腹膜透析置管术及围手术期处理PPT课件.ppt

腹膜透析置管术及围手术期处理,1,.,2,主要内容,腹膜透析管相关并发症,3,腹膜透析的历史,1923Ganter腹膜透析1960sPalmerTenckhoff长期透析管路1976Moncrief95%CI,1.30-3.33;P=0.002).,20,Catheter-relatedcomplicationsinpatientsonCAPDwithstraightversuscoiledTenckhoffperitonealdialysiscathetersaprospectiverandomizedtrial,189CAPDpatientswereenrolled;Nov.2007.-Aug.2008;Randomizedtostraight（n=99）orcoiledcatheters（n=90）;Baselinecharacteristicswerecomparablebetweentwogroups;catheterdysfunctionofTenckhoffcoiledcatheters（17.8%）appearedmoreoftenthanthatofstraightcatheters（7.1%）(p=0.03).,提示曲管在导管相关并发症的减少方面没有优势，医生的技术和经验才是减少导管相关并发症的关键因素。,21,22,主要内容,腹膜透析管相关并发症,23,腹透置管术术前准备,腹透置管术术前准备,选择合适的导管类型、手术切口、隧道路线和导管出口位置（根据患者体表特征及术者的技术特点）,术前计划,导管类型切口位置,选择的注意事项：使腹膜透析液入液和出液流畅和快速；将导管末端放置在骨盆的最佳位置；隧道出口位置要易于操作，避开腰带位置和皮肤皱褶；避免容易导致创伤和感染的位置。建议出口略向下。皮下涤纶套通常距出口2cm左右。对于肥胖或腹水较多的患者，皮下涤纶套离出口的距离要稍长一些（可达3cm）。,24,25,25,准备事项,签署手术同意书选择麻醉方式，如用普鲁卡因则要做皮试，如采用全麻或硬膜外麻醉术前禁食8h注意腹部清洁卫生，术前1天备皮有便秘者予灌肠，前列腺增生者检查有无尿潴留术前用药：可预防性使用抗生素（头孢1/2代1-2g）紧张恐惧者可术前0.5h肌注苯巴比妥钠0.1-0.2g,腹透置管术术前准备,26,手术准备,严格消毒环境、无尘，室温不低于20,洗手、带口罩帽子,平卧体位,手术室,医护人员,患者,腹透导管、钛接头、短管、导引金属丝、隧道针、透析液、常规消毒物品、无菌巾及纱布等,物品,27,主要内容,腹膜透析管相关并发症,28,腹膜透析置管的基本方法,解剖法置管术（目前使用最广泛的方法）穿刺置管术（并发症多，建议不采用）腹腔镜引导下置管术(不推荐作为常规手术）,29,腹膜透析置管的基本方法,手术由谁来作,普外科医生,肾内科医生,？,腹膜透析标准操作规程,要求操作者技术娴熟，有一定的外科手术基本功,30,急诊腹膜透析置管体表定位,维持性腹膜透析置管体表定位,采用脐下2cm经正中穿刺点,先确定耻骨联合上缘，再标记腹正中线，向上913cm，正中线左侧或右侧旁开2cm左右，标记为切口位置，此外还有麦氏点或反麦氏点,腹膜透析导管体表定位,31,解剖法置管术,32,消毒,上至剑突下下至双侧腹股沟两侧至腋中线注意脐的消毒,解剖法置管术步骤,33,解剖法置管术步骤,局麻切开皮肤,34,解剖法置管术步骤,分离皮下脂肪至前鞘、提起前鞘、钝性分离肌肉,解剖法置管术步骤,检查腹透管，看清有侧孔端,浸泡两cuff，挤出空气，以易于组织与cuff粘连,放置导丝时，注意远端留出2cm。,35,36,解剖法置管术步骤,切开腹膜、缝合腹膜、置入腹透导管,37,?,解剖法置管术步骤,经腹透管内注入加肝素的生理盐水100ml放水成线。试水成功后缝合。,38,解剖法置管术步骤,隧道针牵引下，建立皮下隧道。,39,解剖法置管术步骤,缝合皮下脂肪及皮肤，注意不要缝到腹透管。