呼吸内科疾病规范病例模版PPT课件.ppt

1,呼吸内科常见病规范模版,.,2,肺炎的诊断,一、肺炎的诊断依据：1.新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰伴或不伴咽痛；2.发热；3.肺实变体征和/或湿罗音；4.WBC10109/l,或4h。4.急性肾功能衰竭，尿量2ug/dl次要标准：1.呼吸频率30次/分。2.PaO2/FiO2250。3.双侧或多叶炎症。4.收缩压10次/小时，睡眠连续性中断，行睡眠呼吸监测以明确。2.发作性睡病：白天过度嗜睡，有发作性猝倒，有类似疾病家族史，与该患不符，可排除。3.原发性鼾症：亦可引起睡眠时憋醒，可行睡眠呼吸监测以明确。,38,初步诊断:中医诊断:喘证肺气郁痹西医诊断:睡眠呼吸暂停综合征？诊疗计划:1.按中医内科级护理，低盐低脂饮食。2.查三大常规，生化全套，心电图，上气道CT平扫，睡眠呼吸监测等以明确诊断。3.中医给予开郁降气平喘为法，处方如下：沉香9g木香9g厚朴9g枳壳6g苏子9g苦杏仁6g远志9g甘草3g水煎服，日一剂。4.西医暂不予处理，完善相关检查后再确立治疗方案。5.已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。,39,慢性咳嗽,三、定义与应考虑的疾病：定义：慢性咳嗽达8周以上，未服ACEI类药物病史。胸部X线或CT：未见明显异常。本病须考虑以下的疾病：1.鼻后滴流综合征（鼻炎、副鼻窦炎）：（1）鼻痒、鼻塞、打喷嚏、鼻分泌物或鼻后滴流感。（2）行鼻窦CT显示鼻窦粘膜增厚、窦腔模糊不清或有液平。（3）鼻咽镜检查发现鼻部粘膜充血、水肿和粘液附着等。2.嗜酸细胞性支气管炎：诱导痰细胞学分类EOS3，肺通气功能正常、组胺激发试验阴性或支气管舒张试验阴性。3.胃食道反流：胸骨后灼热感，腹胀呕酸，可行食管PH滴酸试验检查或胃肠钡透检查，抗反流（胃动力药质子泵抑制剂）治疗有效。4.咳嗽变异性哮喘：（1）以咳嗽为唯一或主要症状，无明显喘息和呼吸困难。（2）支气管舒张试验或支气管激发试验阳性或PEF日间变异率20。,40,慢性咳嗽病例模版,姓名:宋小青科室:呼吸内科（病区）床号:42住院号:00000896580012006-06-0718:23:23首次病程记录宋小青，女，47岁，以“反复干咳伴胸闷气喘1年，加剧2月”为主诉，于2006-06-0715:24由门诊拟“慢性咳嗽原因待查”步行入院。现病史：.缘于入院前1年因在刚装修房子居住后出现阵发性干咳，无咳，伴胸闷，气喘，无畏寒，无发热，无咯血，以后每闻油烟、汽油后可出现干咳，无咳，伴胸闷，气喘。平素咳嗽多于下午2点后出现，无畏寒，无发热，无咯血，无午后潮热、盗汗，无心悸，多次就诊于当地社区医院，给予中药治疗（具体诊治不详），未见明显好转。两个月前无明显诱因出现咳嗽，打喷嚏，流清涕，无畏寒发热，咳嗽呈阵发性，无痰，伴胸闷胸痛，气喘，曾就诊于福州市肺科医院，予以拍片，考虑为“肺炎”给予抗炎等治疗（具体诊治不详），症状有好转，但患者未能坚持治疗，以上症状常反复发作，未进一步治疗，门诊拟“慢性咳嗽原因待查”收住入院。发病来，患者精神尚佳，饮食、睡眠正常，大小便正常，体重无明显减轻。1年前体检发现“乙肝”，未予治疗，否认结核等传染病史，1周内无“感冒”病史。无高血压服ACEI类药物病史。,41,特发性肺纤维化诊断：,1.以隐袭性进行性呼吸困难为突出症状。2.呼吸浅快，两肺底可闻及吸气相尼龙带拉开音（Velcro音）。3.X线表现为两中下肺野弥散性网状或结节状阴影，病变渐向上肺部发展，呈蜂窝肺。4.肺功能表现为进行性限制性通气功能障碍和弥散量减少。,42,特发性间质纤维化病例模版,姓名:黄寿坤科室:呼吸内科（病区）床号:28住院号:00000979250032008-01-0911:44:49首次病程记录黄寿坤，男，82岁，以“反复咳嗽、咳痰气喘3年，加重1周。”