腹部检查ppt课件PPT课件.ppt

第六章腹部检查,1,.,教学目的要求,1.掌握腹部检查的内容、腹部分区与腹腔内脏的关系。2.熟悉腹部常见体征的发生机制、特点及临床意义。,2,一、腹部体表标志,3,二、腹部分区：四区法、九区法,4,腹部主要脏器,5,四区法各区主要脏器,6,九区法各区主要脏器,7,8,七区法,9,第二节视诊,被检查者应采取仰卧位充分暴露全腹医生站立于患者右侧按一定顺序全面观察,10,视诊的主要内容包括（一）腹部外形（二）腹壁皮肤（三）呼吸运动（四）腹壁静脉（五）脐部（六）胃肠型及蠕动波外形（七）上腹部搏动,11,（一）腹部外形,正常腹形,消瘦者健康正力型肥胖、小儿、餐后,12,腹部外形异常的意义,腹部膨隆:(明显高于肋缘耻骨平面),1.全腹膨隆：呈球形或扁园形，见于：,（1）腹腔积液：呈蛙腹(外形随体位而变),（2）胃肠胀气：呈球形(不随体位变化),（3）巨大腹块:(巨大卵巢囊肿、畸胎瘤)（4）其他：足月妊娠、肥胖症,13,异常全腹膨隆,14,2、局部膨隆：见于脏器肿大、肿瘤、炎性包块,视诊应注意：膨隆的部位、外形、与体位、呼吸的关系、博动等。,15,近圆形者：囊肿肿瘤炎性包块呈长形者：肠管病变如肠梗阻、肠套叠、巨结肠症有搏动者：动脉瘤、腹主动脉上的脏器或肿块随体位改变者:游走的脏器、带蒂肿物、大网膜、肠系膜上的肿块随呼吸移动:膈下脏器或其肿块,16,腹腔内与腹壁上局部性肿块的鉴别：嘱患者做仰卧起坐动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明是在腹壁上，反之在腹腔内（被收缩变硬的腹肌所掩盖）。,17,3.全腹凹陷见于消瘦、脱水、各种慢性疾病所致的恶病质(舟状腹)。4.局部凹陷手术后腹壁瘢收缩所致。,18,19,（二）腹壁皮肤：,色素：,正常人腹部皮肤颜色较暴露部位稍淡,皮肤皱摺处(如腹股沟及腰带部位)有褐色素沉着可见于慢性肾上腺皮质功能减退症,左腰部、脐周皮肤蓝褐色斑：为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁皮下所致(GreyTurner征)、脐周或下腹蓝褐色斑(ullen征）见于急性出血坏死性胰腺炎。,20,21,2.腹纹：白纹肥胖、妊娠3.皮疹：充血性或出血性皮疹，常见于高热性疾病或某些传染病如(麻疹、猩红热、斑疹伤寒)、及药物过敏等。4.瘢痕外伤、手术、皮肤感染的遗迹,22,23,5.疝：由于腹内压增高，腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分，向体表突出而形成。（1）成人腹股沟斜疝、股疝（2）婴儿脐疝,24,1.正常人:男性及小儿以腹式呼吸为主女性以胸式呼吸为主2.腹式呼吸减弱消失：见于腹膜炎、腹水、剧烈腹痛、腹内巨块、妊娠、膈肌麻痹。3.腹式呼吸增强：见于癔病、胸水。,（三）呼吸运动,25,（四）腹壁静脉（见胸壁静脉）腹壁静脉曲张：血流方向检查方法指压法,26,门静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向,下腔静脉梗阻腹壁浅静脉血流分布和方向,27,28,29,（五）脐部,常见的异常有：脐疝、脐部肿瘤、炎症等。,30,（六）胃肠型及蠕动波：正常人看不到，梗阻时出现：1.幽门梗阻：胃型、胃蠕动波2.肠梗阻：肠型、肠蠕动波（多在脐周）、严重梗阻：多个蠕动波、肠型3.