,40,穿刺置管术Peritocat,41,穿刺置管术Peritocat,在病人合并腹部脏器病变时，如肠道梗阻性疾病，腹腔内脏器粘连等，应避免行Peritocat急性腹膜透析管穿刺置管术常见并发症漏液、管路脱出、腹腔内疼痛、腹腔内脏器损伤和血管损伤,42,穿刺置管术Seldinger,43,穿刺置管术Seldinger,44,腹腔镜置管术,45,腹腔镜和手术置管比较,腹腔镜置管手术置管P例数7672早期腹膜炎(置管2周内)2/769/720.02漏液11.1%1.3%生存率1年77.5%62.5%0.022年63.0%41.5%0.013年51.3%36.0%0.04GadallahMF,etal.AJKD1999;33:118-22,46,拔管后再植入,通常感染控制后3-4周可以考虑重新置管,无合并腹膜炎的出口感染或隧道感染的患者拔管后可立即植管；但置管位置宜在原切口对侧,47,主要内容,48,鼓励患者术后早期下床活动以减少腹透液引流不畅术后导管制动术后12h可使用第一代或第二代头孢菌素1-2g应用透气性好的无菌纱布覆盖，通常伤口拆线时再清洁换药，但遇渗液、感染或卫生条件不良时应加强换药，换药时严格无菌要求操作,腹透置管术后早期护理,49,操作时应戴帽子口罩，常规洗手每周1次1L肝素生理盐水/腹透液冲洗腹腔直至开始腹透每周至少1次用生理盐水清洗隧道口，再用含碘消毒液消毒隧道口皮肤，无菌纱布覆盖保持导管出口处干燥不应行盆浴和游泳，淋浴时应注意保护出口处，淋浴完毕后出口处应及时清洗消毒术后两周内特别注意导管固定，使用敷料或胶布固定导管，在进行各项操作时注意不要牵扯导管,腹膜透析导管及出口处的护理,50,外露导管及连接管道之间应紧密连接，避免脱落在进行外露导管及连接管道维护时不可接触剪刀等锐利物品连接短管3-6月必须更换，如破损或开关失灵时立即更换。患者居家透析时发现导管损伤或渗液，应中止灌入透析液，立即到腹透中心就诊处理碘伏帽一次性使用，无需使用消毒剂，不可用碘伏直接消毒短管,腹膜透析导管及出口处的护理,51,主要内容,52,腹膜透析管相关并发症,非感染性并发症出血位置不当膀胱，腹膜外内脏穿破、损伤漏液外口和隧道感染,腹透管功能障碍疝外Cuff脱出腹透液流入疼痛,53,术中及早期相关并发症,腹膜透析管相关并发症,1.切口感染2.腹腔脏器损伤及穿孔3.血性引流液4.腹痛5.肠梗阻6.早期腹透液渗漏7.伤口血肿,54,115例CAPD病人腹透管相关并发症,次数比例管路阻塞86.9%移位76.1%腹膜炎5出血4外口感染3漏液2合计2925%YehTJ,etal.EurJSurg1992;158:277-9,4.3,3.5,2.6,1.7,55,漏液,Prokesch,R.W.etal.Am.J.Roentgenol.2000;174:987-991,腹膜透析管经腹壁的解剖图,透析液经腹腔薄弱或缺损处渗液到透析管出口处、腹壁和外生殖器或胸腔造成的管周渗漏、皮下渗液和胸腹漏。透析管横跨前腹壁各层都可能发生渗漏管周渗漏发生率约为3%20%;60months)反复肠梗阻纳差、体重下降、营养不良(无特异性）,85,EPS临床诊断:纤维化期,肠道功能改变反复肠梗阻,HondaandOda,PeritDialInt2005KawanishietalPeritDialInt2005,发白腹膜包裹肠管,86,EPS临床诊断:纤维化期,CTcanyieldanearly,non-invasivediagnosis,肠包裹,晚期EPS，腹水,包裹腹膜钙化,87,EPS流行病学,发生率：0.5%to2.8%死亡率：38-63%发生率和死亡率随PD治疗时间的增加而增加,%IncidenceOfEPS,RigbyNephDialTransplant1998KawanishiAmJKidneyDis2004,88,包裹性腹膜硬化（EPS）,对于反复出现肠梗阻患者，要考虑EPS对于血性透出液无其他原因解释时，伴有GI症状，要注意是否在EPS炎症期。预防和治疗？激素：可能对早期炎症期有用。Tamoxifen：抗纤维化治疗？手术治疗：,89,90,外口感染,随着Twin-Bag腹膜透析液的应用，腹膜炎的发生率较低，但外口感染的发生率升高HuangJW,etal.JFormosMedAssoc2000;99:747-52,91,很好的外口,外口形成6月以上，窦道内完全由上皮覆盖，窦道内干燥，偶有潮湿和少量粘稠分泌物，7天以上结痂1次，外口颜色正常或微黑。,92,良好的外口,窦道内潮湿，无渗液，窦道内可见肉芽组织并有部分上皮覆盖，引流物粘稠，2天以上结痂1次，外口颜色淡桔红色。,93,可疑感染外口,窦道内渗液，外口周围和窦道内肉芽组织轻度增生，引流物粘稠，每日结痂1次，常无疼痛和皮肤变硬，皮肤充血部位直径大于腹透管直径2倍以上。,94,急性感染,出口处出现疼痛、红肿，皮肤充血部位直径大于腹透管直径2倍以上，皮肤变硬，有脓性或血性引流物和外生的肉芽组织，窦道