胎儿生长监测PPT课件.ppt

胎儿生长监测,1,重点内容介绍,FGR的超声诊断FGR的高危因素与孕期检测血流Doppler的检测治疗与预后,2,早中孕期顶臀长,3,胎儿生长监测,BPDHCACFL,4,NormalGrowth,5,SmallforGestationalAge,6,Smallbutnormal,Bydefinition10%ofpregnancieswillbetoosmallConstitutional:LookattheparentsAskaboutbirthweightofotherchildrenIntervalgrowthnormalFetusremainsSGAbutexhibitsnormalgrowthrate,7,FGR,8,SevereIUGR,9,IncorrectDates?,10,ProblemsinInterpretingGrowth,Donotmakeconclusionsaboutgrowthtrendfromlessthanthreemeasurementsets,11,FGR的超声评价,种族、个体的差异早孕期的孕周核对可作为评定的基础-准确的孕龄-生长的速度全面的测量：羊水、血流,12,匀称性与非匀称性FGR,13,匀称性FGR非匀称性FGR,常常伴有胎儿的发育异常脐动脉血流检测无异常不表现“脑保护效应”,晚期由于胎盘功能下降血流频谱的异常改变胎盘血流功能单位的检测,14,非匀称性FGR,羊水过少提示胎儿的慢性宫内缺氧胎儿血流的重新分布体循环血流的减少羊水过少,15,胎盘功能不良的母体因素,高血压、子痫前期血管胶原性疾病GDM吸烟、吸毒、酗酒营养不良,16,Smokingmayimpactplacentalvillousvasculartree,At20weeksgestationSmokershadhigherumbilicalRI0.75(SD0.06)versus0.73(0.06),P0.0001andmeanuterineRI0.59(0.09)versus0.56(0.10),P8cm:Polyhydramnios2cm:Oligohydramnios,27,血管的再塑异常与子痫前期,low-resistance,high-capacitancevascularbeds,28,胎盘激素水平的异常,血管内皮因子的异常：瘦素、血管紧张素早孕期弓状血管侵袭异常胎盘血管床的发育异常胎盘转运至羊水的代谢物质减少严重患者，葡萄糖的转运减少,29,胎儿血流的评估,ChrstophBrezinka,30,脐动脉血流的评价,受到呼吸的影响血管受挤压临床思维模式,31,脐动脉随孕周变化,32,脐带血流的监测,33,大脑中动脉S/D脐动脉的S/D静脉导管“a”波反向脐静脉搏动,血流频谱的改变,34,UAA/REDV,Adecreaseinend-diastolicvelocitybecomesapparentwhensome30%ofplacentaisaffected，PM：9%Progressestoabsent-orreversedend-diastolicvelocity(UAA/REDV)whenthedamageextendsto6070%，PM：36%,18例脐动脉A/REDV的患者中有：5例并发胎盘早剥1例HELLP综合征1例子痫11例（11/18）围产儿死亡（P0.001）,35,脐动脉Doppler检查,脐带血流阻力指数反映胎儿在宫内的供氧情况间接反映胎盘血流功能单位的状态对于高危妊娠的终止时间有帮助,36,大脑中动脉(MCA),37,MCA与血流重新分布有关,38,脑保护效应,39,静脉导管,右肝静脉,下腔静脉,静脉导管,40,DV-胎儿心脏功能评价的指标,静脉导管血流异常：“a”波反向，提示死胎的发生率为25%-a65%predictivesensitivity-95%specificity.,41,静脉导管（DV）波形异常-中、晚期妊娠,预示胎儿的不良预后宫内发育迟缓（FGR）子痫前期（PE）胎儿心衰/胎儿水肿等,42,43,FGRwithplacentalinsufficiency,VenousDopplerinvestigationprovidesthebestpredictionofacid-basestatus.ThecCTGperformsbestwhencombinedwithvenousDopplerorasasubstituteforthetraditionalNSTintheBPS.ElevatedDVDopplerindexandumbilicalvenouspulsationspredictedalowpHwith73%sensitivityand90%specificity(P=0.008).,UltrasoundObstetGynecol2007:30,750-6.,44,Treatment,临床咨询：Offerkaryotype5-27%incidencechromosomalabnormalitiesassociatedwithIUGRInfectionscreenIfmultipleanomalies/aneuploidy：OfferterminationEncourageautopsyforspecificdiagnosis,45,对FGR的完整评估,死胎的尸解（5-27%）明确的诊断有力于再发风险的评估,46,预后,围产儿不良结局尤其针对血流多普勒异常新生儿远期脑发育问题“Fetalorigins”发现成年后有高血压、糖尿病、中风等,47,FGR总结,FGR的诊断：匀称性与非匀称性胎儿染色体异常：5-27%超声血流Doppler的检测：预测+监护远期预后的随访,48,复杂双胎的膜性诊断与超声监护,北医三院妇产科赵文秋,49,讨论内容,复杂双胎的定义复杂双胎的超声诊断早中孕期膜性的诊断复杂双胎的早期超声预测,50,绒毛膜与羊膜囊,单卵双胎,51,+DICHORIONICTWINS-MONOCHORIONICTWINS,绒毛膜性与妊娠,52,53,超声诊断绒毛膜性,早孕期7周：妊娠囊、卵黄囊11-14周：羊膜及其夹角20孕周后：胎儿性别,54,诊断,双胎输血综合征（TTTS）双胎之一选择性生长发育受限（s-IUGR）双胎之一无心畸形（TRAP）双胎贫血-红细胞增多症序列（TAPS）双胎之一死亡双胎之一胎儿畸形单羊膜囊双胎,55,单絨双羊（MCDA）并发症,11/52IVF-ET术后4/52TTTS2/52一胎胎死宫内2/52s-IUGR1/52TRAP,复杂双胎危及围产儿病死率,56,sIUGRorTTTS,27+wks转诊AFD:8.5/2.1cmEFW:46%,且小胎儿EFW10%th小胎儿脐动脉血流间断反向,57,CardiovascularChangesofTTTS,VentricularhypertrophyAtrioventricularvalveregurgitationSystolicdysfunction,AllisonDivanovic.JAmSocEchocardiogr,2011,Severeincreaseincardiacafterload,duetovascularanastomosis,58,分期羊水过多供血儿膀胱严重的多胎儿水肿宫内死亡/过少不见普勒异常+-+-+-+-+,TTTS的超声分期,Quintero1999年,59,s-IUGR的诊断,定义：两胎儿体重：AB25%;且B10th分型,A-BA,II型III型,60,s-IUGR的诊断,定义：两胎儿体重：AB25%;且B1.5Mom且另一胎儿1.8Mom且另一胎儿50%，预后不良早产羊水过多供血儿水肿,92,复杂性双胎,双胎输血综合征（TTTS）双胎之一选择性生长发育受限（s-IUGR）双胎之一无心畸形（TRAP）双胎贫血-红细胞增多症序列（TAPS）双胎之一死亡单羊膜囊双胎,93,94,94,病例,胡X，30岁，自然受孕双胎孕13周MCDACRL7.8/6.9cmAFD2.7/2.0cm,94,95,病例,DifferenceofCRL10%in13wksDifferenceofAFDwasfoundin17wkswithpyelectasisofthesmallerbaby,95,96,96,97,AFDwithGA,97,98,EFWwithGA,98,99,99,38周CS终止妊娠，体重3080g/1640g二胎儿泌尿系统梗阻、肛门闭锁，早新死,结局,99,复杂性双胎,双胎输血综合征（TTTS）双胎之一选择性生长发育受限（s-IUGR）双胎之一无心畸形（TRAP）双胎贫血-红细胞增多症序列（TAPS）双胎之