为主诉，由门诊拟“1.特发性肺间质纤维化2.支气管扩张伴感染3.高血压病2级极高危4.腔隙性脑梗塞”于2008-01-0909:20收住入院。现病史:.患者于3年前无明显诱因开始出现咳嗽，咳嗽无明显规律性，与体位改变无关，咳痰，咳白色痰、量少、易咳出，发热，体温最高39，咳嗽时感气喘，无心悸、咳血、潮热、盗汗，无身目黄染，就诊于省立医院，诊断“双肺炎症，双肺间质纤维化”等，予治（具体不详），上述症状缓解。此后反复出现咳嗽咳痰，性质同前，咳嗽咳痰无明显季节性，常年发作，自服“希刻劳”治疗，咳嗽咳痰可减轻，无气促。今年7月入住我院查胸部高分辨CT：双侧肺间纤维化伴感染、支气管扩张，双侧胸膜肥厚。ENA系列及免疫全套,风湿及类风湿因子均阴性，诊断为“特发性肺间质纤维化”，予以甲强龙及红霉素抗纤维化治疗好转后出院。近一周来自觉气喘加重，稍活动便感气喘，昨日夜间平卧时亦感喘甚,需高枕卧位.遂就诊我院门诊，拟“特发性肺间质纤维化，肺部感染”收住入院。发病来，患者精神可，纳差寐可，体重无明显减轻。,43,高血压病史10多年，最高血压170/80mmhg，自服“依苏”降压，血压控制不详。“右侧股骨骨折”病史12年，医大附一手术治疗（具体不详），有输血，有肺结核传染病史40多年，自述规范治疗1年。否认“肝、脾、肾”等重要脏器疾病史。否认“乙肝、伤寒”等传染病史，否认药物、食物过敏史，无中毒史。预防接种史不详。个人史:出生生长于原籍，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。无烟酒嗜好，否认有冶游史。23岁结婚，育三女，配偶及子女体健。家族史:父母已故(死因不详)，否认家族遗传及类似病史。,44,体格检查T37.2P88次/分R23次/分BP126/70mmHg神志清楚，发育正常，营养良好，慢性面容，自主体位，车送入院，查体合作，对答切题。言语清晰，呼吸平稳，未闻及异常气味，舌暗红无苔脉弦。全身浅表淋巴结未触及肿大。头后侧可及直径4cm血肿,眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，外耳道及鼻腔未见异常分泌物，口唇红润，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈静脉充盈，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，双中下肺闻及velcro啰音。心界左下扩大，心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌软，无压痛，反跳痛。肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷浮肿。,45,专科情况鼻腔未见异常分泌物，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽淡红。颈软，气管居中，无明显移位。胸廓对称，无明显吸气三凹征。无胸壁静脉曲张。胸廓无挤压痛。肺部视诊：呼吸运动双侧均匀平稳，以腹式呼吸为主，肋间隙无明显增宽。触诊：语颤双侧对称,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：呈清音,肺尖宽度约56cm,肺下界于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下线第10肋间叩及,移动度约7cm。听诊：呼吸规整，双肺呼吸音粗，双中下肺闻及velcro啰音。辅助检查血常规（本院2008-01-09）:WBC14.1*109/LNE84.8%Hb103g/l。胸部CT(11.09):1.双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。