原发性成人血小板减少症ITP指南解读PPT课件.pptx

成人原发免疫性血小板减少症诊治中国专家共识（2016年版）解读,ITP诊疗指南和共识,以循证医学为基础的指南和专家共识包括ASH指南(2011)1国际专家共识(ICR2010)2成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识(2016)3ASH指南和ICR共识由于多年未更新，近几年更新的研究数据均为纳入2016年版中国ITP共识由中华医学会血液学分会止血与血栓学组讨论并撰写，以循证医学为基础，并纳入近年来更新的数据，对临床实践具有较高的参考价值,1.NeunertC,etal.Blood2011;117:4190207;2.ProvanD,etal.Blood2010;115:16886;3.中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,2016,37:89-93,主要内容,原发ITP概述诊断要点治疗原则治疗方案,原发ITP概述,4,原发免疫性血小板减少症(ITP),既往亦称特发性血小板减少性紫癜（该名称现已不用）是一种获得性、免疫性、出血性疾病占出血性疾病的1/3，成人发病率5-10/10万育龄期女性、老年人高发,中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,2016,37:89-93,临床表现,1.Neunertetal.Blood.2011;117(16):4190-4207;2.Newtonetal.EurJHaematol.2011;86(5):420-429;3.Kimetal.BrJHaematol.2013;161(5):706-714.,ITP患者的临床表现多样化，有些患者表现为需要立即治疗的出血，有些患者则可能毫无症状,导致血小板减少的双重机制,1.StasiR,etal.ThrombHaemost2008;99:413;2.ChongB,etal.Blood2010;116:438890;3.CooperN,etal.BrJHaematol2006;133:36474;4.SempleJW,ProvanD.CurrOpinHematol2012;19:35762;5.中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,2016,37:89-93,阻止血小板过度破坏和促进血小板生成是ITP现代治疗不可或缺的重要方面5,多重免疫调节异常,StasiR,etal.ThrombHaemost2008;99:413,APC,抗原呈递细胞;IFN,干扰素;IL,白介素;MHC,主要组织相容性复合物;TCR,T细胞受体;Th,辅助性T细胞;Treg,调节性T细胞,ITP相关的规范性定义(IWG2009),在过去，ITP相关术语使用混乱，临床试验标准也不统一，学术交流和临床试验比较存在极大混淆为了解决这一问题，2009年IWG提出ITP相关术语的规范性定义,1.Group,I.W.,Standardizationofterminology,definitionsandoutcomecriteriainimmunethrombocytopenicpurpuraofadultsandchildren:reportfromaninternationalworkinggroup.Blood,2009.113(11):p.2386-93.2.ArnoldDA,PatriquinC,ToltlLJ,etal.Diseasesofplateletnumber:immunethrombocytopenia,neonatalalloimmunethrombocytopenia,andposttransfusionpurpura.In:HoffmanR,BenzEJ,SilbersteinLE,etal,eds.Hematology:BasicPrinciplesandPractice.6thed.Philadelphia,PA:ElsevierSaunders;2013:1883-1894.,ITP相关的规范性定义(2016年版中国共识),新诊断的ITP：确诊后3个月以内的ITP持续性ITP：确诊后3-12个月血小板持续减少的ITP患者，包括没有自发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者慢性ITP：血小板持续减少超过12个月的ITP患者重症ITP：PLT10109/L且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生新的出血而需要加用其他升血小板药物治疗或增加现有治疗药物剂量难治性ITP：指满足以下所有条件的患者：进行诊断再评估仍确诊为ITP；脾切除无效或术后复发。,1.中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,2016,37:89-932.Group,I.W.,Standardizationofterminology,definitionsandoutcomecriteriainimmunethrombocytopenicpurpuraofadultsandchildren:reportfromaninternationalworkinggroup.Blood,2009.113(11):p.2386-93.,2016年版中国共识1对相关术语的定义与IWG2009报告2基本相似,诊断要点,11,诊断要点,血常规：至少2次血常规检查显示血小板计数减少血涂片：血细胞形态无异常体格检查：脾脏一般不大骨髓检查：巨核细胞数量增多或正常、有成熟障碍排除继发性血小板减少症出血评分：用于量化患者出血情况和风险评估,中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,2016,37:89-93,ITP的诊断是临床排除性诊断,排除继发性因素,自身免疫性疾病甲状腺疾病淋巴系统增殖性疾病骨髓增生异常恶性血液病慢性肝病脾功能亢进常见变异性免疫缺陷病(CVID)感染、药物、妊娠先天性血小板减少,中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,2016,37:89-93,其他特殊实验室检查,血小板抗体检测可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