免疫抑制患者感染的治疗精品医学PPT课件.ppt

免疫抑制治疗患者感染的治疗,.,内容,免疫缺陷的类型与感染常见的机会性感染案例,免疫系统的构成,适应性免疫特异性免疫获得性免疫T细胞B细胞抗体,固有免疫天然免疫非特异性免疫,皮肤和粘膜,粒细胞,胃酸,NK细胞,巨噬细胞,补体,免疫缺陷与感染类型的关系,获得性免疫缺陷的常见原因,免疫缺陷与致病菌,BMT使用时机:抗PCP治疗开始同时或72小时内;剂量:强的松40mgbid口服5天,改20mgbid口服5天,改20mgqd口服至抗PCP结束,真菌感染,重要医学酵母菌分类,念珠菌属曲霉属隐球菌属镰孢菌属赛多孢菌接合菌（毛霉、根霉、根毛霉）,70%80%,深部真菌感染的病原条件致病真菌,侵袭性真菌病主要高危因素,多部位念珠菌定植,长时间激素治疗,多器官功能衰竭,COPD,血液恶性肿瘤患者,广谱抗生素的使用,外科手术,糖尿病,中心静脉插管,Ostrosky-ZeichnerLetal.CritCareMed.2006;34:857-863.MeerssemanWetal.ClinInfectDis.2007;45:20516,曲霉感染的高危因素,曲霉/念珠菌感染的高危因素,念珠菌感染的高危因素,严重粒细胞缺乏,免疫功能低下的患者,移植患者,入住ICU,多部位念珠菌定植,广谱抗生素的使用,外科手术,糖尿病,中心静脉插管,严重粒细胞缺乏,免疫功能低下的患者,移植患者,入住ICU,不同部位真菌感染流行病学存在差别,泌尿系统,中枢神经系统,腹腔感染,呼吸系统,真菌血流感染,以念珠菌最为常见，念珠菌属已经成为美国院内血流感染第4位致病菌，检出率达到9%，念珠菌血流感染死亡率高达39.2%,隐球菌最为多见，隐球菌病CNS受累的发病率可达67-84%侵袭性念珠菌病累及CNS的发病率临床差异较大，在3-64%之间,中国1998-2007年16个中心474例确诊肺真菌病回顾性调查：曲霉菌占到37.9%，念珠菌占到34.2%，隐球菌占到15.6%,以念珠菌最为多见，院内获得性念珠菌尿10-15%，ICUs患者念珠菌尿发生率为19-44%,一项多中心、回顾性研究所确诊的院内真菌性腹膜炎，检出真菌均为念珠菌，白念占64%,侵袭性真菌病的分层诊断,拟诊,临床诊断,确诊,宿主因素,临床特征,真菌学,组织学,侵袭性曲霉菌感染常见感染部位,(n=595),骨髓移植患者念珠菌和曲霉菌感染发病率,骨髓移植患者的念珠菌感染发病率为10-25%*不同基础疾患下侵袭性曲霉病的发病率*：基础疾患发病率范围(%)异基因造血干细胞移植4-9自体造血干细胞移植0.5-6肺心脏移植19-26肝移植1.5-10肾移植0.5-10,*Rossetti,F.,etal.Fungalliverinfectioninmarrowtransplantrecipients:Prevalenceatautopsy,predisposingfactors,andclinicalfeatures.Clin.Infect.Dis.20:801,1995.*DenningClinInfectDis200126pp781-805,骨髓移植受体侵袭性曲霉菌感染-病程,一项6年研究结果显示,从移植到侵袭性曲霉菌病感染的平均时间是从16天到96天肺是最常见的感染部位,尤其是首发部位,临床常见的曲霉菌感染肺曲霉菌病,最常见,占所有病例的80%-90%平均粗计死亡率50%(心脏移植)至93%(肝移植)急性侵袭性肺曲霉菌病最严重免疫功能受损者疾病进展非常迅速,从症状出现到死亡仅7-14天25%-33%的急性侵袭性肺曲霉菌病患者无初期症状,当疾病开始进展时才出现特异性临床表现慢性侵袭性肺曲霉菌病发病率低于急性侵袭性肺曲霉菌病,常与一些能够降低免疫功能的基础疾病有关,侵袭性肺部真菌感染的宿主因素,外周血中性粒细胞减少,中性粒细胞计数10d体温38或10d)之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗有侵袭性真菌感染病史AIDS存在GVHD的症状和体征持续应用类固醇激素3周以上有慢性基础疾病,或外伤、手术后长期住ICU,长期使用机械通气,体内留置导管,全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗,侵袭性肺部真菌感染的临床特征,主要特征侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为:早期出现胸膜下密度增高的结节实变影,数天后病灶周围可出现晕轮征,约1015d后肺实变区液化、坏死,出现空腔阴影或新月征肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为:两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象,伴有低氧血症次要特征肺部感染的症状和体征影像学出现新的肺部浸润影持续发热96h,经积极的抗菌治疗无效,侵袭性肺部真菌感染的微生物学依据,合格痰液经直接镜检发现菌丝,真菌培养2次阳性(包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌)支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝,真菌培养阳性合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体GM试验阳性(2次)G试验阳性(2次)血液、胸液标本隐球菌抗原阳性,侵袭性肺部真菌感染的诊断,确诊1项宿主因素主要临床特征(1项)或次要临床特征(2项)微生物学(1项)或组织病理学依据临床诊断1项宿主因素主要临床特征(1项)或次要临床特征(2项)微生物学(1项)拟诊1项宿主因素主要临床特征(1项)或次要临床特征(2项),免疫低下患者感染的治疗原则,早期诊断，早期诊断直接影响感染的预后；早期诊断依赖于仔细的临床观察早期免疫重建，因为最终机体清除病原体是依靠自身的免疫系统，早期恢复机体的免疫功能对于有明确诱因的免疫功能低下的感染者来说，有着非常重要的意义期留取病原学标本，为以后抗微生物药物以及可能要面临的治疗方案的调整打下坚实的基础期治疗，在留取病原学标本后，就开始经验性治疗,作用强，根据病人的临床表现和病情的严重程度，推测可能的病原体，并在同类药物中选用作用强、疗效确切的药物，希望能在感染的早期尽快控制病情，即使不能控制病情，也可以为以后治疗方案的调整提供充分依据广谱，应尽可能覆盖所有可能的病原体，剂量大，疗程长联合应用，由于混合感染比较多，有时需要多种抗感染药物联合应用,免疫低下患者感染的治疗原则,免疫抑制患者感染的病原学诊断,病原的分离(血、痰、尿、脓液等)抗原检测(EBV、CMV等)抗体检测涂片病理/组织培养,重视病原学诊断，多学科合作,免疫功能低下宿主感染的预防措施,改善宿主的免疫功能治疗基础疾病改善营养、蛋白质、维生素和热量的摄入疫苗：流感、肺炎球菌等免疫调节剂：IVIG、G-CSF/GM-CSF最大限度地减少侵