肺部真菌感染PPT课件.ppt

,肺部真菌感染（FungalInfectionofLung）,一、流行病学概况,309例生前诊断的内脏真菌病呼吸系占58.2念珠菌52.7新生隐球菌6.6曲霉菌25.5毛霉菌2.73放线菌11.6组织胞浆菌2.55中山呼吸科80例ICHwithNO-AIDS:真菌11.25其中曲霉菌66.7临床真菌学2001;P.410,上医病理教研室,1928.71997.8全部尸检材料真菌感染1.8（82/4532），96%为继发性；单一肺真菌感染35.4，另加播散型累及肺者，肺真菌感染总发生率67.5；曲霉62，念珠菌16，复合型16；50年代0.7，70年代（中期）11.3临床真菌学2001;P.410,301医院,19771997年1027例尸检，肺真菌感染3.7，局限型7.8，播散型92.2曲霉34.2，念珠菌26.3，隐球菌13.0，孢子丝菌和毛霉菌各3.8，复合型21.0。临床真菌学2001;P.410,二、临床诊治难点和困惑,1.肺部真菌感染临床和影像学征象大多缺乏特征性（除曲霉菌外），更少诊断特异性。继发性肺真菌病往往被其严重的基础疾病或治疗药物（激素、免疫抑制剂量）所混淆或掩盖。2.肺部真菌感染常为二重感染，本身也可以是复合性真菌所致，而常规实验室检查很难揭示所有致病微生物，常导致处理上的偏颇。3.上呼吸道存在条件致病性真菌的定植，通常的咳痰标本甚至经纤支镜或经人工气道吸引标本分离到此类真菌很难确定其临床意义，由于严重基础疾病或已属于终末期感染，很少能耐受侵袭性诊断技术。,5.治疗可选用药物相对较少，而不良反应相对较多。不少肺部真菌感染抗真菌治疗的合理疗程迄今没有定论。6.基础疾病或原有的细菌性感染评价困难，激素免疫抑制剂和抗生素能否停用难以决策，而部分患者这些药物确实不能停用，以致不得不将上述药物保留，再加抗真菌药治疗，“混战”一场，最终难逃厄运。,三、改善肺部真菌临床处理和预防控制的思考,1.策略上的考虑（1）临床处理程序的建议根据危险因素、严重程度和病程分组，运用不同策略,胸部影像学异常非真菌感染或非结合临床可疑感染性疾病真菌感染危险因素无（低）危险因素监测急性、重症患者亚急性、慢性、轻中症经验治疗、抗原、抗体侵袭性诊断技术预沏治疗检测FOB（PSB、BAL、TBLB）经皮肺穿刺、剖胸疗效评价组织学微生物学检测有效无效继续治疗靶向治疗,（2）预防和治疗新概念的引入,“常规”预防（如骨髓、肝、肺移植）靶向预防（如高危患者卡氏肺孢子菌经验性治疗预沏或先发治疗(Pre-emptivetherapy）靶向治疗,2.制定指南3.发展新的诊断技术,抗原检测,半乳甘露聚糖（galactomannan,GCM）组织中生长的曲霉菌释放此种抗原，可以在血、尿、BALF、心包液、CSF中测得。Plateria试剂盒仅能测得曲霉和青霉。以病理对照研究敏感性92.6，特异性95.4，先于临床和影像学改变。可能与预后相关。假阳性：细胞毒药物治疗损伤粘膜屏障，GCM吸收假阴性：不同菌株释放GCM能力不同；宿主因素如产生高滴度抗体，影响测定；血管损伤程度,葡聚糖（glucan）,除接合真菌和隐球菌外，是一种广谱抗原和系统性真菌感染的较好检测指标敏感性90，特异性近100,PCR,目前已有测定广谱真菌包括酵母菌和霉菌的PCR引物。能测得1-10fg真菌DNA，全血标本敏感率100，并且可用于监测治疗效果，但不同标本和不同检测方法结果不同。