胰岛素增敏剂治疗PCOS不孕和代谢紊乱PPT课件.pptx

1,胰岛素增敏剂用于治疗PCOS不孕及代谢紊乱,2,.,PCOS,大约占女性不孕问题的30%无排卵性不孕的主要原因50-60%的PCOS患者超重或肥胖,3,PCOS患者的胰岛素敏感性降低,DunaifA.JClinEndocrinolMetab.1987,非肥胖健康者非肥胖PCOS患者肥胖健康者肥胖PCOS患者,4,DulebaAJ.Steroids.2012,PCOS患者生殖障碍与代谢紊乱,5,DulebaAJ.Steroids.2012,胰岛素增敏剂在PCOS中的作用,6,减重和运动是最好的胰岛素增敏剂,降低5%的体重恢复正常月经改善机体对促排卵和生殖药物的反应运动改善胰岛素抵抗,GoodmanNF,etal.EndocrPract.2015,7,胰岛素增敏剂二甲双胍在PCOS中的作用,8,二甲双胍,Medline：已发表1260篇文章,9,Zhou.JClinInvest.2001NataliandFerrannini.Diabetologia.2006PauCT.JClinEndocrinolMetab.2014,10,二甲双胍在促排卵中的作用,TangT,etal.CochraneDatabaseSystRev.2012,11,二甲双胍vs安慰剂,排卵率：OR1.81(95%CI1.13-2.93)临床妊娠率：OR2.31(95%CI1.52-3.51)对流产率无影响胃肠道不良反应：OR4.27(95%CI2.4-7.59),TangT,etal.CochraneDatabaseSystRev.2012,7项RCT，共纳入702例患者,12,二甲双胍vs安慰剂：活产率,TangT,etal.CochraneDatabaseSystRev.2012,LBR:OR1.80(95%CI0.52-6.16),3项RCT，共纳入115例患者,13,二甲双胍+克罗米芬vs克罗米芬,TangT,etal.CochraneDatabaseSystRev.2012,14,二甲双胍+克罗米芬vs克罗米芬,TangT,etal.CochraneDatabaseSystRev.2012,BMI30,BMI30,LBR:OR1.16(95%CI0.85-1.56),15,在克罗米芬抵抗的患者中，二甲双胍可提高排卵率,TangT,etal.CochraneDatabaseSystRev.2012,克罗米芬抵抗,克罗米芬敏感,16,二甲双胍与流产风险,荟萃分析PalombaS,etal.FertilSteril.2010,17,二甲双胍并未降低流产风险,荟萃分析纳入17项研究总体OR=0.89(CI0.65-1.21)克罗米芬治疗组OR=1.02(CI0.59-1.75)促性腺激素治疗组OR=0.84(CI0.24-2.95)IVF治疗组OR=0.96(CI0.40-2.34),PalombaS,etal.FertilSteril.2010,18,截至2012年的一些结论,二甲双胍(单用或联合克罗米芬)改善排卵提高临床妊娠率(PR)对提高活产率(LBR)无显著性作用对降低流产率无显著性作用,PalombaS,etal.FertilSteril.2010,19,20,MissoML.HumReprodUpdate.2013,二甲双胍vs克罗米芬：妊娠率和活产率无差异(BMI32kg/m2),21,MissoML.HumReprodUpdate.2013,二甲双胍vs克罗米芬：流产率和多胎妊娠率无差异,22,JClinEndocrinolMetab97:14921500,2012,二甲双胍改善PCOS患者的妊娠率和活产率：一项多中心，双盲，安慰剂随机对照研究,23,Morin-PapunenL.JClinEndocrinolMetab.2012,研究目的,1.探讨二甲双胍能否降低早期妊娠流产率2.