卫生部原发性肝癌诊疗规范之外科治疗ppt课件.ppt

背景,第一部分,原发性肝癌诊疗规范之外科治疗,原发性肝癌外科治疗进展,第二部分,第三部分,1888年，Langenbuch有目的地成功施行了第一例肝切除术1891年，Lucke成功地从肝左叶切除一例带蒂的恶性肿瘤1899年，William报告3例成功的肝切除术病例1911年，Wendel报告切除肝右叶肿瘤,CarlLangenbuch(1846-1901),1.HuangZQ.DigestiveSurgery,2002,1(1):1-6.2.YMJiang.JShandongMedUniv2000;3:20-3.,国际上一致认为：手术是肝癌最重要的治疗手段外科手术开启了肝癌局部治疗的先河,20世纪50年代初期,20世纪70年代,20世纪90年代,AFP的发现提高了肝癌的早诊率。阐明临床型肝癌和亚临床型肝癌,提出“早诊断、早治疗”的观念,小肝癌的手术治疗取得了辉煌成就,分清了肝脏内部的管道系统,微创外科技术,丰富了外科的内涵，适应证把握和安全性得到了进一步保障,通过三个阶段的发展，我国肝癌的治疗水平已居于世界前列21世纪是肝脏外科的“世纪”,外科治疗是早期肝癌患者首选的治疗方法外科治疗方式（包括手术切除、肝移植）是唯一能使患者获得长期治愈的手段外科技术和诊断的发展使越来越多的早期肝癌患者得到及时治疗肝癌外科治疗至关重要,然而，我们的现状是：肝切除适应证不统一肝移植标准不统一肝移植还是肝切除的选择也没有统一的认识,背景,第一部分,原发性肝癌诊疗规范之外科治疗,原发性肝癌外科治疗进展,第二部分,第三部分,基本原则方法分类适应证改进手术技术防止术后转移复发手术禁忌证,选择标准术后复发的预防肝移植和肝切除的选择,肝切除术,肝移植术,Child-Pugh*A级HVPG*12mmHgICG15*20%余肝体积须占标准肝体积的40%以上,*Child-Pugh评分和吲哚氰绿15分钟潴留率（ICG15）是常用的肝储备功能评估方法*BCLC学组提倡使用肝静脉压力梯度（HVPG）评估门静脉高压程度,满足下列条件的中晚期HCC可考虑手术,只有小部分中晚期HCC适于手术中晚期HCC：即直径10cm的单发肿瘤、多发肿瘤、伴门静脉或肝静脉癌栓或伴胆管癌栓。,完整切除肉眼所见肿瘤,切缘无残癌,级标准,级标准(在级标准基础上增加4项条件),肿瘤数目2个,无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓,无肝门淋巴结转移,无肝外转移,级标准,在级标准基础上,增加术后随访结果的阴性条件,姑息性切除,肝切除术,根治性切除（根据手术完善程度）,患者的基本条件主要是全身状况可以耐受手术；肝脏病灶可以切除；预留肝脏功能可以充分代偿。具体包括：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变Child-PughA级，或B级经短期护肝治疗后恢复到A级肝储备功能(如ICGR15)基本在正常范围以内，一般认为ICG1514%，可作为安全进行肝大块切除术而肝功衰竭发生机率低的界限无不可切除的肝外转移性肿瘤,根治性肝切除的局部病变，必须满足下列条件：单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织30%但无瘤侧肝脏明显代偿性增大达到标准肝体积的50%以上多发性肿瘤，结节3个，且局限在肝脏的一段或一叶内,腹腔镜肝切除术的适应证孤立性癌灶，5cm,手术切除的生存率高于TACE因肝功能储备问题或包膜不完整而不能手术切除的患者，建议可以采用TACE不能耐受或不适宜其它抗癌治疗措施的患者，若符合UCSF标准，也可以可考虑肝移植可手术切除的肝癌，原则上术前不主张进行TACE,4个肿瘤,肿瘤数目4个以上的患者，建议TACE控制肝脏肿瘤，一般不宜首先考虑手术切除治疗。上述治疗也可与消融治疗联合应用,合并门脉主要分支癌栓,如无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和/或门脉支架植入和TACE当肿瘤和癌栓可被整块切除时，建议“肝癌手术切除、门静脉取栓”等以外科为主的综合治疗,Child-PughC级患者,由于终末期肝病致肝功能失代偿的患者，如果符合肝癌肝移植适应证标准，建议进行肝移植经专家组充分讨论，推荐采用UCSF标准，即单个肿瘤直径6.5cm，或多发肿瘤数目3个且每个肿瘤直径均4.5cm、所有肿瘤直径总和8cm,背景,第一部分,原发性肝癌诊疗规范之外科治疗,原发性肝癌外科治疗进展,第二部分,第三部分,随着肝脏手术技术的不断提高以及对围手术期处理的改进，肝切除和肝移植的获益都取得显著提高姑息手术联合分子靶向治疗、化疗等的综合治疗模式为晚期HCC患者带来生存获益正在进行的国际多中心临床研究将进一步验证联合治疗的价值,外科治疗进展,a:符合UCSF标准的所有患者的生存率；b:超出米兰标准但符合UCSF标准患者的生存率；c:意向治疗的生存率：61%,*RahulDeshpande,DerekOReilly,andDavidSherlock.ImprovingOutcomeswithSurgicalResectionandOtherAblativeTherapiesinHCC.InternationalJournalofHepatology.Volume2011,ArticleID686074,a:1989至1994年期间实施的肝切除b:1994至1999年期间实施的肝切除；c:大多数符合米兰标准,*RahulDeshpande,etal.ImprovingOutcomeswithSurgicalResectionandOtherAblativeTherapiesinHCC.InternationalJournalofHepatology.Volume2011,ArticleID686074,代偿良好的早期HCC首选肝切除*,*MassimoDelGaudio,etal.Posterpresentedat:ESOTAnnualMeeting（abstractO-009）;Sep4-7,2011.Glasgow.,1992年第一例腹腔镜肝切除术报道1992年至2008年，全世界行腹腔镜肝切除2,804例，手术数量逐年增加，尤其是2006-2008年肝癌切除占腹腔镜肝切除术的一半以上,AnnSurg.2009;250(5):831-41,对于部分肝功能良好的a期患者，行肝脏病灶切除后加上积极的综合治疗可以改善预后，其中作为姑息性的减瘤手术对患者仍有裨益姑息性手术疗效目前仍然存在争议，需要进一步开展随机对照研究以提供更多的证据,Chi-LeungLiu,etal.HepaticResectionforBilobarHepatocellularCarcinomaArchSurg.2003;138:100-104.,肝肿瘤破裂，邻近器官侵润病理切缘阳性病灶病理证实淋巴结转移术后DSA造影有残存阳性病灶合并脉管癌栓和/或合并胆道癌栓肿瘤数目3个术后2个月AFP未降至正常范围,这部分患者术后仍残存癌灶，需要进一步给予有效的抗癌治疗,STORM研究,索拉非尼作为根治性切除术或局部