肠麻痹：蠕动波消失，腹胀，肠型,31,32,（七）上腹部波动,正常搏动：多由腹主动脉传来，瘦者可见。异常搏动：上腹明显搏动可见于:右室肥大，主动脉瘤，肝血管瘤。,33,第三节触诊腹部触诊注意事项：1、被检者取仰卧位，两腿屈曲，两手置于身体两侧，腹部放松，均匀腹式呼吸（应教会病人配合）。2、医生站在病人的右侧，从健侧到患侧，自左下腹开始逆时针方向检查。3、转移病人注意力，减少腹肌紧张，边触诊边观察病人反应及面部表情。,34,触诊内容,（一）腹壁紧张度（二）压痛与反跳痛（三）波动感（四）肿块（五、六、七、八、九）（肝、胆囊、脾脏、胰腺、肾脏）,35,浅部触诊法,手指掌面轻压腹壁，掌指关节用力下压1cm目的：腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁肿块,36,（一）腹壁紧张度-浅触诊法,1、正常：腹壁柔软：肌卫增强：因不习惯触诊或怕痒所致2、腹壁紧张度增加（1）全腹腹部饱满：腹腔内容物增多，如肠胀气，气腹，大量腹水板状腹：腹肌痉挛，见于急性弥慢性腹膜炎揉面感：腹壁柔韧，有抵抗力，见于结核,腹膜转移癌（2）局部：脏器炎症波及腹膜而致，与压痛部位相对应3、腹壁紧张度降低：腹壁松软无力，失去弹性（1）全腹：慢性消耗、大量放腹水、经产妇、年老体弱、脱水、脊髓损伤或重症肌无力等（2）局部：局部腹肌瘫痪或缺陷（腹壁疝）等,37,深部滑行触诊法,2、3、4指末端逐渐压向腹后壁，作上下左右滑动触摸。目的：腹腔深部包块和脏器病变,38,双手触诊法,右手同上，左手置于被检查脏器后面托起目的：肝、脾、肾等脏器和腹腔肿块,39,深压触诊,用1至3个手指几乎垂直腹壁逐渐深压探测深在病变或压痛点。出现压痛后停留片刻迅速将手抬起，出现腹痛加剧和伴痛苦表情称反跳痛；目的：阑尾、胆囊、输尿管各压痛点、反跳痛,40,压痛：腹壁或腹腔内有病变时腹壁病变-抓捏腹壁或平卧时屈颈抬肩触痛明显常见疾病压痛点的位置胆囊点：右锁骨中线与肋缘交界处McBurney(麦氏点阑尾点）：脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处反跳痛：腹膜壁层受炎症累及的现象腹膜刺激征（腹膜炎三联征）：腹肌紧张，压痛与反跳痛,（二）压痛及反跳痛-深压触诊法,41,腹部常见部位的压痛点,胃炎或溃疡十二指肠溃疡胰腺炎或肿瘤胆囊病变阑尾炎小肠疾病膀胱或子宫病变回盲部炎症、结核乙状结肠炎症或肿瘤脾或结肠脾曲病变肝或结肠肝曲病变胰腺炎的腰部压痛点,42,冲击触诊法,右手3至4个手指并拢以70-90度角在腹壁作几次急速有力冲击可感觉脏器沉浮；目的：大量腹水时肝、脾或腹腔包块和振水音的检查,43,脏器触诊,肝脏触诊脾脏触诊胆囊触诊肾脏触诊膀胱触诊胰腺触诊,44,（三）脏器的触诊,肝脏触诊（1）目的：了解肝脏下缘位置，肝脏质地、表面、边缘、压痛（触痛）及搏动情况（2）手法：单手触诊法、双手触诊法，钩指触诊法，冲击触诊单手触诊法：四指并拢与肋缘大致平行，示指和中指前端的桡侧缘指向肋缘自右髂前上棘平面开始（巨大肝脏时，应下移初始触诊部位）密切配合呼吸动作，直到触到肝缘或肋缘为止在右锁中线及前正中线上分别触诊，测量其与肋缘及剑突根部距离，以厘米表示,45,（三）脏器的触诊（续）-肝脏,双手触诊法：右手位置同单手法，左手托住右腰部，拇指张开置于肋部钩指触诊法：检查者位于被检查者右肩旁，面向前足部，将右手搭在其右前胸下部，右手