肝脏疾病全科医学教学PPT课件.ppt

肝脏疾病,医学教育的使命-培养明天的医生,人类健康的看门人。服务对象是人不是疾病。健康的定义。良好的医学教育环境包括：教育管理机构、医学院校、临床学院、师资、生源等。,明天的医生,具备专业知识、专业技能,胜任医疗任务确保医疗安全，医疗质量以病人关切为中心与之充分交流、协作，发挥医疗团队力量解决病人病痛。诚实、开放、正直，取信于病人和公众。,Liverlifevital,主要内容,解剖生理概要临床病理联系转诊-内、外科治疗康复、随访。,一、解剖生理概要,人体最大的实质脏器，12001500g肝十二指肠韧带（肝蒂），第一肝门Glisson鞘，肝V系统，第二肝门，第三肝门Couinaud分段法肝小叶，肝窦，狄氏（Disse）间隙肝脏的血供：HA：2530%，4060%（O2）PV：7075%，营养,1.肝十二指肠韧带（肝蒂）2.第一肝门Glisson鞘3.肝V系统，第二肝门4.第三肝门,Couinaud8段划分法,尾状叶左外叶左叶a左内叶b右前叶右叶右后叶,肝脏生理功能,分泌胆汁：肝细胞毛细胆管肝内胆管肝外胆管十二指肠。6001000ml/d代谢功能：糖原代谢蛋白质合成（白蛋白，纤维蛋白原，凝血酶原）、脱氨（NH3尿素）、转氨（ALT，AST）脂肪、维生素、激素灭活,凝血功能：解毒功能：单核-吞噬系统，葡萄糖醛酸，甘氨酸等，吞噬、分解、氧化、结合吞噬免疫：Kupffercell再生能力：入肝血流阻断时限：尚无定论正常肝：4060min，120min？硬化肝：1020min,细菌性肝脓肿,概述感染途径与病因临床表现并发症诊断与鉴别诊断非手术治疗与手术治疗,一、概述,均继发于全身各系统的细菌感染一种严重的感染性疾病常见致病菌：大肠杆菌、金葡菌,二、感染途径,胆道感染,脓毒血症,膈下脓肿,菌痢阑尾炎,开放性肝损伤,蛔虫结石,梗阻,疖痈,肝A,肝脏脓肿,门V,细菌,淋巴管,入侵肝脏,三、临床表现,弛张型高热大量出汗、盗汗乏力、食欲肝肿大，触痛（+），右上腹饱满，肝区叩痛黄疸，提示病情严重/并发胆道梗阻化验：WBC，N，Hb，A/GX-Ray：肝影增大，膈肌上抬，右胸腔积液B-us：确诊率高，了解脓腔是否形成CT：用于与癌鉴别！,四、并发症,肝脓肿破溃,腹腔,膈下间隙,胸腔,腹膜炎,膈下脓肿,脓胸,血管、胆道,消化道出血,脓胸,CBD、肠道,五、鉴别诊断,右膈下脓肿：手术史、中毒症状重、B-us、CT肝癌：AFP、HbsAg、B-us、CT、中毒症状轻胆道感染：Charcot三联征，B-us、胆石阿米巴肝脓肿(Amebicliverabscess)：见下表（P515表41-1）,细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别,阿米巴肝脓肿,六、治疗,非手术治疗手术治疗,非手术治疗,多种抗生素联合使用营养支持治疗B-us引导穿刺、置管治疗（培养+药敏）,临床病例,男，35岁，农民右上腹胀痛不适伴畏寒高热20余日查体：急性病容，驰张热，最高39，腹壁静脉曲张，右季肋区饱满，压痛，腹水并双下肢凹陷性水肿。化验及影像学检查：血象高、低蛋白血症、肝脓肿治疗：穿刺置管引流治愈,Bus定位右侧腋中线第9肋间置管连续引出黄绿色脓液2400ml，症状、体征缓解,置管引流2天后复查CT,七、手术治疗,手术指征单个脓肿5cm，中毒症状重脓肿已破溃穿刺治疗无好转慢性肝脓肿或与癌难以鉴别明确的胆源性肝脓肿,手术原则与方式：彻底清除脓液和坏死组织，充分引流经腹/经腹膜外切开引流肝切除术脓肿开窗，大网膜填塞,原发性肝癌PrimaryLiverCancer,一、概述,我国是肝癌高发区，肝癌年死亡率占肿瘤死亡率的第二位，年发病率20/10万左右，全世界每年大约有1百万人死于肝癌，其中中国占43.7%！