脑动脉瘤的介入治疗PPT课件.ppt

脑动脉瘤的介入治疗,1,.,内容：,动脉瘤的诊断：出血性卒中动脉瘤的诊断动脉瘤的治疗：夹闭治疗血管内治疗选择,2,大脑血液供应的特点：,较高的含氧量要求：大脑占人体重量的2%-心脏血液输出量的15%人体需要的氧气总量的20%。持续的供氧要求缺血几分钟就可造成不可挽回的伤害。神经元主要依靠氧气。,3,中风的类型及其产生,4,病源研究：,若干功能失调引起的并发症动脉硬化症最常见的疾病高血压心脏病心房颤动外伤肿瘤感染,5,常见疾病类型及其产生：,50%-血栓性动脉硬化大血管30%（颈动脉、大脑中动脉）小血管20%（腔隙性脑中风）30%栓塞性（心脏病/动脉硬化）早期、快速、大面积产生（大脑中动脉）20%出血性大脑内腔或蛛网膜下腔高血压/先天性疾病,6,血管狭窄和血栓动脉血管变窄栓塞血块移动并行进到动脉末梢，阻塞血管,7,缺血性中风占所有中风的83%中断大脑的血液供应营养物质的缺失/限制导致大脑不同程度的损伤,出血性中风不太常见，致命程度高，占所有中风的17%脑内腔或蛛网膜下腔出血直接或随后对大脑组织造成伤害,8,出血性中风,血渗入大脑软组织由高血压、AVM、动脉瘤引起脑细胞机械损伤随后出现缺血和中毒现象,9,颅内出血,外伤硬脑膜外出血硬脑膜下出血,脑出血脑内出血蛛网膜下腔出血混合性出血,10,脑内出血,基底核出血,脑桥出血,11,蛛网膜下腔（SAH）出血成因,囊状（球性）动脉瘤破裂血管畸形细菌性动脉瘤（细菌性血栓）外伤,12,动脉瘤破裂引起的软组织外出血蛛网膜下腔出血可引起血管痉挛和延迟的缺血性功能缺损CT扫描可确认95%的SAH,蛛网膜下腔出血（SAH）,13,蛛网膜下腔出血,14,内容：,动脉瘤的诊断：出血性卒中动脉瘤的诊断动脉瘤的治疗：夹闭治疗血管内治疗选择,15,动脉瘤类型,囊状（球性）动脉粥样硬化（梭形）真菌（感染）夹层动脉瘤（较少见）,16,球性动脉瘤,在血管分支处产生囊状结构平滑肌和弹力纤维缺失常见多个动脉瘤并发多发区域大脑中动脉颈内动脉大脑前动脉,非损伤蛛网膜下腔出血最常见的成因85-90%的颅内动脉瘤在前循环中产生,17,球性动脉瘤破裂,动脉瘤位于蛛网膜下腔处受力破裂后出血进入脑室和脑内结构,18,机体组织-血管壁,血管壁分层动脉、小动脉和小静脉内膜中膜外膜,19,动脉瘤发病机理,20,囊状动脉瘤,21,动脉瘤多发区域,22,球性动脉瘤：位置,23,颅内动脉瘤产生,一般在40到50岁之间出现症状占人口总数的1.5-5%3-5百万美国人患有脑内动脉瘤出血率1-3%/年患多个动脉瘤的概率为15-20%,24,颅内动脉瘤大小,大小小型：25mm颈部大小颈部较窄颈部较宽,25,顶部与颈部比率,宽颈动脉瘤：瘤颈4mmOr瘤体/瘤颈2,26,动脉瘤的治疗,手术治疗：切除血管内治疗：栓塞弹簧圈闭塞球囊闭塞支架辅助弹簧圈闭塞,27,切除治疗,全身麻醉开颅显微扩清固定动脉瘤切除闭合固定骨瓣缝合皮肤观察病情,28,栓塞治疗,其他材料的使用加固血管壁重构血管组织闭塞动脉瘤颈部栓塞治疗是介入神经放射学的核心治疗方法栓塞治疗的主要优点是可直接控制出血现象。在治疗中主要用于脑外伤、动脉瘤、血管畸形和肿瘤。在实施前，必须考虑栓塞治疗的目的。,29,弹簧圈闭塞,局部麻醉股骨穿刺插入导管采用铂金或其它材料的弹簧圈加固血管壁充盈并包扎使血管结构正常无颈部,30,弹簧圈：Coil:MDSBalt公司，1993年用于临床。（Prof.J-Moret)GDCBoston公司，G.Guglielmi发明。EDCev3公司OrbitCordis公司HydrocoilMV公司CerecyteMicrus公司液体栓塞材料：OnyxHD-500-ev3公司,31,球囊在动脉瘤颈部前膨胀，造成动脉瘤颈部和主血管的暂时性栓塞，而所选的弹簧圈部分推进动脉瘤。,球囊辅助弹簧圈闭塞,32,弹簧圈充分展开，球囊缓慢放气,然后弹簧圈分离，重复上述步骤，直到动脉瘤闭塞。