外科营养营养PPT课件.ppt

外科营养支持,.,外科营养支持属于临床营养学的一部分。外科某些疾病本身导致患者不能进食。麻醉、手术创伤以及必要的禁食导致营养问题。外科营养是为适应现代外科的需要发展起来的新兴学科。外科患者的营养支持已经成为外科危重病人治疗手段重要内容。基于营养支持的快速康复外科。,临床营养学进展,静脉高营养营养支持营养治疗肠外营养(PN)肠内营养(EN)PN+EN联合使用临床营养的对象由营养不良患者有营养风险者低热量营养支持分子营养学,营养支持的概念也不再停留在维持机体的氮平衡，而是要维持细胞的代谢，保持组织器官的结构与功能，进而调控免疫、内分泌等功能与修复组织，促进病人康复。当肠道有功能且能安全使用时，使用它,正常营养需求,能量的单位1Kcal=4.18KJ1KJ=0.239Kcal蛋白质：4Kcal/g脂肪：9Kcal/g碳水化合物：4Kcal/g,基础代谢基础代谢率,机体活动消耗的热能年龄气温劳动（或活动）强度,应激时能量需要基础能量消耗校正系数,一、饥饿、创伤、感染后代谢反应与营养支持的关系,（一）营养物质的代谢（二）创伤、感染后的代谢改变（三）饥饿时的代谢改变,（一）营养物质的代谢,1、碳水化合物代谢：碳水化合物我国膳食的主要成分，主要的热量来源。以葡萄糖、果糖、乳糖的形式吸收，以血糖的形式被组织利用。体内许多组织只能利用葡萄糖供能，神经组织、骨髓、肾上腺等。脑组织是典型的代表。脑缺氧12分钟储存的即消耗贻尽。,代谢特点是,消耗多，储存少。每日能储存的醣元500g，约300g是肌醣元只能被肌肉利用；200g为肝糖元，可重新转化成葡萄糖被组织利用。24小时不进食即可把肝糖元消耗尽。无碳水化合物供给时就要消耗蛋白质。蛋白质葡萄糖供能。燃烧蛋白质消耗组织器官。蛋白质储备0,2、脂肪代谢,脂肪是人体的主要储能形式。脂肪被摄取后，在胆汁与胰酶的作用下水解成甘油和脂肪酸，在空肠吸收，主要以甘油三脂的形式储存，约占90%。甘油三脂的主要作用是氧化供能。每克脂肪可产生9cal热能。必须脂肪酸：机体不能合成，必须从食物中摄取亚油酸、亚麻酸、二十碳四烯酸。,脂肪应为主要供能形式,空腹时，体内50%的热能靠脂肪氧化供给。禁食13天体内85%的热能靠脂肪氧化供给。脂肪供能方式是甘油转化成葡萄糖被利用，游离脂肪酸则生成乙酰辅酶A，经三羧酸循环供能。脂肪消耗对组织器官影响不大，但在氧化过程中可产生酮体，酮体可以被心、肝、肺、肾所利用，脑组织在饥饿状态下可利用酮体供能。但大量酮体产生会消耗体内的碱储备造成代谢性酸中毒。,3、蛋白质代谢,蛋白质是生命存在的方式，在生命活动中起着极其重要的作用。蛋白质在机体中所占比例是15%体重。正常成年人每日所需的蛋白质量1g/kg/体重。摄入蛋白质经蛋白水解酶水解，以氨基酸的形式储存在肝，合成蛋白质。必须氨基酸EAA体内不能合成氨基酸非必须氨基酸NEAA体内可合成,蛋白质不要作为热量燃烧,人体受到创伤、感染和饥饿的打击时，机体的分解代谢增强，能量摄入不足，蛋白质也会分解成氨基酸参与能量供给。在代谢过程中产生酮体和胺。胺可通过血脑屏障，引起脑病；酮体增多会影响酸碱平衡失调；蛋白质大量分解人体就会消瘦，组织器官会受到损害，组织更新或修复就会延缓。,（二）创伤、感染时的代谢改变,1、能量代谢增高及蛋白质分解代谢加速机体在遭受创伤、感染的打击后肌蛋白分解加速血糖升高，尿中排氮增多，处于负氮平衡。此种情况反应的程度及时间要随创伤的类型和程度而异，一般要持续23天甚至几周。,2、糖代谢紊乱,垂体肾上腺素轴对创伤的应激反应，肾上腺皮质激素增多。胰岛素利用能力下降，使糖利用障碍。胰岛素水平并不降低，而胰岛素受体受到抑制。,3、体重下降,由于糖利用能力下降；蛋白质分解代谢加速，机体处于负氮平衡；大量燃烧脂肪（每日达200g以上）所以体重下降明显。中等以上的手术，术后7天可下降3kg。严重感染及创伤的病人，必须提供足够的热量及氮供给。,（三）饥饿时的代谢改变,饥饿，碳水化合物失去供给时，机体的反应与创伤时不同，胰岛素分泌减少，胰高血糖素、生长激素、儿茶酚胺分泌增多。