外科营养支持病人的护理PPT课件.ppt

外科护理,第三章外科营养支持病人的护理,外科护理,学习目标,3,掌握肠内营养、肠外营养支持病人的护理。熟悉肠内营养和肠外营养的适应症、营养制剂、给予途径和方式。了解外科病人代谢特点，营养状态评估。,内容提要,第一节概述第二节外科营养的实施与护理,第一节概述,一、外科病人机体代谢特点二、外科病人营养状态评估三、营养不良的分类四、外科营养支持的基本指征五、营养物质需要量,营养支持是指在不能摄入或摄入营养素不足的情况下，通过肠内或肠外的途径维持或补充人体必需的营养素。目前已成为外科应激病人有效的治疗手段之一。,外科病人的代谢变化手术、创伤、感染的应激神经-内分泌系统应激反应交感神经系统兴奋分解代谢合成代谢物质代谢变化糖异生蛋白质分解脂肪分解胰岛素抵抗（insulinresistance）,一、外科病人机体代谢特点,一、外科病人机体代谢特点,1.高血糖伴胰岛素抵抗。2.蛋白质分解加速，尿氮排出增加，出现负氮平衡3.脂肪分解明显增加4.严重创伤或感染可出现水、电解质及酸碱平衡失调,二、外科病人营养状态评估,体重是评价营养状况的重要指标。一般根据病前36个月的体重变化加以判断，当实际体重为标准体重的90%以下时，可视为体重显著下降。,（一）健康史（二）人体测量,二、外科病人营养状态评估,2.体质指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）2，“中国肥胖问题工作组”提出中国成人BMI正常参考值为18.5kg/m2BMI24kg/m2，18.5kg/m2为消瘦，24kg/m2为超重。3.其他三头肌皮褶厚度、上臂肌围,二、外科病人营养状态评估,1.血浆蛋白质包括血清清蛋白（白蛋白）、转铁蛋白及前清蛋白。2.氮平衡能动态反映体内蛋白质的平衡情况。3.免疫指标目前主要用两种：周围血淋巴细胞计数，低于1.5109g/L常提示营养不良；延迟型皮肤超敏试验，,（三）实验室检测,三、营养不良的分类,1.消瘦性营养不良以人体测量指标值下降为主，表现为体重下降，消瘦。2.低蛋白质型营养不良血浆蛋白质水平降低和或组织水肿，故又称水肿型，体重下降不明显。3.混合型营养不良是长期慢性营养不良发展的结局，兼有上述2种类型的表现。,四、外科营养支持的基本指征,出现以下情况之一时，应提供营养支持：1.近期体重下降大于正常体重的10%；2.血浆清蛋白小于30g/L；3.连续7天以上不能正常进食；4.已明确为营养不良；5.具有营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人。,五.营养物质的需要量,基础能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）静息能量消耗（restingenergyexpenditure,REE）实际能量消耗（actualenergyexpenditure,AEE）简易估算：基本需要量为2530kcal/(kgd),正常和分解状态下三大物质供能比例,第二节外科营养的实施与护理,16,一、肠内营养病人的护理二、肠外营养病人的护理,一、肠内营养病人的护理,肠内营养是指经胃肠道，包括经口或喂养管，供给病人营养素的营养支持方法。临床上多指经管饲提供营养素凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，应首选肠内营养,一、肠内营养病人的护理,适应症凡胃肠道功能正常，或存在部分功能者，应首选肠内营养禁忌症肠梗阻、消化道活动性出血、腹腔或肠道感染、严重腹泻或吸收不良、休克,1.大分子聚合物，适用于胃肠道功能正常或基本正常者。2.要素膳特点是化学成分明确、无渣、无需消化，可直接被胃肠道吸收、利用。,【肠内营养的实施】,（一）肠内营养制剂,经鼻胃管或胃造瘘适用于胃肠功能良好的病人。2.经鼻肠管或空肠造瘘适用于胃功能不良、误吸危险性较大者。鼻胃管、鼻肠管一般用于短期（1个月内）肠内营养支持者；胃造瘘、空肠造瘘适用于较长时期营养支持者。,（二）肠内营养给予途径,1.按时分次给予，适用于喂养管端在胃内和胃肠功能良好者。2.间隙重力滴注3.连续输注，适用于胃肠道功能和耐受力较差、喂养管端在十二指肠或空肠内的病人。,（三）肠内营养输注方式,1.有误吸的危险与喂养管位置、病人意识和体位、胃排空障碍有关。2.有胃肠动力失调的危险与病人不耐受、喂养管的位置、营养液的浓度、温度等有关。3.有皮肤完整性受损的危险与留置喂养管有关。4.潜在并发症感染。,【常见护理诊断/问题】,1.取合适体位，取3045半卧位。2.管道护理3.及时估计胃内残留量，抽吸胃内残留量，超过100150ml，应减慢或暂停输注。4.加强观察,【护理措施】,（一）预防误吸,1.防止营养液污染，遵守无菌操作原则；现配现用；暂不用时置于4冰箱保存，24小时内用完。每天更换输注管或专用泵管。2.控制营养液的浓度、输注速度及温度3.加强观察4.支持治疗,（二）提高胃肠道耐受力,（三）避免黏膜和皮肤损伤（四）观察与预防感染性并发症（五）其他1.保持喂养管通畅2.代谢效果监测（六）健康教育,二、肠外营养病人的护理,肠外营养（PN）是指经静脉途径供给病人营养素的营养支持方法。病人所需的营养素完全由肠外途径供给,称全胃肠外营养（TPN）。,适应症凡不能或不宜经口摄食超过57天的病人，可考虑进行肠外营养支持。禁忌症严重水、电解质、酸碱平衡失调、凝血功能异常、休克,1.葡萄糖是肠外营养的主要能源物质，供给机体总能量需要的50%60%。2.脂肪乳剂是肠外营养的另一重要能源物质，供给量约占总能量的20%30%。3.复方氨基酸4.其他营养素制剂,【肠外营养的实施】,（一）肠外营养制剂,1.经周围静脉肠外营养支持（PPN）适用于肠外营养时间小于2周、部分补充营养素的病人。2.经中心静脉肠外营养支持（CPN）适用于肠外营养时间大于10天、营养素需要量较多及营养液的渗透压较高（超过900mOsm/L）的病人。,（二）肠外营养液的输注途径,潜在并发症气胸、血管或胸导管损伤、导管移位、空气栓塞、感染、血栓性浅静脉炎、糖代谢紊乱。,【常见护理诊断/问题】,（一）合理输注，维持病人体液平衡（二）加强监测和评价,【护理措施】,1.静脉穿刺置管相关并发症，与中心静脉插管或留置有关，包括气胸、血管损伤、胸导管损伤、导管移位、空气栓塞等。2.重在预防置管技术熟练、规范。妥善固定导管，各衔接处连接紧密。,（三）并发症的观察与护理,2.感染性并发症，主要包括导管性脓毒症、肠源性感染，与营养液污染、长期留置导管、无菌操作不严、病人本身存在感染灶、长期TPN等有关。,规范配制和使用TNA；导管护理；防止管道堵塞；观察与处理；病人胃肠功能恢复，尽早开始肠内营养。,护理措施,3.血栓性浅静脉炎，多发生于经周围静脉肠外营养支持时。一般经局部湿热敷、更换输液部位或外涂经皮吸收的抗凝消炎软膏后可逐步消退。,4.代谢性并发症，可致血清电解质紊乱、微量元素缺乏、低血糖或高血糖，甚至导致高渗性非酮症性昏迷。预防重点是控制输注速度和浓度，尤其是葡萄糖的输入速度应小于5mg/（k