脑梗塞2.双侧肺间质纤维化。3.双侧胸膜增厚。心脏彩超(11.07):1.主动脉硬化。2.右心负荷增大。,46,初步诊断中医诊断:咳嗽阴虚肺热西医诊断:1.特发性肺间质纤维化2.支气管扩张伴感染3.高血压病2级极高危4.腔隙性脑梗塞住院医师:主治医师:时间:2008年01月09日,47,主任医师查房记录,患者出现发热，仍行气管插管接呼吸机辅助通气，经气管插管处可吸出中等量淡黄色粘痰，呼吸稍促，无胸闷、胸痛，无心悸，鼻饲饮食，寐欠安。昨24h出入量:入水量3158.5mL，小便量1310mL，呼吸机设定模式为“PSVSIMVPEEP”。PSV15cmH2O，R12次/分，PEEP3cmH2O，VT420mL/min，患者心电、血压、氧饱和度监护示:P98次/分，R18次/分，SPO295，FiO229，神清，巩膜无黄染，口唇无发绀，气管尚居中，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及中等量湿啰音，心界不大，HR98次/分，律不齐，可闻及早搏，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。,48,今检查回报:血Rt：WBC:18.2109/L，NE%:88.2%，HGB:120g/L,PLT:149109/L。血栓前状态:PT:15.4s,INR:1.3,APTT:35.2s,FIB:6.6g/L,AT-III:56.0%,TT:19.3s,D-2:阴性，3P试验:阴性。急诊全套:K3.33mmol/L，Na135.82mmol/L，Cl107.88mmol/L，Glu11.17mmol/L，BUN11.04mmol/L，Cr-142.94mol/L。生化全套:K4.14mmol/L，Na142.20mmol/L，Cl107.10mmol/L，ALT21.30U/L，AST50.10U/L，LDH558.90IU/L，CK65.60IU/L，DBIL5.6mol/L，IDBIL6.78mol/L，TP73.85g/L，ALB28.22g/L,Glb45.63g/L，BUN10.72mmol/L，Cr116.0mol/L，尿酸433.50mol/L。痰涂片查细菌（）。痰培养:(-)。血培养:(-)。痰涂片查细菌:G球菌。,49,洪主任查房分析：1.患者已行气管插管7天余，插管处吸痰量明显减少，痰色转为淡黄，应用倍能抗感染、氟康唑抗霉菌已3天，但血象仍高，需进一步观察，尽早拔管以免发生呼吸机相关性肺炎。2.目前患者病情危重，出现多器官功能碍障综合症，在应用氟康唑、倍能抗感染的情况下，气道刷检和痰涂片检查发现G球菌，结合患者血常规中性粒细胞下降较慢，临床上要考虑是否有MRSA感染的可能性，可予万古霉素治疗。同时患者由于感染引起全身炎症反应综合征（SIRS）导致脓毒症（SEPSIS），可予血必净静滴。3.注意患者气道管理以及提供足够的热卡。4.患者心功能较差，应注意限制液体入量，必要时予西地兰强心及营养心肌的药物。患者仍有气喘，呼吸急促，可予安赛玛解痉平喘。继续密切观察患者病情变化。5.继续监测血象、电解质、血气等变化。患者现仍有低蛋白血症，应予积极纠正，继续强化气道管理及时吸痰，定时翻身拍背。积极寻找病原体指导治疗，密切观察病情变化。,50,1.患者目前病情危重，患者家属于10:20要求撤除气管插管接呼吸机辅助通气，并停用所有抗感染药物，及脂乳、白蛋白、氨基酸等支持治疗，并拒绝临终前所有抢救措施，经劝阻无效，患者家属于10:35自行拔除气管插管，密切观察患者生命征情况。2.1.监护仪示患者目前生命征尚可，血氧饱和度尚佳，查体啰音较前有明显减少，说明病情尚无明显恶化。2.患者呼吸仍促，痰较多，应注意吸痰和翻身拍背排痰。可考虑使用莫西沙星抗感染治疗，同意患者家属暂予一天莫西沙星静滴治疗。