第2-5指弯成钩状，嘱被检者做深呼吸动作，适用于儿童和腹壁薄弱者,46,内容大小：正常肋下1cm，剑下3cm，如增大应叩出肝上界质地：质软-如唇，见于正常肝脏质韧-如鼻尖，见于急慢性肝炎、肝瘀血质硬-如额，见于肝硬化、肝癌表面和边缘：正常表面光滑，边缘整齐，厚薄一致边钝圆见于脂肪肝、肝瘀血表面不光，厚薄不一见于多囊肝、肝癌,（三）脏器的触诊（续）-肝脏,47,压痛：因肝包膜有炎症或肝肿大叩击痛：见于深部肝脓肿搏动：见于肝肿大压迫腹主动脉及三尖瓣关闭不全肝-颈静脉回流征：右心衰竭肝区摩擦感：肝周围炎肝震颤：浮沉触诊法，手指下压时感到一种微细的震动感，可见于肝包虫病,（三）脏器的触诊（续）-肝脏,48,弥漫性肝肿大-肝炎、肝淤血、脂肪肝、肝硬化、白血病、血吸虫病等局限性肝肿大-肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿等肝脏缩小-急性和亚急性肝坏死、晚期肝硬化,临床意义,（三）脏器的触诊（续）-肝脏,49,肝颈静脉回流征阳性,右心衰引起肝淤血肿大时，用手压迫肝脏可使颈静脉怒张更加明显，停止压迫后迅即下降（至少4cm水柱）方法：右手掌面贴于肝区，逐渐加压，持续10秒意义：右心衰静脉回流障碍,50,仰卧位右侧卧位,多采取双手触诊法：平卧位、右侧卧,左手置于被检查者左腰部第7-10肋处将脾从后向前托起右手掌平放于上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸脾轻度肿大而仰卧位不易触到时，嘱患者取右侧卧位双手触诊,（三）脏器的触诊（续）-脾脏,脾脏触诊：正常人不应触到，左侧胸腔积液积气或内脏下垂时可触及,51,（2）脾大测量方法：1（甲乙线）：左锁中线与左肋缘交点至脾下缘的距离2（甲丙线）：左锁中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离3（丁戊线）：脾右缘与前正中线的距离超过前正中线用“+”表示，未超过正中线用“-”表示,（3）脾大的分度：轻度：深吸气时，脾缘不超过肋下2cm中度：深吸气时，脾缘超过肋下2cm至脐水平线以上高度：超过脐水平线或正中线,（三）脏器的触诊（续）-脾脏,52,脾脏触诊注意事项：（1）按压不要太重，否则可能将脾挤开或压破（2）脾形态不一，有的很薄很软，不易觉察，有的窄长，紧贴腰大肌前面，需沿左肋缘仔细触摸（3）需与脾脏鉴别的包块：增大的左肾，肿大的肝左叶，胰尾囊肿，结肠脾曲肿物（4）注意其质地，表面情况，有无压痛及摩擦感等,（三）脏器的触诊（续）-脾脏,53,（5）临床意义轻度质软：急慢肝炎，伤寒，急性疟疾，急性感染性心内膜炎，败血症，SLE等等中度质较硬：肝硬化，疟疾后遗症，慢淋，慢性溶血，淋巴瘤高度表面光滑：慢粒，黑热病，慢性疟疾，骨髓纤维化等高度表面不光：淋巴肉瘤，恶组脾压痛：脾脓肿，脾梗塞,（三）脏器的触诊（续）-脾脏,54,胆囊触诊,单手滑行触诊法或钩指触诊法,（三）脏器的触诊（续）-胆囊,55,Murphy征,左手掌平放于右肋下部,拇指指腹勾压于胆囊点处，嘱患者缓慢深吸气，在吸气过程中因疼痛而突然停止,（三）脏器的触诊（续）-胆囊,56,胰头癌时，癌肿压迫胆总管致胆道阻塞，黄疸进行性加深，胆囊显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征阳性,Courvoisier征（无痛性胆