病因主要与肝硬化和病毒性肝炎有关组织学上分为：肝细胞型HepatocellularCarcinoma(91.5)胆管细胞型CholangiocellularCarcinoma混合型Hepatocholangioma,CancerFacts&Figures2005-Americancancersociety,乙肝感染进程,短期感染,慢性肝炎,肝硬化,肝纤维化,肝硬化,肝癌,正常肝脏,二、临床表现,肝区胀痛：肿瘤肝包膜全身及消化道症状：食欲、腹泻、腹胀（腹水）腹部肿块：相当一部分病人首发症状（小儿）主要并发症：肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发感染。凡出现上述症状者均应进一步检查确诊,三、诊断,定位诊断：B-us：明确大小、部位、血供情况，有无PV癌栓CT：分辨率更高，CTA提高小肝癌检出率MRI：与CT相仿选择性A造影、核素扫描：均已少用,定性诊断AFP：放免法血清AFP400ug/L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断，但阳性率不高：5070%HbsAg：辅助定性穿刺细胞学检查,结节型HCC：“快进快出”强化模式。,四、鉴别诊断,主要与肝囊肿、肝血管瘤、肝腺瘤、瘤样增生、肝脓肿、右肾上腺肿瘤、肝转移癌等鉴别主要手段为：B-us、CT、MRI、AFP、HBsAg等,肝血管瘤“慢进慢出”、“快进慢出”，强化效果持续时间长,五、治疗,早期诊断，早期治疗，根据不同病情进行综合治疗手术治疗（PHx、LT）目前唯一可能根治肿瘤的方法，适应症，方式介入治疗：TAE、TACE，适应症：小肝癌，没有胆管畸形和门V癌栓PEI、RFA和微波固化有一定效果，尤其PEI分子靶向治疗：多吉美（索拉非尼）全身化疗、放疗效果差中医中药生物治疗：前景广阔，基因、免疫治疗,肝癌防治,一级预防：肝炎、黄曲霉、酗酒等代谢性疾病（糖尿病、肥胖、非酒精性脂肪肝）甲状腺功能低下遗传异质性和复杂遗传,肝癌发生的肝炎基础（乙肝、丙肝）乙肝疫苗接种、乙肝患者抗病毒治疗降低肝癌发生率长效干扰素和利巴韦林治疗丙肝可降低肝癌发生率。,二级预防：早期诊断、复发早期诊断、早期治疗肝癌高危人群筛查HBV、年龄40岁、男性、肝硬化、持续HBVDNA104copies/ml、基因型CHCV、各种原因肝硬化筛查方法：AFP+实时超声早期诊断血清学指标：AFP,DCP(异常凝血酶原),AFP-L3；血清高尔基体磷蛋白2；血清骨桥蛋白,早期治疗肝切除、肝移植消融、栓塞化疗,三级预防放化疗、生物治疗、中医治疗分子靶向治疗，多吉美个体化治疗提高生活质量和生存时间,肝胆肿瘤影像学检查,超声检查：超声造影CTMRI：越来越重要显示管道优于CT：肝门部肝癌微小肝癌、血管瘤诊断优于CT无辐射、无碘造影剂不如CT清晰直观三者相辅相成,非手术治疗,介入治疗：TAE、TACE，34次，间隔68周，应注意把握好适应证RFA无水酒精注射：1ml/cm（B-us）全身化疗、放疗：疗效差经HA、PV灌注化疗（P593，DDS系统）高能超声（HIFU），射频消融,手术治疗,小肝癌（局部切除）大肝癌（扩大切除）复发肝癌再切除介入治疗后期切除肝移植术正常肝可切除量达70%，但硬化肝50%,总结,21世纪：一级预防、早诊早治、生物学特征将