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文档简介

病例汇报,老年女性胸痛待查一例,1,.,李某某女性77岁305921,主诉：右侧胸痛1周，活动时喘息3天现病史：1周来无诱因出现胸痛，位于右侧肩背部及右腋下，持续性钝痛，偶有轻咳、少痰，深呼吸及咳嗽时胸痛加剧，无胸闷、心悸，无头晕、乏力，无晕厥、意识丧失，无下肢浮肿，体力活动未受限；3天来胸痛减轻，范围缩小至右侧肩胛下区约手掌大小，活动时有轻度喘息，休息10余分钟缓解，来诊。,2,既往史：冠心病不稳定性心绞痛16年，8个月前CAG：LM+三支病变，RCA植入支架3枚，规律治疗；2型糖尿病16年；左下肢静脉血栓形成4年；右上肢静脉血栓形成4年；高血压1年；支气管哮喘多年。否认药敏史。个人史：不嗜烟酒。婚育史：19岁结婚，育3子体健，配偶患高血压、糖尿病。家族史：父母高龄死亡，1兄患高血压，1姐患糖尿病。,3,查体：T:36.4，P:76次/分，R:19次/分，体重:54Kg。神清语利，体位自主，BP：146/70mmHg，口唇不绀，双肺呼吸音稍低，可闻及少量散在哮鸣音，右下肺可闻及少量湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心脏不大，心音有力，心律齐，HR：76次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。,4,辅助检查：心电图（入院）：窦性心律，正常心电图。,5,初步诊断：胸痛肺部感染？肺栓塞？支气管哮喘冠心病不稳定性心绞痛支架术后2型糖尿病高血压1级高脂血症深静脉陈旧血栓形成,6,诊疗方案：吸氧心电监护测血压阿司匹林0.1gqd氯吡格雷75mgqd比索洛尔5mgqd瑞舒伐他汀10mgqn缬沙坦80mgqd抗炎、雾化平喘、祛痰治疗。,7,急查化验：血常规：WBC:15.62109/L，HB:122g/L，PLT:298109/L，N:82%；凝血5项：D-D：5.336ug/ml；血气分析：PH:7.411，PO2:71.4mmHg，PCO2:41.1mmHg，SO2:94%，BE:0.9mmol/L；心肌酶、电解质、肾功能、TNT、BNP均正常。,8,急查辅助检查：胸部CT平扫+高分辨：右肺下叶炎性感染，右侧胸腔少量积液，轻度肺间质改变；床旁心彩超：静息状态下室壁运动未见异常，主动脉瓣反流（轻度），左室舒张功能减低，EF：60%；床旁下肢静脉超声：双侧腘及胫后静脉附壁血栓形成（左侧为著）；床旁胸部B超：胸腔未见明显积液。,9,10,11,12,13,14,15,冠状位MIP（最大密度投影）,16,确定诊断：肺栓塞肺部感染支气管哮喘冠心病不稳定性心绞痛支架术后2型糖尿病高血压1级高脂血症下肢静脉血栓形成,17,18,治疗方案：根据危险分层，暂不考虑急诊静脉溶栓及介入治疗，继续依诺肝素抗凝，加用华法林口服抗凝；加强监护，监测血气分析及凝血功能，完善免疫相关检查。,19,20,查房目的：抗凝治疗方案？NOAC
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