3.给予葡萄糖、补钾、VitC及液体等，继续鼻饲补充热卡，保证营养供给。4.密切观察患者生命征及肺部情况。3.监护仪示患者目前生命征尚可，但呼吸稍促，喉中仍可闻及痰鸣音，心功能也不好，应该继续抗抗感染治疗，但患者家属拒绝。应患者家属要求同意予莫西沙星口服治疗，并予葡萄糖、补钾、VitC及液体支持，继续鼻饲饮食，密切观察患者生命征及肺部情况。,其他查房分析：,51,抢救记录,2005-12-3023:13:35抢救记录19：00患者于进食时突然面色紫绀、呼吸急促，心电监护示：心率140次/分、呼吸44次/分,血压170/80mmHg,氧饱和度75,FiO2:29%，神清,急性病容,双肺闻及哮鸣音,双下肺闻湿罗音,心率140次/分,律不齐,心音强弱不等,未闻及杂音,考虑食物或痰液阻塞气道引起急性呼吸衰竭,急拍背吸痰加大给氧流量为6L/min，并急请麻醉科插管，下书面病危通知，并急请住院总叶玲医师，二线郑京副主任医师指导抢救。19：28气管插管成功，气道内吸出食物残渣和大量黄粘痰，予机械通气，通气方式：PSV+SIMV+PEEP:PSV20cmH2OPEEP13cmH2O，R12次/分，FiO2:50%，患者较烦躁,予安定10mgiv镇静。20:00监护示：心率102次/分、呼吸32次/分,血压140/78mmHg,氧饱和度88,嗜睡,双肺呼吸音粗，双肺闻及少许啰音，未闻及干啰音.心率102次/分，律不齐,心音强弱不等.20:10HR100次/分、R30次/分、Bp87/60mmHg，遂予以多巴胺微注泵入升压。20:20Bp44/38mmHg，多巴胺20mgiv后，,52,20:40监护示：HR190次/分、R48次/分、Bp107/66mmHg、SpO288%，予以西地兰0.4mgiv控制心率.21:10监护示：频发多源室性早搏、偶见二联律，予以2%利多卡因0.1iv后，室性早搏消失。20:45监护示：HR105次/分、R33次/分、Bp117/45mmHg、SpO291%，患者气管插管脱出，急请麻醉科再次插管。急查血气示：PH7.378、Pco241.8mmHg、PO268.8mmHg、HCO3-24.4mm、SPO293.3%、FiO2:50%，提示急性呼吸衰竭,氧合指数136，调整PEEP为15cmH2O。急查血常规：WBC:29.3109/L，NE%:84.7%；急诊全套：NA130.38mmol/L,CL97.61mmol/L,OSM265.3mOSM/L,GLU11.85mmol/L,UREA10.33mmol/L.请示二线郑京主任后,予头孢他定、莫西沙星抗感染，安赛玛平喘，18氨基酸、脂肪乳营养支持。现患者症状减轻，监护示：HR110次/分、R26次/分、Bp154/66mmHg、SpO296%，予呼吸机模式：PSV+SIMV+PEEP:R12次/分，PSV20cmH2O，PEEP15cmH2O，VT0.42L，嗜睡，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少量湿罗音。HR110次/分，律不齐，未闻及杂音。参加抢救人员：二线郑京副主任医师、蔡勇主治医师、叶玲总住院医师、王冉护师、刘燕萍护士、宋珍护士。记录者：蔡勇,53,出院记录模版规范,出院记录姓名性别年龄科室床号住院号住院日期2012-02-14出院日期2012-03-15住院天数入院诊断出院诊断中医诊断:中医诊断:西医诊断:西医诊断:住院经过（主要病史、体征、重要检查及检查号、病情、治疗、转归）:首次病程记录（复制）患者，男，82岁，以“反复气喘62年，再发1年,加剧3天”为主诉入院。入院查体：T:P:次/分R:次/分BP:mmHg神清，舌淡红苔黄腻，脉弦。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇红润，颈静脉充盈，双肺呼吸音低,双肺可闻及干啰音，双下肺可闻及湿性啰音。