伪膜性肠炎 .ppt

抗生素相关性腹泻,1,主要内容,定义致病菌及流行病学临床表现辅助检查治疗预防,2,定义,抗生素相关性腹泻（antibioticassociateddiarrhea，简称AAD），是指应用抗菌药物后继发的腹泻，其发生率因不同抗菌药物而异，发病率539。抗生素相关性腹泻；抗生素相关性肠炎；伪膜性肠炎。,3,有关术语,抗生素相关性腹泻Antibiotic-associateddiarrhea艰难梭菌相关性腹泻Clostridiumdifficile-associateddiarrhea艰难梭菌肠炎Clostridiumdifficilecolitis伪膜性肠炎Pseudomembranouscolitis,4,伪膜性肠炎（pseudomembranouscolitis，PMC）,是抗生素相关性腹泻（AAD）的严重类型。是肠道的急性纤维素性炎，病变主要位于结肠，亦可累及远端小肠，少数病例仅限于小肠。死亡率高达1524。,5,Nosocomialdiarrhea,Antibiotic-associateddiarrhea(3%to30%ofptsonantibiotics),CDAD(20%to30%ofA-AD),6,病因,抗菌药物破坏了肠道内菌群的平衡，生理性有益菌明显减少，其他致病细菌增加导致腹泻发生，主要致病菌金黄色葡萄球菌、克雷伯杆菌、产气荚膜杆菌、白色念珠菌、沙门氏菌、难辨梭状芽孢杆菌等。,7,致病菌,抗生素出现早期（1950-1969）认为金葡是PMC的主要病原体抗生素广泛使用以后（1970）在这段时间，林可霉素应用很广泛，Tedesco首先用结肠镜确定了抗生素腹泻病人的PMC。在200例用林可霉素病人中21%发生了腹泻，10%发生了PMC。粪便中未分离出金葡，有8份粪便保留标本在5年后(1978年)查出难辨梭状芽孢杆菌（CD）及其毒素。自此以后几乎内镜下见到PMC者均可分离出Cdifficile及其毒素其它病菌的作用：金葡、产气夹膜杆菌、耶尔森菌、真菌等,8,9,发病机制,CD是一种专性厌氧的革兰氏阳性杆菌。该菌产生毒素A（308KDa）和毒素B(270KDa)毒素A亦称肠毒素，增加肠黏膜通透性和完整性，产生黏膜炎症和出血毒素B亦称细胞毒素，产生细胞毒性（干扰蛋白合成、吸引粒细胞、增加血管渗透性）两种毒素有协同作用（单纯毒素B不起致病作用，如破坏肠上皮屏障，则毒素B可致病）广谱抗生素破坏肠道内菌群的生态平衡CD过度繁殖毒素PMC。,10,相关危险因素,抗菌药物的种类；抗菌药物应用的时间；病人的年龄；基础疾病的严重程度；住院时间；即往有肠道疾病史；鼻饲饮食,11,引起抗生素相关性肠炎的抗生素,非常相关氨苄、克林霉素、第二、三代头孢、阿莫西林较少相关第一代头孢、其它青霉素、氯霉素、大环内酯类、四环素极少相关氨基糖苷类、利福平、磺胺其它因素化疗、放疗、肿瘤，免疫功能降低、肠梗阻/淤滞,12,DatafromMarcieMalone,PharmDcandidate,AntibioticsassociatedwithCDAD-SOMC2006,13,CeftriaxoneandLevofloxacinuseSOMC,JanAug2006,14,传染方式与传播途径,自然环境中，如土壤、家畜粪便医院环境中，如医、患的衣物、便盆、听诊器、医务人员手、厕所老年福利院、托儿所粪-口途径,15,流行情况,健康婴儿60%携带CD，健康成年人群1-3%携带CD15-25%的住院的衰弱的患者或者抗生素治疗的患者有CD定植。产毒株可以产生临床症状96-100%伪膜性肠炎，60-75%抗生素相关性肠炎，11-33%抗生素相关性腹泻为CD,16,临床表现,抗生素应用史（4-10天出现症状，但变异很大，最短的在服药4小时即可发病，1/3的患者在抗生素已经停用，甚至停用1-2周后发病。）。本病可以发生于炎症性肠病、可在化疗、肠缺血、脊髓损伤、烧伤及其它免疫功能低下多种疾病疾病谱非常广泛：携带、腹泻、肠炎、伪膜、暴发急性腹泻：水样、黏液样、蛋清样、血性腹痛、脱水、中毒性巨结肠、穿孔全身性表现：乏力、发热、腹部压痛、白细胞升高、低蛋白或出现急腹症表现,17,实验室检查,白细胞升高粪便涂片：G-染色细菌明显减少粪便CD培养：无法鉴别带菌者；无法区分产毒与不产毒菌毒素检测：可检出A、B毒素,18,影像学检查,腹部平片：肠管扩张、结肠袋消失/增厚、肠腔积液等气钡双重造影：结肠粘膜紊乱，边缘呈毛刷状，粘膜表面可见许多圆形或不规则结节状阴影，指压征及溃疡征B超检查：肠腔扩张；积液。CT：肠壁增厚；皱壁增粗。,19,20,21,肠镜检查,可以正常；红斑、水肿、脆性增加；溃疡、伪膜斑块（间有正常黏膜）,22,病理,PMC主要侵及结肠，以结肠远端为主，乙状结肠、直肠的病变高达80100，近端及全结肠亦可受累。病变主要累及黏膜和黏膜下早期为上皮斑片状坏死，中性细胞和纤维素渗出伪膜：上皮细胞变性脱落，基底膜受损，液体及纤维素渗出，与炎性细胞、脱落上皮、粘液等共同形成25mm黄白色或黄绿色斑块。病变愈合后，伪膜脱落，伪膜下愈合的创面发红。伪膜脱落10天后内镜检查可完全正常。,23,24,25,诊断与鉴别,诊断基础病：老人或免疫功能低下应用抗生素病史典型症状粪便常规、涂片及毒素检查结肠镜检查,鉴别诊断缺血性肠炎溃疡性结肠炎克罗恩病痢疾,26,治疗原则,停用可疑抗生素、或换用窄谱抗生素清除CD恢复肠道微生态：应用微生态制剂对症支持治疗：纠正水、电解质、酸碱失衡，必要时胃肠减压。有严重合并症者手术尽量避免使用抑制肠道蠕动的药物。避免使用止泻药物,27,治疗用药,微生态制剂是治疗轻、中度抗生素性腹泻的主要药物症状严重、持续者应用抗生素甲硝唑：250mg-500mg,tid,7-14天万古霉素：125mg-500mg,4id,7-14天杆菌肽：25000u,4id,7-14天消胆胺：4g/次tid,2-3周,28,其他治疗,辅助治疗免疫球蛋白毒素吸附剂试验性治疗利福昔明Tolevamar疫苗毒素A和B的单克隆抗体非产毒CD,29,预后,早期诊断、及早治疗预后良好。有效治疗后1周症状和粪便毒素消失（无效者应换治疗）5-15%患者停止治疗后短期内复发,推测复发与其芽孢形式有关老年人及伴有重症疾病者预后较差。重症者尤其是高龄肠手术后患者，死亡率可达50%70%。近年来由于及时诊断和治疗，死亡率已降到30%以下。并发症中毒性休克中毒性巨结肠症肠麻痹肠穿孔。,30,预防,危险因素抗生素治疗胃肠手术或检查更长的住院时间感染的病友伴发疾病免疫抑制高龄PPI及H2RA,预防易感患者尽量避免用易发生AAD的抗生素有患病背景的病人出现腹泻，及时确诊严格控制院内感