一死亡单羊膜囊双胎,100,单绒毛膜双胎一胎胎死宫内,坏死物质的吸收低血压所造成的低灌注损伤、贫血空洞脑,101,双胎妊娠的监测,胎儿脑缺氧难以预测胎儿贫血的宫内预测双胎妊娠的MCA-PSV与单胎妊娠无明显差异,102,双胎（双绒毛膜双羊膜囊）,103,鼻骨的测量,超声检查染色体异常的有效指标早孕期目测法筛查中孕期的鼻骨测量,SieroszewskiP.GinekolPol,2007,104,复杂双胎的筛查,羊水量的中等差异脐带的胎盘插入位置胎儿腹围的差异,105,高危-脐带的附着位置,BCI,ACI,106,羊水的观察,羊水量：AFD（早中孕、双胎）AFI羊水性状,AFIAFI=8-20cm24过多,107,总结,早孕期膜性诊断确定高危人群16孕周高危因素的筛查：CI、AFD、AC动态观察：胎儿生长、羊水（DVP）、UA1995:400-405.,113,Doppler非侵入方法,114,应用MCA-PSV非侵入方法,G.Mari,NEnglJMed2000342:9-14,115,非侵入方法预测胎儿贫血,16例患儿，10例出生时没有严重贫血，6例需要宫内输血治疗MCADoppler很好地预测胎儿贫血(100%),然后是IHUV(83%)脾脏大小与肝脏长度敏感度较低(66%，33%),DuklerD,AmJObstetGynecol,2003;188:1310-4.,116,应用MCA-PSV预测胎儿贫血,125例胎儿,5个三级医疗转诊中心以MCA-PSV确定脐血穿刺的时机35孕周前预测中、重度贫血的敏感性88%,特异性87%35孕周后该方法预测贫血能力下降,TeixeiraJMA,UltrasoundObstetGynecol2000;15:205208.RolandZimmermann,BJOG,2002;109:746-52.,117,MCA-PSV的纵向观察,LauraDetti,AmJObstetGynecol2002;187:937-9.,118,GiancarloMarislectureon-line,119,MCA-PSV应用,Rhesus、Kell溶血，地中海贫血B19病毒宫内感染胎儿宫内的出血MCDA一胎胎死宫内的检测TTTS激光电凝术后,MoiseKJJr,AmJObstet198:161.e1-4.,120,单绒毛膜双胎一胎胎死宫内,坏死物质的吸收低血压所造成的低灌注损伤、贫血空洞脑,121,MCDA的PSV参考值,在18-37孕周，单胎妊娠MCA-PSV可以用来预测双胎妊娠中的贫血18周前，双胎妊娠的MCA-PSV要略高于单胎妊娠,KlaritschP,UltrasoundObstetGynecol,2009;34:149-54.,122,TTTS患者评价PSV的意义,4.2%供血儿,3.2%受血儿MCA-PSV略有上升(P=.5)受血儿MCA-PSV的上升是24小时内胎死宫内的危险征象,KontopoulosEV;QuinteroRA,AmJObstetGynecol,2009;200:61.e1-5.,123,选择性序列激光电凝术后PSV,受血儿平均MCA-PSV0.97to1.15MoM(p0.0001).受血儿贫血的比例增加(increase12.2%,p=0.009).供血儿平均MCA-PSV平稳1.00MoM0.98MoM(p=0.272).,PathakB;QuinteroR,FetalDiagnTher,2010;28:140-4.,124,激光治疗151双胎,101例术后7天仍然存活TTTS复发：14例(14%)TAPS13例(13%),重复Laser,抽吸羊水,脐带凝固,宫内输血，选择性终止妊娠.,MCA-PSV在术后的检测随访中非常重要,RobyrR;LewiL;SalomonLJ;YamamotoM;BernardJP;DeprestJ;VilleY,AmJObstetGynecol2006;194:796-803.,125,126,TAPS动态监测,EarlydetectionofTAPScouldindicatefetoscopiclasercoagulationofAVanastomoses.,8.1/21g/dl,A.S.Weingertner,UltrasoundObstetGynecol,2010;35:490-4.,127,MCA-PSV（3