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压疮的防治,学习目标,压疮的定义压疮的分期压疮的护理及护理文书的记录,压疮的定义,2009年NPUAP-EPUAP联合定义压疮：是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突部位。这种损伤一般是由压力或者压力联合剪切力引起的。一些相关的或不易区分的因素也与压疮有关，而这些因素的意义还有待进一步阐明。,压疮的分期,怀疑深层组织损伤（suspecteddeeptissueinjury）皮下软组织受压力及（或）剪切力损伤，局部变成紫色或褐红色，皮肤完整或呈现充血的水疱。该部分组织在之前可能有疼痛、坚硬、柔软、潮湿或与毗邻组织相比，会有较暖或冷的情况出现。进一步描述：在深肤色的患者，也许难以发觉深层组织的损伤。损伤的演变也许有一个在暗黑色创面上的水疱开始，伤口也许进一步演变成由薄焦痂覆盖。创面可能愈合或即将给予适当的治疗，伤患处也许会有急速转变至暴露皮下组织。,压疮的分期,期：处于危险之中在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能与周围皮肤不同。进一步描述：发红部位有疼痛、变硬、表面变软，现周围组织相比，皮肤发热或冰凉。（对于肤色较深的个体可能难以辨别，但显示个体处于压疮发生的危险中。）,期压疮,压疮的分期,水泡期表皮或真皮缺失，表现为无腐肉的、红色或粉红色的开放性表浅溃疡。也可表现为完整或破裂的满含血清的水疱。进一步描述：表现为有光泽的或干涸表浅溃疡，无腐肉或瘀伤。（此阶段不能描述为皮肤撕裂、粘胶引起的损伤、会阴部皮炎、浸渍或表皮脱落。瘀伤表明怀疑深层组织的损伤。）,期压疮,期压疮,压疮的分期,期：浅度溃疡期表皮或真皮全部缺失，伤口可见到皮下脂肪组织，但尚未穿透骨骼、肌腱或肌肉层。也许有腐肉，但不遮蔽组织破损的深度。可有潜行或窦道。进一步描述：本期压疮的深度因该部位的解剖结构不同而异，鼻梁、耳廓、枕部和足踝没有皮下组织，溃疡可以是浅表的。相反，大量脂肪积聚的部位可能出现极深陷的溃疡。不能看见或直接触及骨骼或肌腱。,期压疮,压疮的分期,期：深度溃疡期全皮层缺失，包括暴露的骨头、肌腱或肌肉，腐肉或焦痂可能在溃疡的某些部位出现。常有潜行和窦道的存在。进一步描述：期压疮的深度因该部位的解剖结构而不同。鼻梁、耳朵、枕部和足踝没有皮肤下组织，溃疡可以是浅层的。期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构（例如筋膜、肌腱或者结缔组织），更可能导致骨髓炎，能看见或直接地触及骨骼或肌腱。,期压疮,压疮的分期,无法界定的阶段全皮层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉遮盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。进一步描述：要直至去除足够的腐肉及焦痂，溃疡基底的真正深度暴露之后，才能界定压疮的阶段。在脚跟上稳定的焦痂（干燥、粘附着、完整而没有红斑或起伏），可作为“身体自然的覆盖物”，不应除去。,无法界定的阶段,压疮创面护理操作流程,1，协助患者舒适体位，暴露压疮部位，以治疗巾垫于压疮部位下。2，移除旧敷料。辨别压疮及分期。3，创面的局部评估：观察压疮的部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。4，针对压疮的分期及创面情况给予恰当的处理：（1）怀疑深层组织损伤：出现血疱时，针刺后将液体排出，粘贴透明敷料/水胶体敷料/泡沫敷料（适用于消瘦患者），更换时间7-10天。如无血疱，应做好预防的同时，注意观察评估。形成焦痂，按焦痂伤口处理。出现较多坏死组织，按期压疮处理。,压疮创面护理操作流程,（2）期：禁忌按摩；粘贴透明薄膜/水胶体敷料，如无脱落通常1周左右更换；只要有可能，不要将患者翻转到先前受压后仍发红的身体表面。（3）期：直径5mm的水疱，粘贴透明敷料/水胶体敷料，应减少摩擦，防感染，让其自行吸收，更换时间5-7天（无脱落、渗透时）；直径5mm大水疱按血疱处理的方法：第1-2天或水肿时，消毒-水疱低位剪-小缺口-碘伏消毒-方纱覆盖，更换时间qd或qod,2-3天后，消毒-贴水胶体或泡沫敷料，更换时间5-7天。溃疡创面根据渗液选择水胶体/藻酸盐/泡沫敷料等。从血疱中抽出血性液体后，剪去表皮。伤口渗液少，用水胶体敷料，伤口渗液多，用泡沫敷料/藻酸盐+泡沫敷料。,压疮创面护理操作流程,（4）期和期：进行彻底清创，去除坏死组织，减少感染机会，促进肉芽组织生长，促进创面愈合，或为植皮或皮瓣移植手术做好创面床准备。（5）无法分期：清除创面覆盖物后确定分期，再按各分期的创面处理。5，执行压疮预防措施和健康宣教。,要点说明,1，血疱和水疱处理：安尔碘消毒局部皮肤后，再用生理盐水棉球将多余的消毒液洗干净，针刺后将液体排出，再粘贴透明敷贴/水胶体敷料，并在敷料外血疱边缘的不同位置针刺3-4针，外层用纱布，透明敷贴/水胶体敷料如没有松脱，一般7-10天更换。根据纱布的吸收情况每日1次或隔日1次更换纱布。2，焦痂处理：如不适宜锐性清创或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶或水胶体进行自溶清创。3，黄色腐肉、渗液多：生理盐水清洗-剪除软化的坏死组织-方纱抹干-高吸收性的敷料。,要点说明,4，感染创面：检查细菌培养结果用药；使用银离子敷料或使用含碘敷料。禁止使用密闭敷料如水胶体敷料。5，肉芽组织生长、渗液较多：生理盐水清洗-方纱抹干-藻酸盐/泡沫敷料等。6，肉芽组织生长、渗液少：生理盐水清洗-方纱抹干-水胶体/泡沫/油纱敷料等。7，上皮爬行的创面：生理盐水清洗-方纱抹干-水胶体/泡沫/油纱敷料等。,课余小点心,1，过氧化氢溶液：可杀灭肠道致病菌、化脓性球菌，致病酵母菌，一般用于物体表面消毒。双氧水具有氧化作用，但医用双氧水浓度等于或低于3%，擦拭到创伤面，会有灼烧感、表面被氧化成白色并冒气泡，用清水清洗一下就可以了，过35分钟就恢复原来的肤色。,课余小点心,2，碘伏：碘伏具有广谱杀菌作用，可杀灭细菌繁殖体、芽孢、真菌、原虫和部分病毒。在医疗上用作杀菌消毒剂，可用于皮肤、粘膜的消毒，也可处理烫伤、治疗滴虫性阴道炎、霉菌性阴道炎、皮肤霉菌感染等。也可用于手术前手和其它皮肤的消毒手、各种注射部位皮肤消毒、器械浸泡消毒以及阴道手术前消毒等。,课余小点心,3，水胶体敷料：各类低至中度渗出性伤口、下