诺如病毒腹泻防控与监测PPT课件.pptVIP

诺如病毒腹泻防控与监测,1,.,腹泻病,全球每年有约17亿腹泻病例，腹泻病是5岁以下儿童死亡的第二大原因，每年有76万5岁以下儿童死于腹泻。北京市居民1年内腹泻症状报告率为17.6%。北京市每年肠道门诊有15-18万人次腹泻患者就诊。引发腹泻的病原主要是细菌、病毒，其他有真菌、寄生虫等。,2,病毒性腹泻,病毒性腹泻（ViralDiarrhea），又称病毒性胃肠炎（AcuteGastroenteritis），是一组由多种病毒引起的急性肠道传染病。临床特点为起病急、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，排水样便或稀便，也可有发热及全身不适等症状，病程短，病死率低。各种病毒所致胃肠炎的临床表现基本类似。,3,其他感染性腹泻,定义：除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻（GB17012-1997）。可由病毒、细菌、真菌、原虫等多种病原体引起，为中华人民共和国传染病防治法中规定的丙类传染病。丙类传染病中其它感染性腹泻病发病数居第二位。,4,病毒性腹泻病原体（不同属）,轮状病毒（Rotavirus）：呼肠孤病毒科轮状病毒属人杯状病毒（humancaliciviruses）：杯状/嵌杯病毒科诺如病毒属（Norovirus）扎如病毒属（Sapovirus）肠道腺病毒（Adenovirus）：腺病毒科哺乳动物腺病毒属人星状病毒（humanAstrovirus）：星状病毒科哺乳动物星状病毒属,5,6,引起急性胃肠炎的其他病毒,PicobirnavirusCoronavirusPicornavirus(Aichivirus;CoxsackieA,Bvirus;Echovirus;Poliovirus)PestivirusParvovirusBredavirusPicotrirnavirusCytomegalovirusHerpesvirustype6,7InfluenzavirusRespiratorysyncytialvirusHepatitisA,EvirusSARS,etc,7,肠道病毒和腹泻病毒,肠道病毒（EntericViruses，广义）：并不是分类学上的名称，指主要在肠道内一过性繁殖，并可能经消化道传播的病毒。胃肠炎病毒（腹泻病毒）小RNA病毒科肠道病毒属（Enterovirus，狭义）：脊髓灰质炎病毒（Poliovirus）柯萨奇病毒（Coxsackievirus）埃可病毒（ECHOvirus）新型肠道病毒（Newenterovirus）：EV68，70，71肝炎病毒：HAV，HEV呼肠孤病毒科呼肠孤病毒属：人类呼肠孤病毒,8,轮状病毒,9,Risk,Events,低收入国家轮状病毒疾病负担,10,1973年发现，直径70-75nm，无包膜，11节段dsRNA根据VP6，分A-G7组，A、B、C组感染人A组：5岁以下重症腹泻B组：中国成人暴发C组：散发和家庭内暴发分型：VP7(G分型)27个，G1、G2、G3、G4、G8、G9、G12VP4(P分型)35个，P4、P6、P8组合：G1P8、G2P4、G3P8、G4P8、G9P8,11,诺如病毒,12,诺如病毒的发现过程,1929年，Zahorsky提出“冬季呕吐病”（“Wintervomitingdisease”）；20世纪40年代,Gordon及同事将胃肠炎暴发病人的粪便样本过滤后,接种给志愿者，导致志愿者发病；1968年,美俄亥俄州诺瓦克镇一所小学暴发急性胃肠炎，1972年Kapikian及同事利用免疫电镜发现了病毒颗粒，命名为诺瓦克病毒（Norwalkvirus），小圆结构病毒（smallroundstructuredviruses)；世界各地陆续发现类似的病毒，统称为诺瓦克样病毒（Norwalklikeviruses）美籍华人JiangXi，首次克隆基因组，首次RT-PCR检测，首次全基因组测序XiJN,GrahamDY,WangKN,EstesMK.Norwalkvirusgenomecloningandcharacterization.Science.1990Dec14;250