预防艾滋病梅毒和乙肝母婴传播.ppt

1,预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播儿童实施方案和管理要求,.,2,全球艾滋病状况2008,尽管有预防措施，15岁以下儿童仍然在感染210万HIV感染儿童（190230万）。比2001年报告的150万增加2008年新发43万感染。2009年新发37万（22万52万）儿童感染。比2001年46万有所减少每年2529万儿童死于艾滋病。,3,HIV与儿童死亡,美国HIV感染儿童存活到10岁的几率不到30。从全球范围看HIV感染的儿童通常会在生命的第一年出现症状；1/3将在1岁以内死亡；半数在2岁以内死亡；一般认为，通过母婴传播感染的儿童平均存活期约7年。,4,HIV对儿童的长远影响,不同的研究提示了HIV对儿童发育的影响在24月龄HIV感染儿童中，表现出持续的神经系统发育缓慢且头围较小；通过母婴传播感染儿童的认知发育正常，但精细运动落后；HIV感染儿童可能会发生大脑结构异常，影响眼球运动和立体视觉；HIV感染儿童智力测验的评分低于HIV暴露但未感染儿童。,5,母婴传播领域的国际目标（2010）,育龄妇女（15-49岁）艾滋病感染率降低50%；所有女性中未满足计划生育需求的比例降低50%；孕产期保健服务覆盖率达90%以上；孕产妇接受艾滋病和梅毒检测比例达90%以上；艾滋病感染孕产妇和所生儿童接受有效的抗病毒用药比例达90%以上；梅毒感染孕产妇和所生儿童得到有效治疗的比例达90%以上。,6,国际目标,至2015年（在2008年的基础上）儿童新发感染HIV病例降低90%；艾滋病母婴传播率降至5%；先天梅毒的发病率降至0.5。消除儿童感染艾滋病消除先天梅毒的发生,7,艾滋病母婴传播的危险,基础传播率:15-45%15-30%-妊娠和分娩期的风险；10-20%-产后母乳喂养追加的风险。未治疗的情况下，儿童死亡的风险：1岁时为30%，2岁时达50%。干预后的传播风险：20-30%-人工喂养15-25%-短期抗病毒治疗（ARV）+母乳喂养5-15%-短期抗病毒治疗（ARV）+人工喂养5%-2010新干预措施(联合用药)，母乳喂养2%-2010新干预措施，人工喂养。,8,HIV母婴传播的危险性及传播时间估计,妊娠期分娩期产后1%4%12%812%7%3%总传播率:非母乳喂养20-25%母乳喂养（6个月）25-30%母乳喂养（18-24月）30-35%,9,HIV-1母婴传播的机理,1.宫内通过胎盘传播：HIV-1直接感染绒毛膜细胞或通过破损部位进入胎儿循环，也可通过脑苷脂类(GalC/GalS)受体感染肠上皮细胞或M细胞。2.分娩过程中婴儿皮肤或粘膜破损伤口直接接触母血、产道分泌物而感染，孕妇宫颈、阴道液（CVL）中可检测到HIV-1DNA，分娩后婴儿胃吸入物或口咽部分泌物中分离到HIV-1。3.产后母乳喂养母乳中含有HIV，新生儿感染是乳汁内的病毒通过口腔或者胃肠道造成的。,10,HIV母婴传播的影响因素,母亲因素病毒因素胎盘因素胎儿/婴儿因素产科因素母乳因素,11,艾滋病母婴传播的危险因素,产后喂养喂养方式：艾滋病病毒阳性产妇的乳汁中艾滋病病毒的检出率高达58%。乳腺疾病：乳腺炎、乳头皲裂、乳房脓肿时哺乳，母婴传播的几率明显增加。如含有母乳的喂养，婴儿出现胃肠道损伤或炎症会增加儿童感染。,12,预防母婴传播,提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养；人工喂养条件评估，符合条件给予人工喂养指导与支持暂不具备人工喂养条件，纯母乳喂养最好不超过6个月儿童特殊护理和保健；预防性复方新诺明预防机会性感染；有条件进行儿童早期诊断（HIVDAN-PCR）；产后12、18个月病毒抗体检测；确诊儿童感染者转介至儿童治疗。,13,混合喂养,混合喂养时，食物和水使婴儿肠道发生过敏和炎性反应，损伤肠粘膜，HIV易于入侵，抵消了母乳的免疫作用。混合喂养发生肠道感染的比率比纯母乳喂养高数倍。,14,HIV母婴传播的预防,HIV感染母亲所生的婴儿只有1/3为HIV的感染者。