囊增大征）,（三）脏器的触诊（续）-胆囊,57,肾脏触诊,左手掌托住右腰部向上推起,右手掌平放在右上腹部,于患者吸气时双手夹触肾,（三）脏器的触诊（续）-肾脏,58,（三）脏器的触诊（续）-肾脏,平卧位或立位；左手掌托住右腰部，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行右肋，于患者吸气时双手夹触肾脏如触及光滑钝圆的脏器，可为肾下极、此时患者常有酸疼或恶心不适感,手法,正常肾脏：一般不易触及。瘦长者、肾下垂、游走肾或肾代偿性增大时，肾较易被触到肾下垂：深吸气时可触及1/2以上肾,注意与肿大肝脾鉴别肾肿大：见于肾积水，积脓，肾肿瘤，多囊肾,59,肾与尿路压痛点：（1）季肋点（前肾点）：第10肋骨前端，右侧略低肾（2）上输尿管点：脐水平线上腹直肌外缘输尿管（3）中输尿管点：髂前上棘水平腹直肌外缘输尿管（4）肋脊点：背部第12肋与脊柱夹角的顶点肾（5）肋腰点：第12肋骨与腰肌外缘的夹角顶点肾,60,-单手滑行法,仰卧屈膝位，自脐开始向耻骨方向触摸仅积尿时，才越出耻骨上缘而可触到为扁圆形或圆形，囊性感，排尿后可消失见于尿道梗阻（前列腺肥大或癌）、脊髓病（截瘫）、昏迷等,（三）脏器的触诊（续）-膀胱,61,位置相当于第、腰椎处（脐上cm）胰头颈约于中线偏右，体尾偏左居于后腹膜，触诊困难,（三）脏器的触诊（续）-胰腺,62,1、正常腹部可触及的结构1）腹直肌肌腹及腱划：腹壁中上部，易误为腹壁肿物或肝缘2）腰椎椎体及骶骨岬：在脐附近中线，易误为后腹壁肿瘤3）乙状结肠粪块：易误为肿瘤，灌肠或排便后可消失4）横结肠：上腹部，下时垂呈“U”形，时为蜡肠样5）盲肠：在McBurney点稍上内部位，光滑，无压痛，圆柱状6）右肾下极：右上腹，光滑钝圆7）腹主动脉：在脐部沿腹中线偏左深压可触及,（四）腹部包块触诊,63,2、异常包块：-多有病理性意义。多由肿大或异位的脏器、肿瘤、囊肿、炎性肿块或肿大的淋巴结等所形成1）位置：参照九区分法，初步确定肿块的相应脏器2）大小：上下、左右及前后径，亦可以公认大小的实物比较3）形态：形状，轮廓、边缘及表面情况，有否切迹4）质地：实性、囊性。柔软、柔韧，中等硬、坚硬5）压痛：炎症包块压痛明显，肿瘤压痛轻微或不明显6）搏动：腹主动脉或其分支的动脉瘤7）移动度：随呼吸上下移动肝、脾、胃、肾或其肿物移动度大带蒂肿物或游走脏器不能移动局部炎性包块或脓肿及腹腔后壁肿瘤8）注意所触包块与腹壁皮肤的关系,64,一手贴于患者一侧腹壁,另一手四指并拢屈曲,用指端冲击对侧腹壁,腹水3000-4000ml,（五）液波震颤及振水音,液波震颤,用于检查大量腹水患者,65,振水音,以冲击触诊法触击胃部，以耳贴近上腹壁或借助听诊器可听到液、气撞击的声音,清晨空腹或餐后6-8h以上仍有此音提示胃扩张或幽门梗阻,（五）液波震颤及振水音,66,第一节腹部体表标志及分区第二节视诊第三节触诊第四节腹部叩诊第五节听诊第六节常见疾病,腹部检查,67,目的：了解腹腔某些脏器大小、叩痛、胃肠道充气情况、积液和肿块等,方法：直接叩诊法和间接叩诊法，多用间接叩诊法（可靠）,正常腹部叩诊音：除肝脾区，增大的膀胱和子宫位置，两侧腹近腰肌处叩浊音外，余大部分区域均为鼓音,叩诊,68,肝胆的叩诊,肝上界：沿右锁骨中线，右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部，当由清音转为浊音时