(4987):1580-3.XJiang,JWang,DYGrahamandMKEstes.DetectionofNorwalkvirusinstoolbypolymerasechainreaction.JClinMicrobiol.1992,30(10):2529-34.XiJiang,MinWang,KeningWang,MaryK.Estes.SequenceandGenomicOrganizationofNorwalkVirus.Virology.1993,195(1):5161.2002年，第八届国际病毒命名委员会批准名称为Norovirus，大陆和香港均将之译为“诺如病毒”，台湾将之译成“诺罗病毒”。,13,Jiangxi,14,病原学,直径约为2635nm，无包膜，球形，呈二十面体对称，单股正链RNA病毒。基因组大小为7700个碱基左右，包括3个开放阅读框（OpenReadingFrames，ORFs）。ORF1编码包括保守的具有RNA多聚酶在内的非结构蛋白；ORF2编码分子量约为56Kda的衣壳蛋白；ORF3编码分子量约为22.5Kda的强碱性微小结构蛋白。,15,16,病原学,RNA病毒，易变异，突变方式：点突变，基因重组。诺如病毒可分为6个基因组（GI-GVI），其中G、G、G组感染人，G组也可感染猪，G和G组分别感染牛和鼠。至少39个基因型，G/4型是最活跃的基因型，自1993年以来，它引起了世界上绝大多数的胃肠炎暴发疫情。目前不能细胞培养，没有动物模型。NV对热、乙醚和酸稳定，室温pH2.7环境下存活3h，20%乙醚4处理存活18h，60孵育30min仍有感染性，耐受普通饮水中3.756.25ppm的Cl-浓度（游离氯0.51.0ppm），但在处理污水的10ppm的Cl-浓度中被灭活。,17,18,诺如病毒的灭活,醇类消毒剂：乙醇和异丙醇，争议季铵盐类消毒剂：R-82含氯消毒剂：次氯酸钠过氧化物类消毒剂：二氧化氯，臭氧紫外线高温：1003min,19,20,Norovirusismoreoftenthecauseofacutegastroenteritisamongpeopleindevelopedcountries.Indevelopedcountries,noroviruscausesabout1in5casesofacutegastroenteritis;indevelopingcountries,itsabout1in6cases.暴发：非细菌性急性胃肠炎、食源性急性胃肠炎最主要病原体；散发腹泻：成人首位，5岁以下第二位在美国，诺如病毒每年引起1900-2100万病例、5.6-7.1万人住院、570-800名患者死亡，每年报告暴发疫情1200起左右。,世界流行现状,21,Norovirus-associatedEmergencyDepartmentVisits,Norovirus-associatedOutpatientVisits,22,暴发：2006-2013共8年间，全国突发公共卫生事件信息报告系统仅报告诺如病毒暴发疫情56起。监测：2006年起中国CDC在17个省、直辖市（包括北京），针对5岁以下住院患儿开展腹泻病毒监测。2009-2013年轮状病毒：33.840.8%2010-2013年杯状病毒：14.820.3%2010-2013年肠道腺病毒：3.64.8%2010-2013年星状病毒：2.94.7%,国内流行现状,23,流行特点,10-100（中位数18）个病毒颗粒即可引起感染，105-1010copies/g粪便。潜伏期24-48小时，病程自限，一般为23天。发病后1-3天排毒高峰，发病前已开始排毒。老年人：平均14.3天，婴幼儿：平均16天。常在医院、餐馆、学校、托儿所、孤儿院、养老院、军队、游轮、家庭及其他人群中引起暴发，“游轮病”。传染源：病人、病毒携带者。食品加工者：近期感染诺如病毒的食品加工者避免从事加工食品工作，可以在饭店中从事其它工作。不能辞退，待遇不变。,24,嘉年华自由号,海洋自由号,25,流行特点,传播途径：粪-口途径。1.饮用诺如病毒污染的水；2.食用诺如病毒污染的食物(贝类食物：牡蛎)；3.接触到诺如病毒污染的物体或表面，然后手接触到口；4.