心界无扩大,心率78次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。出院前复查（必须打的）：血Rt（03-14）：WBC:109/L，NE%:%，HGB:g/L,PLT:109/L。急诊全套2（03-14）：Kmmol/L，Nammol/L，Clmmol/L，ALTU/L，ASTU/L，LDHU/L，H，TPg/L，ALBg/L，GLBg/L，BUNmmol/L，Crmol/L。BNP(03-14)：pg/ml。CRP（03-14）:mg/L。PCT（03-14）:ng/L。血气分析（03-14）:PH,PO2：mmHg，PCO2：mmHg,FiO2：21%。胸部CT（03-14）：,54,主要辅助检查：入院时查的（必须打）：血Rt（02-15）：WBC:109/L，NE%:%，HGB:g/L,PLT:109/L。急诊全套2（02-15）：Kmmol/L，Nammol/L，Clmmol/L，ALTU/L，ASTU/L，LDHU/L，TPg/L，ALBg/L，Glbg/L，BUNmmol/L，Crmol/L。BNP(02-15)：pg/ml。CRP（02-14）:mg/L。PCT（04-14）:ng/L。血气分析（02-14）:PH,PO2：mmHg，PCO2：mmHg,FiO2：21%。痰液常规（02-14）：痰嗜酸性粒细胞%，痰中性粒细胞%。痰涂片查细菌（02-14）：G-G+球菌。（-）。痰培养（02-14）：(-)。痰培养出（02-14）：菌，对敏感。血培养（02-14）：48小时无细菌生长，7天无细菌生长。胸部正位DR片（02-14）：胸部CT（02-14）：痰细菌培养及鉴定+(08-14):正常菌群，奈瑟氏菌属，其他（有即需打）：心电图（02-14）：全腹B超（02-14）：心彩超（02-14）：颅脑CT（02-14）：副鼻窦CT（02-14）：,55,（参考首程及主要根据长嘱补充）入院后西医予利君易舒、左氧氟沙星抗感染，沐舒坦化痰，博利康尼、安塞玛解痉平喘，甲强龙消炎，法莫替丁制酸。中医予以清热化痰，止咳平喘等治疗。现患者无气喘，无发热，无胸闷胸痛。查体：BP:/mmHg，神清，双肺呼吸音低,双肺可闻及散在干啰音，双肺未闻湿啰音。心界向左扩大,心率81次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，双下肢无浮肿。患者病情好转，要求出院，经请示上级医师同意后，予以办理出院手续。出院医嘱:1.门诊随访，宜清淡饮食，忌服辛辣煎炸、油腻腥味之品。2.避风寒，慎起居，防感冒。定期复查肺功能、胸片等。3.建议长期吸氧等。4.出院带药：（1）西药：舒利迭（50/500）1盒1吸q12h，万托林气雾剂1支1吸prn，氨溴索30mgtid7，多索茶碱0.2bid7。住院医师:主治医师:时间:年月日,56,24小时出入院记录模版,姓名:陈水官科室:呼吸内科（病区）床号:31住院号:0000092385001入院时间2006-10-2807:45出院时间2006-10-2810:25主诉:反复咳嗽、气喘50余年，加剧10小时。入院情况(含病史、体格检查、其它检查结果等)患者入院前50余年感冒或疲劳后出现咳嗽、气喘，咳痰，痰少量白痰,气喘时喉间未闻及痰鸣有声,患者就诊本地医院，具体诊治不详，症状缓解。后每于季节交替或受凉感冒后发作气喘，可自行缓解或于医院治疗后（具体不详）缓解。平时未出现活动后气喘，心悸，双下肢浮肿。入院10小时受凉后出现咳嗽加剧，阵发性，与体位无关，夜间剧烈，咳少量黄粘痰，气喘，不能平卧，端坐呼吸，喘时喉部可闻及吹哨音，影响睡眠，活动后加重，畏寒、怕冷，无胸痛、胸闷、心悸，无咯粉红色泡沫样痰,无咳血，发热，无盗汗，无头痛、晕厥，并渐进性出现神志不清，送我院急诊，。