发生难治性颅内压增高的比例差异无统计学意义(C-2)，但是过量补液可能导致患者肺水肿(C-3)。神经外科重症管理专家共识（2013版）,37,（二）重度颅脑损伤病人液体复苏,补液原则：个体化的充分补液而非限制补液不规范的补液会增加患者的病死率。提倡对需要大量补液患者常规实施CVP监测神经外科重症管理专家共识（2013版）,38,（二）重度颅脑损伤病人液体复苏,1、重型脑外伤患者可保持等容或轻度高血容量2、蛛网膜下腔出血患者，尽量维持等容状态(CVP58mmHg)3、明确有脑血管痉挛时，则需要保持高血容量(CVP8mmHg)(C-3)神经外科重症管理专家共识（2013版）,39,（二）重度颅脑损伤病人液体复苏,时机：多发伤导致失血性休克的治疗一般要遵循尽早使液体达到设定液体量的原则。液体选择：一般主张早期应用晶体液大量补液，没有证据显示胶体液复苏优于晶体液。尽量避免使用低渗液体及10%葡萄糖。血容量补充不足，极易导致脑缺血的发生。神经外科重症管理专家共识（2013版）,不主张直接应用血管收缩剂，早期应用血管收缩剂被证实可以明显增加死亡率,40,（二）重度颅脑损伤病人液体复苏,容量补充50ml/kg：推荐价格相对更便宜、更容易获得和不良反应更小的等渗晶体液(B-2)。容量补充60ml/kg：需大量补液患者，在补充晶体液的同时可增加胶体溶液，胶体液包括白蛋白、羟乙基淀粉、明胶溶液、葡聚糖注射液等(B-2)。,41,（三）重度颅脑损伤病人渗透性治疗,选用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工胶体、高渗盐水、辅以利尿剂。甘露醇的有效剂量为0.251.0g/kg补充适量液体，维持正常血容量甘露醇在给药1530分钟后发生渗透脱水作用，可持续4小时大剂量应用甘露醇使血浆渗透压超过320mOsm/l时，可并发急性肾功能衰竭在降低颅内压、改善脑灌注压方面，甘露醇优于巴比妥,42,颅内高压治疗域值颅内压小于20mmHg是判断病人预后的理想域值当颅内压高于2025mmHg时，应降压治疗,（四）重度颅脑损伤病人颅内压增高控制策略,43,（四）重度颅脑损伤病人颅内压增高控制策略,(1)体位:头位抬高30，保持颈部和躯干轴线，通过增加静脉回流来降低颅内压(A-1)(2)避免低血压和低有效血容量：通过CVP或Picco监测仪等监测血流动力学，避免脑低灌注引起的脑缺血以及后续颅内压增高(C-3)(3)控制高血压：对于原发高血压的患者，在保证脑灌注压的情况下，合理地控制血压，避免脑血流过度灌注，增加颅内压，增加再出血和血肿扩大的风险(C-3),44,（四）重度颅脑损伤病人颅内压增高控制策略,(4)管理好重症患者气道：严密监测血气分析，避免低氧血症，维持PCO2在3035mmHg为佳，避免过度通气后的脑血管痉挛和二氧化碳蓄积后的脑血管过度扩展及脑血流过度灌注而增加颅内压;保障PO280mmHg，SPO295%(5)控制体温：控制正常水平或轻度低体温以降低脑代谢率，必要时进行亚低温治疗,45,(6)必要的镇静镇痛：重型颅脑外伤患者，使用镇静药可防止颅内压的升高(B-2);应用深度镇静可以降低顽固性颅内高压(C-3)。气管插管、颅内压监测和中心导管监测的患者，尤其需要维持镇静;必要时应持续镇痛治疗(B-3)。急性蛛网膜下腔出血后头痛可引起血压增高、心率增快、烦躁和焦虑，增加动脉瘤再出血的风险，因此需要镇痛镇静处理，推荐使用短效可逆性药物(B-3)。,（五）重度颅脑损伤病人颅内压增高控制策略,46,（五）重度颅脑损伤病人颅内压增高控制策略,(7)行脑室型ICP探头监测：可以根据颅内压水平适当通过脑室外引流来辅助控制颅内压，需注意脑脊液引流量和速度的合理控制(C-3)(8)渗透性治疗：对于肾功能好、高颅压不易控制而脑水肿明显者，建议渗透性治疗的目标值为300320mmol/L;对于老年患者及肾功能容易受损的患者，治疗目标可为290300mmol/L。,47,（四）重度颅脑损伤病人颅内压增高控制策略,(9)采取上述措施后，如颅内压持续增高应及时复查头颅CT以排除颅内血肿或脑挫裂伤，必要时手术干预。,48,（五）重度颅脑损伤其它治疗,(1)糖皮质激素的应用大部分研究表明糖皮质激素不能降低重度颅脑损伤病人的颅内压，也不能改善病人的预后不推荐大剂量激素治疗脑外伤，建议在重度颅脑损伤病人中不常规应用糖皮质激素不推荐应用激素治疗脑梗死患者的脑水肿(A-1),49,（五）重度颅脑损伤其它治疗,(2)血糖控制:中枢神经损伤导致的应激反应、下丘脑损伤和儿茶酚胺激增等可诱发应激性高血糖，其比例高达30%70%。而高血糖可进一步导致患者转归不良、增加死亡率。另外，也应该避免低血糖(血糖44mmol/L)(A-1)。应常规监测血糖，围手术期患者应保持血糖在572mmol/L之间，餐后2h血糖不超过10mmol/L(A-1)。,50,（五）重度颅脑损伤其它治疗,（3）营养支持：伤后3天给予静脉营养，伤后7天起给予肠道营养伤后2周以内严重营养不良，可使病人死亡率增加采用空肠造口的营养补给法设计补充热卡，男性2400kcal/24h，女性稍少,51,（五）重度颅脑损伤其它治疗,（4）脑保护药使用1超大剂最激素、镁制剂和超大剂量白蛋白存在增加急性颅脑创伤病人死亡率的风险，强烈不推荐使用。常规剂量按药典使用。2钙拮抗剂(尼莫地平)、谷氨酸受体拮抗剂、自由基清除剂(Tirilazad，PEGSOD)、缓激肽拮抗剂(Bradycor)和线粒体功能保护剂(SNX一111)治疗急性颅脑创伤病人无效，不推荐使用。3多种肽类脑神经营养药物治疗颅脑创伤病人的疗效缺乏I级临床循证医学证据，建议慎重使用。4尽管ATP、CoA、维生素B6和维生素C治疗急性颅脑创伤病人也缺乏l级临床循证医学证据。但经长期临床应用证明无不良反应，且价格便宜、药理作用明确，推荐使用。中国颅脑创伤脑保护药物治疗指南,52,（五）重度颅脑损伤其它治疗,（5）抗生素使用预防感染的策略:神经外科围手术期应强化预防重于治疗的观念，特别强调相关的术前准备细节、手术无菌条件、手术无菌操作和术后的规范换药操作，而非依赖抗菌药物达到预防感染之目的，静脉预防用抗菌药物应在皮肤切开前30min给予(B-2)。控制感染的策略:患者出现感染征象应积极留取脑脊液、痰液、尿液、伤口分泌物、深静脉导