曲霉菌等组织真菌其DNA如何释放和清除机制不清楚，因此目前不可能成为一种有意义的诊断技术。,抗原和PCR技术在应用上存在的问题,与HRCT不同，目前不能证明在高危人群应用抗原和PCR技术作为筛选技术能改善病人的最终结果；用于筛查其PPV与侵袭性曲霉菌的发生率有关，如果发病率90%血药浓度相对较低，不进入脑脊液毒性大，不良反应多(即刻反应、肝肾毒性、血液、低钾、心脏等）给药需从小剂量递增对某些真菌疗效差或无作用(曲菌、毛霉菌、皮炎芽生菌等）静脉滴注时间长,含脂两性霉素B,抗真菌作用与两性霉素B同在体内迅速为RE系统摄取，主要分布于肝、脾、肺等组织肾毒性减低某些含脂制剂的即刻反应减轻适应证：深部(系统性)真菌感染伴显著肾功能减退及不能耐受两性霉素B常规制剂者经两性霉素B常规制剂治疗无效者,氟胞嘧啶,优点对隐球菌属、念珠菌属、光滑念珠菌等作用好，对着色真菌、少数曲菌有一定作用与两性霉素B联合有协同作用口服吸收迅速完全，有口服及静脉制剂蛋白结合率低，可进入脑脊液，炎症时可达血浓度的5090缺点抗真菌谱狭窄不良反应较多(肝、血液、神经)单用本品极易引起耐药性,吡咯类药物,主要抑制真菌细胞膜中固醇类的生物合成咪唑类：酮康唑、克霉唑、咪康唑、益康唑后三者口服吸收差，目前均作为局部用药三唑类：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑,三种吡咯类的特点比较,新的抗真菌药,新的三唑类特点,实验动物中对免疫缺陷动物真菌感染有效广谱抗真菌药条件致病真菌，包括非白念、耐Flu白念、曲菌作用机制选择性作用于依赖P450的去甲基酶，抑制麦角固醇的生物合成生物利用度好缺点：作用靶位对真菌的生存并非必需,几种抗真菌药的抗真菌作用(MIC90mg/L),真菌感染治疗药物的选择,四、几种主要肺真菌感染,1.肺念珠菌病按感染途径：原发型、血源播散型、先天型按部位：支气管炎型、支气管肺炎型、肺炎型确诊：组织学病原学临床参考抗原或抗体治疗：白念氟康唑非白念伊曲康唑（剂量效应反应）两性霉素（敏感耐药）卡泊芬净,2.肺曲霉菌病常见类型：APBA、曲霉菌球、急性侵袭性少见类型：曲霉菌气管支气管炎、慢性坏死性肺曲霉菌病（CNPA）*CNPA：曲霉菌球伴肺实质广泛病变见于空洞性肺病和原有基础疾病，特别是免疫抑制与复杂型肺曲霉菌球不易区别，但预后较差治疗：1.伊曲康唑、两性霉素B、伏立康唑、卡泊芬净适用于播散型、坏死型2.曲霉菌球：手术3.APBA：激素,6月26日,9月13日,11月19日,11月24日,12月1日,2月16日,5月6日,6月8日,12月1日,3.肺新生隐球菌病,免疫健全宿主可以无症状，呈多发性结节影，常有空洞形成免疫抑制宿主则有发热、咳嗽、气急和低氧血症，影像学上呈肺泡或间质浸润防污染下呼吸道标本或肺外标本涂片（墨汁染色）或培养阳性及组织学相应改变并见到真菌可以确诊，在免疫抑制宿主痰培养阳性有重要参考意义氟康唑和两性霉素B是常用治疗药物,4.肺毛霉菌病,常见于免疫抑制患者，除全身毒性症状外，呼吸道症状中咯血很常见影像学上常类似肺梗塞或呈支气管肺炎痰培养阳性有参考意义，确诊需要防污染下呼吸道标本或组织学标本分离到本菌，同时有病理学证据更有意义治疗需要应用两性霉素B,5.卡氏肺孢子菌病,临床症状轻重缓急不一，最终常导致严重低氧血症和呼吸衰竭影像学上早期呈毛玻璃样或网织小结节状，后期见肺实变诊断可采用导痰、BAL和TBLB采集分泌物和肺组织标本，选择姬姆萨染色（子孢子）和哥氏银染（囊壁）镜检治疗