人-人直接接触传播：直接接触到感染者(如照顾病人，与病人同餐或使用相同的餐具)；5.病人的呕吐物可形成气溶胶。6.口-口传播？高危人群：老人、婴幼儿、器官移植者、接受免疫抑制治疗者以及合并有慢性疾病者。免疫力：感染后仅获得短期对同株病毒的免疫保护（6-48月），缺乏长期免疫保护；各型别之间无交叉免疫，易反复感染。,26,27,牡蛎,牡蛎，又名蚝，别名蛎黄、海蛎子。有“养血、补血、滋阴”之功效，素有“海底牛奶”之美称，每年冬春是牡蛎收获季节，我国民间有“冬至到清明，蚝肉肥晶晶”的俗谚，从冬至开始到次年清明的牡蛎肉最为肥美，是最好吃的时候。新鲜肥美的上川蚝刚刚打开的生蚝，还带着上川岛的海洋气息，肥硕鲜腴、格外诱人，撒上几滴柠檬汁、就着少许海水就可以直接入口，这可是品尝鲜蚝的最佳方式。生物富集全世界各地都有在牡蛎中检测到诺如病毒的报告,28,嘉年华自由号,29,牡蛎养殖近海滩涂,30,诺如病毒感染暴发判断标准,粪便细菌培养阴性50%病例有呕吐症状潜伏期：24-48h（平均/中位数）病程：12-60h（平均/中位数）KaplanJE,FeldmanR,CampbellDS,etal.ThefrequencyofaNorwalk-likepatternofillnessinoutbreaksofacutegastroenteritis.AmJPublicHealth1982;72:13291332.,31,2006年末诺如病毒在全球连续引起暴发流行，继欧洲、澳大利亚及北美地区之后，日本最近也暴发了25年来最严重的诺如病毒感染性腹泻疫情，疫情迅速蔓延到日本全国，据推算全国至少已有近304万人感染，数人死亡，其中195万名患者是在12月10日为止的一个月时间内发病。,大流行,32,近年暴发案例,2010年12月，广州市从化区发生一起水污染引起的诺如病毒感染事件，共有429人发病。2012年6月15日，美国FDA宣布从韩国进口的生蚝、蛤蜊、扇贝全面下架，怀疑诺如病毒污染。2012年10月，德国暴发最大规模的食物中毒事件，造成11000多名学童上吐下泻，怀疑中国进口低温冷冻草莓被诺如病毒污染。2012年12月，韩国首尔与浦项的四所高中，144名学生集体感染诺如病毒，怀疑泡菜污染诺如病毒。2012年12月14日至22日，日本宫崎县日南市春光会东医院发生诺如病毒胃肠炎暴发疫情，6名年龄78岁至88岁之间的高龄男性患者死亡，另有5人病危。2013年3月，广州大学城多所高校出现诺如病毒引起的聚集性腹泻病例，累计确诊200多例。2013年4月，广东省揭阳职业技术学院近400名学生感染诺如病毒。2014年2月20日，浙江嘉兴的海宁市、海盐县两地部分学校511人发病，涉及10所学校、3家幼儿园，由饮用不洁桶装水引起。,33,34,人群易感性,以前：人群普遍易感。现在：感染与肠上皮细胞表面的组织血型抗原(histo-bloodgroupantigens，HBGAs)的表型有关。这些抗原主要是一些糖类，除分布于红细胞表面之外，泌尿生殖系统和胃肠道的上皮细胞，内皮细胞，此外唾液，乳汁等体液。ABO抗原系统：A，B，O，ABLewis抗原系统：ab，ab，ab以诺如病毒原型株(GI.1)为例，O型最易感染，A型次之，最后B型。个体对每一型别的诺如病毒的易感性是不一样的。,35,36,37,诺如病毒感染为什么容易发生？,病原：感染剂量低（小于100copy）抵抗力强型别众多，易发生基因变异传播途径多人：易感人群多，人口密度感染后排毒时间长食物：购买增加，物流交通，旅行感染后缺乏长期免疫保护,38,临床症状,感染后潜伏期多在2448h，病程一般1272h，老人、婴幼儿、器官移植病人等免疫力低下者可延长。发病突然，主要症状为恶心、呕吐、腹痛和腹泻，此外，头痛、轻度发热、寒颤和肌肉痛也是常见症状，严重者出现脱水。儿童患者呕吐普遍，成人患者腹泻为多，24h内腹泻48次。粪便为稀水便或水样便，无粘液脓血，大便常规镜检WBC15，未见RBC。,39,诊断,临床诊断病例：主要依据流行季节、地区、发病年龄等流行病学资料、临床表现以及实验室常规检测结果进行诊断。在一次腹泻流行中符合以下标准者，可初步诊断为诺如病毒感染：（1）潜伏期2448h；（2）50%以上发生呕吐；（3）病程1260h；（4）粪便、血常规检查无特殊发现；（5）排除常见细菌、寄生虫及其它病原感染。