则出现：加速糖元分解，使葡萄糖生成增加。机体内蛋白质分解，糖元异生增加。脂肪成为主要能源，以减少蛋白质消耗。由于脱水，蛋白质消耗，脂肪燃烧导致体重减轻，组织器官受损。甚至造成多器官功能衰竭死亡。,二、营养状态的评定,营养状态评定是外科营养支持的基础。根据评定结果，制定营养支持方案监测治疗效果。判断是否存在营养不良。营养不良的程度。制定营养支持方案。,1、人体测量,（1）体重：低于正常体重的10%20%为轻度营养不良；20%40%的为中度；40%的为重度。（2）上臂肌周径：男20,2cm；女性18.6cm，周径下降到原周径的40%50%为轻度营养不良；30%39%为中度；30%以下为重度。（3）肱三头肌皮皱厚度：男10cm；女13cm。评定方法同上。,2、内脏蛋白测定,血清白蛋白：正常值是35g/L。2834g/L为轻度营养不良；2127g/L为中度；21g/L为重度。转铁蛋白：正常值是24g/L。1.82g/L为轻度营养不良；1.61.8/L为中度；1.6g/L为重度。,3、免疫功能测定,淋巴细胞计数：正常值是2000/mm。低1500mm者为营养不良。4、氮平衡测定氮平衡24小时摄入氮量(g)24小时总氮丧失量(g)结果为负数者为负氮平衡。24小时总丧失量24小时尿尿素含氮量3g（其他途径损失的氮量）24小时摄入氮量24小时蛋白摄入量/6.25,营养支持的适应证,胃肠道梗阻高位肠瘘短肠综合征肠道广泛炎性疾病严重创伤、感染、大面积烧伤恶性肿瘤放、化疗期间肝、肾功能衰竭复杂大手术的围手术期,三、肠外营养和肠内营养,（一）肠外营养（PN）,肠外营养也称人工胃肠，是指经静脉输入病人所需的全部营养要素，包括热量、必须和非必须氨基酸、脂肪、维生素、电解质、微量元素。使病人在不进食的情况下仍可以维持良好的营养状况，完成组织修复，更新及生长。一般静脉输液只能提供部分热量及电解质。,1、方法,周围静脉：用于短时间（不超过2周），输液量小的病人。中心静脉：用于长时间（最多可达三个月），大剂量PN的患者，一般在锁骨下静脉和颈内静脉穿刺，置管于上腔静脉。,2、肠外营养制剂,肠外营养要提供足够的能量、维生素、氨基酸、电解质、微量元素，目的是：保持机体的正氮平衡。要求每日供给热量4045cal/kg，供氮0.20.24g/kg氮热比是1:150200cal,（1）葡萄糖,肠外营养的主要能源物质，机体所有的组织、器官都可利用。但机体利用其能力有限，如大量或过量过快输入葡萄糖可能导致高血糖、糖尿，甚至高渗性非酮性昏迷，在应激情况下机体糖的利用会降低。因此不能作为TPN的单一能源。,（2）脂肪乳剂,PN的一种重要能源，占机体供能的30%50%。每克脂肪可提供9cal热量，安全无毒，在机体应激状态时其氧化率不变，甚至加快。但单独使用时要慢滴，要求15滴/分。过快会有胸闷、心悸或发热等不良反应。应配制成营养袋，稀释后使用。,（3）复方氨基酸溶液,肠外营养的唯一氮源。分为平衡型和特殊型两类。平衡型含必须氨基酸（EAA）8种、非必须氨基酸（NEAA）812种，组成复合人体合成代谢的需要，适应用于大多数患者。特殊氨基酸配方成分不同，专用于不同疾病。如肝病用支链氨基酸（BEAA）；肾病用EAA。,其它营养素,（4）维生素：常用的复合维生素制剂内含913种维生素，每支注射液的含量是正常人每日的需要量。（5）微量元素：也是复注射液，每支含多种微量元素，每日1支。即可。（6）水和电解质是人体重要的物质。以就酌情加入。,3、全营养混合液,是在无菌环境下，按一定比例将上列物质混合在一起，盛在3L的大袋里。供静脉输液。全封闭的输液系统减少了污染机会，使用更方便。要求：混合液葡萄糖不能高于20最好走中心静脉均匀输入，不能过快根据病情和病人的生理需进行调配，在血液生化检查的指导下调配,（二）肠内营养（EN）,肠内营养的途径：除口服外可经鼻胃管注入要素饮食；还可经空肠造口管注入肠内营养剂。使用初期要慢可稀释成12%的浓度。速度为50ml/小时。812小时后逐渐增加速度和浓度。3