少血小板生成素(TPO)检测TPO减少：血小板生成减少TPO正常：血小板破坏增加有助于与不典型再障或低增生性骨髓增生异常综合征相鉴别,中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,2016,37:89-93,出血评分,中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,2016,37:89-93,出血分数=年龄评分+出血症状评分,年龄评分,出血症状评分,*出血症状评分为患者所有出血症状中最高的分值,治疗原则,16,ITP的个体化治疗衡量获益和风险1,2,选择ITP治疗方案时应考虑的因素有无活动性出血血小板计数年龄出血风险相关的生活方式（如职业暴露、旅行）增加出血风险的疾病（如尿毒症、慢性肝病）治疗相关的副反应患者意愿,1.StasiR,ProvanD.MayoClinProc2004;79:50422;2.ProvanD,etal.Blood2010;115:16886;3.MatzdorffA,etal.SeminHematol2013;50:S127,治疗方案的制定应根据病人情况因人而异1,3,增加出血风险的因素,患者高龄、患病时间长血小板功能缺陷凝血因子缺陷未被控制的高血压外科手术或外伤感染服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法林等抗凝药物,中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,2016,37:89-93,治疗目标,IWG2009报告1指出，ITP的疗效应从以下方面进行评估血小板计数出血症状生活质量,1.Group,I.W.,Standardizationofterminology,definitionsandoutcomecriteriainimmunethrombocytopenicpurpuraofadultsandchildren:reportfromaninternationalworkinggroup.Blood,2009.113(11):p.2386-93.,ITP的治疗目标包括：提升血小板计数至安全水平、减少或避免出血症状、改善患者的生活质量,治疗原则,同时符合以下3个条件的成人ITP患者发生出血的危险性比较小，可予观察和随访(证据等级2c)血小板计数30109/L无出血表现不从事增加出血危险的工作（或活动）若患者有出血症状，无论血小板减少程度如何，都应积极治疗,中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,2016,37:89-93,血小板计数参考目标,口腔科检查：20109/L拔牙或补牙：30109/L小手术：50109/L大手术：80109/L自然分娩：50109/L剖腹产：80109/L,中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,2016,37:89-93,ITP诊疗流程图,中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,2016,37:89-93,PLT30 x109/L，无出血,IVIg：静脉丙种球蛋白；rhTPO：重组人血小板生成素,疗效判断,完全反应(CR)：治疗后PLT100109/L且没有出血有效(R)：治疗后PLT30109/L并且至少比基础血小板计数增加2倍且没有出血无效(NR)：治疗后PLT30109/L或者血小板计数增加不到基础值的2倍或者有出血复发：治疗有效后，血小板计数降至30109/L以下或者不到基础值的2倍或者出现出血症状,中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,2016,37:89-93,*在定义CR或R时，应至少检测2次血小板计数，其间至少间隔7天；定义复发时至少检测2次，其间至少间隔1天,治疗方案,24,紧急治疗,重症ITP患者活动性出血或需要急诊手术时，应迅速提高血小板计数至50109/L以上对于病情十分危急，需要立即提升血小板水平的患者血小板输注静脉输注丙种球蛋白(IVIg)，1000mg/kg/d1-2天甲泼尼龙，1000mg/d3天促血小板生成药物其他治疗措施包括停用抑制血小板功能的药物、控制高血压、局部加压止血、口服避孕药控制月经过多，以及应用纤溶抑制剂（如止血环酸、6-氨基已酸）等如上述治疗措施仍不能控制出血，可以考虑使用重组人活化因子(rhFa),中华医学会血液学分会止血与血栓学组,ChinJHematol,2016,37:89-93,一线治疗,大剂量地塞米松(HD-DXM)方案40mg/dx4天，建议口服用药无效患者可在半个月后重复1个疗程泼尼松方案起始剂量1.0mg/kg/d，分次或顿服病情稳定后快速减至最小维持量(15x109/L,艾曲泊帕随机、双盲、安慰剂对照的III期研究,给药剂量:艾曲泊帕初始剂量为50mg/天基于血小板的反应调整剂量血小板计数低于50 x109/L时允许加量最大剂量为75mg/天血小板计数高于200 x109/L时应减量血小板计数高于400 x109/L时应中断艾曲泊帕治疗，待低于150 x109/L时以更低剂量恢复治疗,Cheng,G.,etal.,Eltrombopagformanagementofchronicimmunethrombocytopenia(RAISE):a6-month,randomised,phase3study.Lancet,2011.377(9763):p.393-402.,患者基线特征,Cheng,G.,etal.,Eltrombopagformanagementofchronicimmunethrombocytopenia(RAISE):a6-month,randomised,phase3study.Lancet,2011.377(9763):p.393-402.,主要终点：艾曲泊帕组疗效反应显著多于安慰剂组,*疗效反应定义为：血小板计数介于50-400 x109/L，且无需挽救性治疗,艾曲泊帕组出现疗效反应*的几率是安慰剂组的8.2倍6个月内，艾曲泊帕组106例(79%)患者至少出现一次疗效反应，显著高于安慰剂组的17例(28%)，P50 x109/L,RituximabinITP:reviewoftheliterature,ZhouZ124(22):3228-36.,55,总结,原发性ITP是一种获得性、免疫性