如果给予药物治疗和产前、产时预防，婴儿生后人工喂养，可使母婴传播率降低5067%。如果选择正确的分娩方式+药物治疗和产前预防+人工喂养可使传播率降至更低，甚至12%。,15,出生后的母婴接触,母亲接触新生儿要严格洗手。洗手应使用流动的水。尽量避免母亲唾液与婴儿间接或直接接触。婴儿清洗会阴部应自上而下冲洗。婴儿衣服和尿布应与母亲用品分开洗涤。,16,艾滋病感染孕产妇及所生儿童抗病毒药物方案,孕产妇预防性应用抗病毒药物（处于HIV临床期或期）母乳喂养：用药持续至停止母乳喂养后1周；人工喂养：停止用药。孕产妇治疗性应用抗病毒药物（处于HIV临床期或期）终身服药。婴儿：无论采取何种喂养方式，出生后尽早（612小时）开始用药。每天服用AZT或NVP至4-6周。,17,孕期未接受HIV检测，临产时才发现感染的孕产妇,人工喂养婴儿选择1：出生后尽早（6-12小时内）服用单剂量NVP同时服用AZT，至出生后4-6周。婴儿选择2：出生后尽早（6-12小时内）服用NVP，每天1次，至出生后4-6周（剂量同前）。,18,孕期未接受HIV检测，临产时才发现感染的孕产妇,母乳喂养产妇1：AZT+3TC+LPV/r或AZT+3TC+EFV至停止母乳喂养后1周。婴儿：出生后尽早（6-12小时内）服用NVP，每天1次，至出生后6周（用量同前）。产妇2：临产及分娩时AZT+3TC+单剂量NVP，产后AZT+3TC，7天。婴儿：出生后尽早（6-12小时内）服用NVP，每天1次，至母乳喂养停止后1周（用量同前）。,19,分娩后才发现产妇感染HIV,人工喂养1、出生后尽早（6-12小时内）服用单剂量NVP，同时服用AZT至出生后4-6周；2、出生后尽早（6-12小时内）服用NVP，每天1次，至出生后4-6周（剂量同前）。母乳喂养出生后尽早（6-12小时内）服用NVP，每天1次，至母乳喂养停止后1周（用量同前）。,20,婴儿抗病毒药物剂量和用法,NVP（奈韦拉平）出生体重2500g，15mg（=1.5ml）/次，每日1次。出生体重20002500g，10mg(=1.0ml)/次，每日1次。出生体重2000g，2mg/kg（=0.2ml/kg）/次，每日1次。AZT（齐多夫定）出生体重2500g，15mg（=1.5ml）/次，每日2次出生体重20002500g，10mg(=1.0ml)/次，每日2次出生体重2年），但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小；早期梅毒的母亲发生流产、死产、胎儿先天性梅毒或新生儿死亡率高于晚期梅毒的母亲。,50,影响梅毒母婴传播的因素,未经治疗的孕妇和感染梅毒的时间有关：未经治疗的一期，二期梅毒母婴传播机会超过80%；早期潜伏梅毒的传播机会较有症状的梅毒稍弱；晚期潜伏及三期梅毒传染性极少。和RPR滴度有关：1:8及以上危险性大。和治疗时间有关：孕28周前单剂量苄星青霉素G240万单位可有效预防先天梅毒,51,孕妇梅毒的治疗原则,对于妊娠早期(1000MEg时，有25%40%的阻断失败。,83,HBV的母婴阻断,母婴阻断的重点时期：围生期是乙肝母婴传播的主要时期。胎婴儿感染率在妊娠早、中期约为5%，妊娠晚期及分娩时为25%76%。,84,我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；2002年起正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；2005年6月1日起改为全部免费。,85,对所有新生儿普种乙肝疫苗，既可阻断母婴围产期传播，减少儿童中新传染源的产生，也可以阻断儿童时期的相互传播（水平传播）。,86,我国于20世纪90年代初确定将普及儿童乙肝疫苗接种作为我国控制乙肝流行的主要策略。新生儿及婴儿期新生儿0、1、6月可有效、长期预防HBV传播,87,中华肝病学会2005、2010年12月慢性乙肝防治指南：HBsAg阳性母亲的新生儿乙肝疫苗+乙肝免疫球蛋白,88,出生后24小时内注射HBIG（最好在出生后12小时），剂量应100IU，同时在不同部位注射10g重组酵母或20g中国仓鼠卵母细胞（CHO）乙型肝炎疫苗；1个月后再注射第二针HBIG，并按程（0、1、6）接种乙肝疫苗。