,57,查体：Bp：156/85mmHg，浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射迟钝，叹气样呼吸，双肺呼吸音减弱，可闻及少许哮鸣音，右下肺可闻及少许湿性啰音，HR126次/分，律齐，未闻及杂音，腹部未见异常。SPO290-95%，快测血糖13.3mmol/L，血常规：WBC:25.1109/L，NE:75.5%，血气分析：PH:7.232，PCO2:30.9mmHg，PO2:64mmHg，HCO3:13.0mmol/L，BEecf:15mmoL/L，SO2:88%，急诊全套：血钾5.44mmol/L，血糖：11.29mmol/L，肌酐167.20mmol/L，尿素氮11.90mmol/L，诊断“支气管哮喘急性发作”、“肺部感染”、“型呼吸衰竭”、“代谢性酸中毒”、“肾功能不全”，予甲强龙80mg、氨茶碱0.25解痉、平喘，加替沙星、头孢替安抗感染、平衡酸碱电解质及呼吸机机械通气治疗后，患者症状稍好转，为进一步治疗，收住入院。现患者气喘，尚可平卧，神志嗜睡。发病以来，患者精神不振，乏力，纳寐差，大小便正常，近期体重未见明显减轻。否认结核、乙肝等传染病史，否认药物、食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史。预防接种史不详,58,查体:T:36.8P:150次/分R:32次/分BP:149/92mmHg。神志嗜睡，急性面容，车送入院，查体不合作，无言语表达。呼吸急促，舌黯苔黄腻脉细数。外耳道及鼻腔未见异常分泌物，口唇轻度紫绀，颈静脉未见怒张，肋间隙增宽，节律尚整齐，以胸式呼吸为主，叩诊呈鼓音，双肺呼吸音减弱，双肺可闻及少许哮鸣音，右下肺闻及少许湿性啰音。心界无扩大，心率150次/分，律齐，未闻及杂音征。腹肌软，无压痛，反跳痛。双下肢无浮肿，巴氏征、查多克征等病理征未引出。入院诊断：中医诊断：哮病喘脱危证西医诊断：1.支气管哮喘急性发作（重度）2.肺部感染3.型呼吸衰竭4.咯血原因待查5.高血压3级（极高危）6.肾功能不全代谢性酸中毒,59,诊疗经过(含抢救情况):入院后检查：快测血糖（2006.10.28本院）：13.3mmol/L血常规（2006.10.28本院）：WBC:25.1109/L，NE:75.5%血气分析（2006.10.28本院）：PH:7.232，PCO2:30.9mmHg，PO2:64mmHg，HCO3:13.0mmol/L，BEecf:15mmoL/L，SO2:88%急诊全套（2006.10.28本院）：血钾5.44mmol/L，血糖：11.29mmol/L，肌酐167.20mmol/L，尿素氮11.90mmol/L，建议:待病情稳定时行床边胸片检查明确肺部病变情况,60,入院后按中医内科级护理，暂禁食，书面病危通知，心电血压氧饱和度监测，留伴一人。查三大常规，生化全套，床边心电图，血培养药敏等以明确诊断。西药予甲强龙抗炎，沐舒坦化痰，利君易舒、倍能抗感染，安赛玛平喘，硝酸甘油控制血压，营养支持等治疗。,61,抢救记录07：35患者心电监护示：心率144次/分、呼吸32次/分,血压165/80mmHg,氧饱和度74,FiO2:29%，神志不清，双肺呼吸音减弱，可闻及少许哮鸣音，右下肺可闻及少许湿性啰音，HR126次/分，律齐，未闻及杂音，腹部未见异常。08：20从口腔内吸出暗红色血性分泌物。为预防吸入考虑患者神志不清误吸窒息可能，有气管插管指征，并急请麻醉科插管，再次告知其家属病危，并组织抢救。08：45气管插管成功，心电监护示：心率149次/分、呼吸30次/分,血压143/93mmHg,氧饱和度96,气道内吸出少量血液，予机械通气，通气方式：PSV+PEEP:PSV13cmH2OPEEP5cmH2O，VT400ml/分，FiO2:40%，患者较烦躁,予安定2mgiv镇静，去甲肾上腺素气管滴入和巴曲亭静注止血。