确诊病例：除符合临床诊断病例条件外，在粪便标本或呕吐物中检测出诺如病毒。,40,治疗,为自限性疾病，通常病程在1272h，目前尚无特效的抗病毒药物，不需用抗菌素，预后良好。主要是对症治疗或支持疗法。脱水是NLV腹泻致死的主要死因，故对严重病例，尤其是幼儿及体弱者应及时补液，纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱。,41,预防措施,健康教育：环境卫生和个人卫生，尤其是手卫生肥皂和清水机械冲洗，赤手接触食物alcohol-basedhandsanitizers免疫接种：轮状病毒有疫苗，诺如病毒等其他三种病毒无兰州生物制品研究所的羊源轮状病毒疫苗（LLR）减毒口服疫苗；2月龄到3岁婴幼儿，每年服用1剂保护效果为69.6WHO：Rotarix，Rotateq加强饮用水卫生：改水改厕，保护水源，腺病毒作为指标食品卫生监督病毒性腹泻监测：流行病学和病原学监测，预警,42,43,44,洗手液或手消毒剂（酒精为主要成分）？,Of45facilitiesthatreportedpreferentialuseofalcohol-basedhandsanitizers,53%experiencedaconirmedoutbreakofnorovirus,comparedwith18%of17facilitiesthatusedhandsanitizerslessoftenthansoapandwater.,45,具体预防措施,1.牡蛎等双叶贝类必须充分加热煮熟后再吃。用热水烫一下不能杀死病毒。2.生鲜食品(蔬菜、水果类)充分洗净。3.人厕后，做饭时，饭前认真洗手。4.上厕后使用的毛巾等要清洁消毒。5.不要接触感染者的粪便和呕吐物。在不慎接触的情况下要充分清洗并进行消毒。6.在清理受到呕吐物或粪便污染的衣物时，尽量戴塑胶手套和戴口罩等。7.受到呕吐物和粪便等污染的衣物同其他衣物分开洗涤。8.清理呕吐物使用的用具、抹布等要用含氯漂白剂泡洗。9.被呕吐物污染的地板，用含氯漂白剂的布覆盖，略放一会儿后进行消毒处理。10.清理完污染物品后要认真洗手、嗽口。11.厨师在有腹泻、恶心、呕吐、腹痛、发烧等类似感冒症状时，暂时停止工作。到医院检查诊治。,46,47,出现症状后2572小时内。粪便量尽量不少于5ml。贮存于28，但最多不能超过3天，长期贮存应在20或70。肛拭子、呕吐物。血、脑脊液,标本采集,48,实验室诊断,电镜胶体金ELISART-PCRReal-timePCR,49,50,基因测序,51,感染性腹泻诊断标准（WS271-2007）中检测方法,诺瓦克病毒检验1.电镜2.ELISA：血清中急性期和恢复期双份血IgG，四倍升高。3.RT-PCR：289/290引物。,52,美国CDC诺如病毒检测方法,ELISA：TheRIDASCREENNorovirus3rdGenerationEIA，暴发调查时使用，不能用于散发。RT-PCR：测序、基因分型。RT-qPCR：最优选择。,53,水、食物和环境样本检测,水样：阳离子膜食物：PEG（polyethyleneglycol）聚乙二醇沉淀，PEG6000，PEG8000环境涂抹标本：直接震荡，提取核酸。,54,相关标准、方案,感染性腹泻诊断标准（WS271-2007）诺如病毒感染性腹泻防治方案（试行），卫生部，2007年1月。疑似暴发疫情的判定标准：以村、居委会、学校、托儿所、养老院或其他集体为单位，一周内出现20例及以上病毒性腹泻临床诊断病例。全国病毒性腹泻监测方案（2007年修订版）1.病毒性腹泻疑似病例每日排便3次或3次以上，且大便性状有改变（呈稀便、水样便等），大便常规镜检WBC呕吐物；环境涂抹；食物、水。10例以下尽量全采，10以上采10例。实验室检测：realtimePCR，普通PCR。病因判定：首发病例；病例对照？病例隔离：症状消失后三天。密切接触者：居家观察三天？环境消毒和健康教育结案标准：连续3天没有新发病例。,聚集性腹泻监测,65,上报及撰写报告刘白薇模版标本编号年份（2位）+区县（2位）+Y（1位）+流水号（3位），如：1