新生儿：臀前部外侧肌肉。,89,新生儿在出生12小时内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。,90,母婴传播阻断中细胞免疫起主要作用，重组酵母乙肝疫苗产生细胞免疫较早。国产乙肝酵母疫苗的母婴传播阻断率达到80.56%92.59%（87.8%）,91,婴儿在出生后24小时内接种乙肝疫苗，产生的血清免疫效价最好，能较好地阻断HBV的母婴传播。,92,接种HBV疫苗后免疫应答,抗一HBs高应答：100mIU/ml低应答：10100mIU/ml无应答：1000mIUmL的婴儿在24月龄出现抗体效价下降，抗一HBs为100一1000mlUmL的婴儿多数在12月龄开始出现抗体下降。效价越低的婴儿，下降的例数越多，下降出现的时间越早。,94,新生儿期接种乙肝疫苗后，随时间的推移，抗HBs可阴转，但仍具有对HBsAg的特异性免疫回忆反应，是再感染的有力免疫屏障。新生儿期接种乙肝疫苗可受益终生。,95,计划免疫技术管理规程,阳性母亲的新生儿，第2针在第1针接种后1个月接种（12月龄）；第3针在第1针接种后6个月（58月龄）接种。如果出生后24小时内未能及时接种，仍应按照上述时间间隔要求尽早接种。如果第2针或第3针滞后，应尽快补种。第2针和第1针间隔不得少于1个月。如第2针滞后时间较长，第3针与第2针间隔不得少于2个月，并且第1和第3针的间隔要在4个月以上。,96,乙肝疫苗第一针后有30%的人产生抗体，而第二针后有50%70%，第三针后90%产生抗体。,97,乙肝疫苗预防HBV母婴垂直传播的作用,198名新生儿进行乙肝疫苗免疫母亲仅HBsAg阳性的新生儿经全程免疫后，第1年抗HBs阳性率达97.2%，到第6年抗HBs阳性率仍达92.2%。母亲HBeAg阳性的新生儿经乙肝免疫球蛋白（HBIG）及乙肝疫苗全程接种，第1年抗HBs阳性率为74.4%，第6年抗HBs阳性率为66.0%。,98,HBV疫苗的长期效果,疫苗接种后存在免疫记忆，暴露HBV后可产生回忆性抗HBs应答。对疫苗有应答者中很少有HBV慢性感染。,99,乙肝疫苗的保护率和加强免疫,国产基因工程乙肝疫苗保护时间可以达到12年，全国不常规加强。高危人群可进行抗HBs监测，如抗HBs10mIU/ml，可予加强免疫。母亲HBsAg阳性的新生儿在全程接种后复测抗体，4.6%15%的儿童不产生抗HBs或仅产生低滴度的抗HBs（小于10IU/L），对乙肝疫苗的无应答或弱应答。免疫功能抑制或免疫功能正常。,100,免疫无应答分析,疫苗因素：注射剂量不够。乙肝疫苗免疫后抗HBs的阳转率随着疫苗的抗原含量增加而提高。机体因素：性别、年龄、体重、遗传因素等。接种因素：包括接种途径、接种部位、接种针次、免疫程序等。其它因素：母亲HBV感染指标的状况、疾病因素、不良嗜好因素、病毒变异等。,101,低或无免疫应答,全程免疫后，检测抗体（抗HBs）滴度，如低应答或无应答，首先要考虑是否HBsAg阳性。HBsAg和抗HBs均阴性，可以重新接种一个（或两个）全程免疫，或用不同种乙肝疫苗交替使用，如酵母疫苗不产生抗体，换用CHO疫苗。,102,正确接种6针乙肝疫苗后不产生抗HBs者100mIU/ml；抗HBs、抗HBc二项均阳性为免疫成功，是母婴预防后最常见的结果；如一年后抗HBc不转阴，应查HBVDNA；抗HBs、抗HBc、抗HBe三项阳性，应查HBVDNA，如为阴性，表示预防有效；抗HBs、HBsAg同时阳性，需延长监测时间。,113,意外暴露HBV后的预防,在意外接触HBV感染者的血液和体液后，按照以下方法处理：（1）血清学检测：立即检测HBVDNA、HBsAg、抗HBs、HBeAg、抗HBc、ALT和天门冬氨酸氨基转移酶（AST），并在3个月和6个月内复查。,114,宫内感染HBV：孩子出生后HBsAg（+）且滴度高，或HBVDNA（+）