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文档简介
主诉,用患者的语言,简明扼要地记录。主诉的三要素:包括患病的部位,主要症状和持续时间。例如:“左上后牙遇冷热痛一周”,“左舌缘溃烂3个月余”。,.,现病史,现病史的询问应围绕主诉的内容展开。包括主要症状、体征、发病时间,诱发、加重或缓解病情的因素,以及是否做过治疗及其效果如何等。,.,例如,患者因一月前咀嚼食物嵌塞痛,后逐渐冷热激发性疼痛,时痛时停,近三天来自发性阵发性疼痛,夜间特别痛,有时放射至颞部,现因剧痛难忍就诊。,.,既往史,既往史应将有关的重要部分记录下来。例如:“一年前患过浸润性肺结核”,“注射链霉素时发生过敏性休克”等。,.,家族史,家族中若有类似患者的疾病,应记录在本栏。,.,口腔科常用英文缩写,检查:PE诊断:imp处理:Rx根管治疗术:RCTX片:X-ray示工作长度:WL牙周袋深度:PD根管充填:RCF充填不全:PCF,.,口腔科常用英文缩写,切缘:I颌面:O颊侧:B舌侧:L腭侧:P近中面:M远中面:D,.,口腔科常用英文缩写,氧化锌丁香油水门汀ZOE磷酸锌水门汀ZPC聚羧酸锌水门汀ZPCC玻璃离子水门汀GIC樟脑苯酚CP甲醛甲酚液FC过氧化氢H2O2氢氧化钙Ca(OH)2生理盐水NS次氯酸钠NaCl,.,牙体:1树脂充填CF银汞充填AF;玻璃离子充填GIC;窝沟封闭FS;临时充填TF;龋齿C;继发龋rC;牙齿磨耗ATT;牙齿断裂f/;楔状缺损WSD,外科残根RE;阻生牙IP;缺失牙X;拔牙EXT;拆线RS;种植IMPLANT,牙体预备PZ;取模IMP;烤瓷冠MB;烤瓷固定桥MBBr;固定桥Br;金属冠Cr;树脂冠RC;根桩PO;临时冠TEK(TC);嵌体IN;高嵌体ON;崩瓷Pf;牙冠边缘渗漏ML;永久固定SET;重新固定re-SET,.,病例书写范本,.,慢性牙髓炎,2014.8.23am主诉:左上后牙疼痛2周就诊现病史:2周前左上后牙出现冷热刺激痛,近2天疼痛加重呈阵发性自发痛,夜间痛明显。既往史:无特殊或既往高血压,冠心病病史5年。PE:6MO深龋洞,探敏感,腐质多,叩痛(+)、松()、牙龈未见明显异常,冷测敏感。X-ray示:6MO深龋洞,近髓。imp:6慢性牙髓炎急性发作治疗计划:6RCT+冠修复Rx:62利多卡因局麻下去腐未净露髓,出血,暗红,置无砷失活剂,封ZOE。不适随诊,嘱于2014.9.28:00复诊。吕品,.,边缘性牙龈炎,2014.8.23am主诉:患者因下前牙出血一周要求诊治。现病史:患者近一段时间来刷牙及咀嚼食物容易出血,至今有一周左右,现要求诊治。,既往史:患者否认重大疾病史(无高血压,心脏病,肝炎,血液疾病史)PE:下切牙颈部牙石1度沉积,牙龈充血发红,质地松软,边缘厚钝,龈乳头圆钝,肥大面光亮,龈沟深度3mm,轻探出血,无附着丧失。imp:下切牙边缘性龈炎治疗计划:1,去除病因,洁治术;2,药物治疗,双氧水冲洗,上碘甘油;3,维护治疗,掌握正确刷牙的方法,定期洁治,保持口腔卫生。吕品,.,牙震荡,2014.8.23pm主诉:上前牙因撞击疼痛1小时。现病史:一小时前患者因打蓝球时不甚撞击至上前牙,感觉患牙有伸长感,咬合痛来院就诊。既往史:否认有牙痛史和其他疾患史。PE:1牙冠完整,轻度松动,龈缘少量出血,叩(+)。冷热诊反应迟钝,X-ray:未见根
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