,球囊辅助弹簧圈闭塞,33,支架辅助弹簧圈闭塞,34,球囊用于治疗宽颈动脉瘤：SentryBalloonBSC公司HyperGladev3公司HyperFormev3公司支架用于治疗宽颈动脉瘤NeuroformBSC公司Leo-Balt公司EnterpriseCodman公司SolitaireABev3公司,35,内容：,动脉瘤的诊断：出血性卒中动脉瘤的诊断动脉瘤的治疗：夹闭治疗血管内治疗选择,36,相关研究对照,37,MRS改善等级分,38,夹闭和栓塞的风险,有经验的血管外科医生公布的历史数据表明:夹闭的未破裂动脉瘤致残率410.9%死亡率13%(King,1994;Raaymakers,1998;Solomon,1994).,39,夹闭和栓塞的风险,未破裂颅内动脉瘤的国际研究(ISUIA)调查了夹闭未破裂动脉瘤的风险发现一年致残率为15.7%，高于之前的数据几个大型的研究估计栓塞的风险为3.7-5.3%致残率和1.1-1.5%死亡率(Brilstra,1999;Henkes,2004).,40,夹闭和栓塞的比较,英国的国际蛛网膜下腔动脉瘤研究（ISAT）表明栓塞比夹闭更加安全(Molyneux,2002)在这个研究中，2143个考虑是动脉瘤的SAH病人被随机的选择栓塞或夹闭手术,41,夹闭和栓塞的比较,这个研究提前终止了，因为在中期分析中发现栓塞组的死亡或残障为23.7%，而夹闭组为30.6%。这个有争议的研究影响了破裂动脉瘤的治疗选择ISAT研究的后续跟踪已经被发表出来并证实了之前的结果，而且夹闭组有比较高的癫痫发生率，栓塞组有略高的再出血率(Molyneux,2005).,42,ISAT更新：结果,对1073个分派到血管内治疗的病人中的1063个病人，1070个分派到神经外科手术治疗的病人中的1055个病人进行了一年的随访结果在术后1年1063个分派到血管内治疗的病人中的250（23.5%）个死亡或失去独立生活能力，而1055个分派到手术治疗的病人中的326（30.9%）个死亡或失去独立生活能力。绝对风险降低了74%(95%CI36112,p=00001).早期的存活率优势保持到7年并且有显著差异(logrankp=003).分派到血管内治疗的病人中的癫痫风险明显较低，但是再出血的风险较高,43,ISAT更新：解释,对于破裂动脉瘤病人两种治疗都适合，栓塞1年的生活自理能力和存活率要优于夹闭手术栓塞的生存优势持续至少7年晚期再出血风险较低，但是栓塞比夹闭更为常见,44,治疗或者不治疗,只有未破裂动脉瘤面临这个难题，而破裂动脉瘤为避免再出血应立即治疗（很少例外情况包括血液动力学不稳定，老年，或者患者已接近脑死亡）我们还不清楚偶发动脉瘤破裂的真正的自然史风险。我们从回顾性的ISUIA研究中可以了解一些。,45,ISUIA方法,这个研究登记了在美国，加拿大，欧洲的53个中心的2621个病人，包括回顾和前瞻性部分在回顾性部分，评估了1449个病人的1937个未破裂颅内动脉瘤的自然史727个病人没有SAH(group1)722有出血史并且被成功治疗(group2)在前瞻性部分，评估了新诊断出的患未破裂颅内动脉瘤的1172个病人的治疗相关的致残率和死亡率,46,ISUIA结果,在第一组，小于10mm的动脉瘤累积破裂率为每年0.05%在第二组，破裂率为11倍(0.5%每年)10mm的动脉瘤破裂率两组都小于每年1%，但是在第一组大动脉瘤（直径25mm）第一年的破裂率为6%动脉瘤大小和位置是判断动脉瘤破裂的因素术后30天外科相关的致残率和死亡率分别为第一组17.5%，第二组13.6%，1年为第一组15.7%，第二组13.1%。年龄是判断手术预后的因素。,47,ISUIA结论,小于10mm未破裂颅内动脉瘤的破裂可能性在第一组病人中非常低，在第二组病人中较高外科手术相关的致残率和死亡率的风险大大超过第一组小于10mm的未破裂动脉瘤的7.5年的破裂风险,48,结论:,从这两个大宗病历临床研究(ISAT&ISUIA)的结果来看:栓塞的优势：绝对风险降低：7.4%生存优势持续至少保持7年。癫痫发生率低栓塞的问题：再出血的发生率高于夹闭。,Page49of65,49,血管痉挛-SAH并发症,平滑肌收缩时间延长血管壁肥厚、纤维化和变性以及其他炎症是其他迟发性症状40-70%的患者产生造影性血管痉挛（4-17天）。血管痉挛出现在20-30%的临床患者中峰值频率：SAH后710天,50,血管痉挛,对血管痉挛的血管内治疗方法：血溶性灌注治疗医用药剂（例如：罂粟碱、维拉帕米、硫酸镁等等）超选择血管成形术一般认为与单独灌注罂粟碱相比，血管成形术是