10:11患者血压下降，监护示：心率84次/分、呼吸12次/分,血压56/24mmHg,氧饱和度71,嗜睡,双肺呼吸音粗，双肺闻及少许啰音，未闻及干啰音.心率102次/分，律不齐,心音强弱不等.予以停硝酸甘油泵入，FDP营养心肌等处理。10:16患者监护示：心率0次/分、呼吸0次/分,血压测不出,氧饱和度测不出,立即予心肺复苏术。10:25监护示：HR65次/分、R9次/分、Bp68/34mmHg，氧饱和度50,其家属放弃抢救，要求自动出院,请示上级医师后予以办理。参加抢救记录人员：,62,出院情况：心电监护示：HR65次/分、R9次/分、Bp68/34mmHg，氧饱和度50,神志不清，口唇紫绀，双肺呼吸音减弱，可闻及少许哮鸣音，右下肺可闻及少许湿性啰音，HR65次/分，律齐，未闻及杂音，腹软，双下肢无浮肿。出院诊断：中医诊断：哮病喘脱危症西医诊断：1.支气管哮喘急性发作（重度）2.肺部感染感染性休克3.型呼吸衰竭4.咯血原因待查5.高血压3级（极高危）6.肾功能不全代谢性酸中毒出院医嘱:进一步诊治。治疗结果:自动出院住院医师:主治医师:时间:2006年10月28日,63,姓名:黄竹森科室:呼吸内科（病区）床号:73住院号:0000090145001姓名黄竹森性别男年龄51岁婚姻已婚民族汉族职业无出生地福建福州市入院时间2006-07-0411:14:33出院时间福建福州市病史陈述者本人过敏史未发现记录时间2006-07-0510:13:39主诉:发热、咳嗽、咳痰8天入院情况(含病史、体格检查、其它检查结果等):缘于8天前因“中暑”后出现发热，体温最高达39，感畏冷，无寒颤。出现咳嗽，咳不剧，无明显规律性，与体位无关；咳淡黄色粘痰，痰可咳出。感口干，无鼻塞、流涕、咽痛、打喷嚏、头痛、全身酸痛，无胸痛、咯血，无胸闷、气促，无盗汗乏力，无食欲减退，无腹痛，无腹泻，无呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无腰痛，无关节疼痛。就诊我院门诊，予“希刻劳”抗感染，“满山白”止咳后热退，咳嗽咳痰好转。4天前再次出现发热，体温波动在38-39，多在下午34点体温升高，感畏冷；咳嗽，咳不剧；咳白色粘痰，痰可咳出。今再次就诊我院门诊，查胸片示：左肺下叶后段炎症，双上肺陈旧性肺结核；血常规示：WBC:17.5109/L，NE%:84.5%。拟“肺炎”收住入院。发病以来，精神倦，食欲差，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。,64,入院查体：T:36.8P:95次/分R:23次/分BP:112/82mmHg。神志清楚，双肺呼吸音清，左下肺闻少量湿啰音，双肺未闻及干啰音。心率95次/分，心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。辅助检查：胸片（06.7.4本院）：左肺下叶后段炎症，双上肺陈旧性肺结核。血常规（06.7.4本院）：WBC:17.5109/L，NE%:84.5%。血沉（06.7.4本院）：25mm/h。急诊全套（06.7.4本院）：钠123.56mmol/L。入院诊断:1.左下肺炎2.低钠血症3.双上肺陈旧性结核,65,诊疗经过(含抢救情况):入院后予利君易舒、左氧氟沙星抗感染，痰热清清热化痰，氨基酸营养支持，氯化钠补钠。患者因经济原因要求出院，劝其继续住院治疗，但患者及家属坚持要求出院。劝阻无效，签字为证后予办理自动出院。出院情况：患者仍有低热、咳嗽咳痰。查体：T:37.2P:84次/分R:20次/分BP:115/85mmHg。神志清楚，双肺呼吸音清，左下肺闻少量湿啰音，双肺未闻及干啰音。心率84次/分，心律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。出院诊断