为肝上界（又称肝相对浊音界），再向下叩1-2肋间，浊音变实音时为肝绝对浊音界，是肺下界,肝下界：由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处正常肝界右锁中线第5肋间-右季肋下缘，9-11cm（上下径）右腋中线第7肋间-第10肋水平右肩胛线第10肋间,69,肝浊音界异常：扩大：肝Ca、肝炎、肝瘀血、多囊肝缩小：急性肝坏死、肝硬化、胃肠胀气消失：代之以鼓音，多由肝表面覆盖有气体所致，急性胃肠穿孔、全内脏转位，腹部大手术后数日内上移：右肺纤维化，右下肺不张，气腹鼓肠下移：与肺胸疾病有关，肺气肿，右侧张力性气胸,叩痛肝区：对诊断肝炎、肝脓肿有一定意义胆囊：为胆囊炎的重要体征,70,胃泡鼓音区和脾的叩诊,胃泡鼓音区（Traube区）：左前胸下部肋缘以上，呈半圆形，上界为横膈及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾，右界为肝左缘明显缩小或消失：脾大，左侧胸腔积液，心包积液，肝左叶肿大，胃扩张，溺水,脾：轻叩法，左腋中线进行，正常脾在左腋中线9-11肋之间，长度约4-7cm，前方不超过腋前线,71,-因体位变动出现的浊音区变动的现象，腹腔内游离液体1000ml时，此征阳性,移动性浊音,72,鉴别：肠腔积液、巨大卵巢囊肿（部位，不移动，尺压试验）,移动性浊音,卵巢囊肿浊音在腹中部,鼓音在腹部两侧;卵巢囊肿的浊音不呈移动性;卵巢囊肿尺压试验阳性,73,肋脊角叩诊,方法：间接叩诊临床意义：主要检查肾脏病变，肋脊角叩痛见于肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎等,74,判断膀胱膨胀程度在耻骨联合上方从上往下，由鼓音转成浊音与妊娠子宫、子宫肌瘤、卵巢囊肿鉴别（排尿后无变化）,膀胱叩诊,75,第一节腹部体表标志及分区第二节视诊第三节触诊第四节腹部叩诊第五节听诊第六节常见疾病,腹部检查,76,肠鸣音血管杂音摩擦音搔弹音胎心音（妊5月以上）,听诊内容,77,1、正常肠鸣音：4-5次/分。听诊部位：脐周；右下腹听诊时间：1分钟；有时持续3-5分钟2、肠鸣音活跃：10次/分，音调不特别高，见于急性胃肠炎，胃肠道大出血，服泻药后3、肠鸣音亢进：次数多，肠鸣音响亮，高亢，甚至是叮当声或金属音，见于机械性肠梗阻4、肠鸣音减弱：肠鸣音明显少于正常或数分钟听到1次，见于老年便秘、腹膜炎、电解质紊乱（低钾）5、肠鸣音消失：3-5分钟无肠鸣音（重点听右下腹、轻叩或搔弹以诱发），见于急性腹膜炎、麻痹性肠梗阻,肠鸣音,-肠蠕动时，肠管内气体和液体随之而流动，产生一种断断续续的咕噜声（或气过水声）,78,动脉性杂音：-腹中部收缩期血管杂音提示腹A瘤或腹A狭窄-收缩期血管杂音在左、右上腹，常提示肾A狭窄-杂音在下腹两侧，应考虑髂动脉狭窄-左叶肝癌压迫肝动脉或腹A时，肿块部位吹风样杂音静脉性杂音：见于门脉高压腹壁静脉曲张严重时（连续嗡鸣声）（克-鲍综合征）,血管杂音,79,脾梗塞、脾周围炎、肝周围炎或胆囊炎累及局部腹膜时，于深吸气时在各相应部位听到摩擦音,摩擦音,搔弹音,肝下缘的测定当肝下缘触诊不清楚时，可用搔弹法协助定界患者仰卧位，左手持听诊器置于剑突下的肝左叶上，右手指沿腹中线自脐部向上轻弹或搔刮腹壁微量腹水的测定患者取肘膝位数分钟可鉴定出少至120ml的游离腹水,80,第一节腹部体表标志及分区第二节视诊第三