阐述二甲双胍能否改善妊娠率(PR)和活产率(LBR),24,Morin-PapunenL.JClinEndocrinolMetab.2012,研究方案,320名女性随机分为二甲双胍组和安慰剂组,二甲双胍/安慰剂,0个月,3个月,9个月,结合其他不孕治疗,二甲双胍/安慰剂直到妊娠第12周或直到9个月,25,Morin-PapunenL.JClinEndocrinolMetab.2012,二甲双胍并未降低流产率,流产率很低，但两组之间并无显著性差异：P=0.7二甲双胍：15.2%(12/67)安慰剂：17.9%(10/46),26,Morin-PapunenL.JClinEndocrinolMetab.2012,二甲双胍改善妊娠率,二甲双胍53.6%安慰剂40.4%,差异性13.2%,P=0.006,COX回归分析二甲双胍风险比(HR)1.61(CI95%1.13-2.29),二甲双胍需要时间发挥其全部功效,妊娠率(%),治疗时间(天),27,Morin-PapunenL.JClinEndocrinolMetab.2012,二甲双胍改善活产率,差异性13.1%P=0.014,活产率(%),28,Morin-PapunenL.JClinEndocrinolMetab.2012,二甲双胍对肥胖女性更有效？,妊娠率,非肥胖女性BMI27,肥胖女性BMI27,P=0.09,P=0.04,二甲双胍58.6%安慰剂47.6%,二甲双胍49.0%安慰剂31.4%,差异性11.0%,差异性17.6%,妊娠率(%),治疗时间(天),治疗时间(天),妊娠率(%),29,Morin-PapunenL.JClinEndocrinolMetab.2012,二甲双胍对肥胖女性更有效？,差异性12.2%,差异性13.8%,活产率(%),30,二甲双胍联合促性腺激素,荟萃分析PalombaS,etal.ReprodBiolEndocrinol.2014,31,改善妊娠率与活产率,32,IVF治疗前与治疗中应用二甲双胍,Tso,etal.CochraneReview.2014,33,改善临床妊娠率/患者,Tso,etal.CochraneReview.2014,8项随机对照研究，纳入775例患者,34,活产率：无确凿证据证明存在获益,5项随机对照研究，纳入551例患者,Tso,etal.CochraneReview.2014,35,显著降低OHSS发生率,8项随机对照研究，纳入798例患者,Tso,etal.CochraneReview.2014,36,二甲双胍与PCOS患者的代谢紊乱,绝经前的PCOS人群应用二甲双胍与降低代谢综合征特征有关,GoodmanNF,etal.EndocrinePractice.2015Moran,etal.FertilSteril.2009,37,生活方式干预或应用二甲双胍可降低T2DM发生率,KnowlerWC,etal.NEJM.2002,生活方式的改变与应用二甲双胍均能降低高危患者T2DM的发生率生活方式干预比应用二甲双胍更有效,N=3234，非糖尿病患者平均随访2.8年提高空腹和餐后血糖浓度,二甲双胍：31%(95%CI：17-43%)生活方式：58%(95%CI：48-66%),糖尿病累积发生率(%),年,38,改善治疗第3个月和第6个月的腰臀比值与慢性炎症,Morin-PapunenLC,etal.JCEM.2000TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism88(10):46494654,治疗时间(月),39,二甲双胍对于PCOS患者的代谢效应,Diamanti-KandarakisE,etal.2010CheangKI,etal.DiabVascDisRes.2009,降低血糖与胰岛素水平降低胰岛素抵抗减少炎症标志物(CRP)降低甘油三酯水平，升高HDL水平,一些证据促进体重减轻降低代谢综合征的发生率,40,二甲双胍治疗PCOS不孕患者,二甲双胍发挥其疗效需要时间促排卵治疗前及治疗期间超重和肥胖的女性(BMI25kg/m2)治疗前及治疗期间，用作辅助治疗至少3个月克罗米芬抵抗患者除促性腺激素之外IVF/ICSI治疗前及治疗期间降低OHSS风险妊娠试验呈阳性时停止用药,41,为什么不应用二甲双胍呢？,JohnsonPAnnTranslMed.2014,价格低且安全性好促进减重作用于胰岛素抵抗的PCOS患者的病理生理学机制疗效比安慰剂组更有效与克罗米芬疗效相当(BMI32kg/m2的患者)单排卵：不需要监测多胎妊娠无风险对子宫内膜无不利影响(与克罗米芬相比)在IVF中OHSS风险仅作为辅助药物，有证据表明具有积极的疗效胃肠道副作用,42,为什么不应用二甲双胍呢？,Fulghesu,etal.Humrepr.2012Weerakiet,etal.JObstetGynecolRes.2011,价格低且安全性好促进减重作用于胰岛素抵抗的PCOS患者的病理生理学机制疗效比安慰剂组更有效与克罗米芬疗效相当(BMI32kg/m2的患者)单排卵：不需要监测多胎妊娠无风险对子宫内膜无不利影响(与克罗米芬相比)在IVF