严重感染诊疗新进展.ppt

,严重感染诊疗新进展,.,Sepsis：fromSepsis1.0toSepsis3.0,.,Sepsis1.0,1991年芝加哥共识会议提出，1992年制定指在感染基础上符合全身炎症反应综合征（SIRS）的2条及以上标准Sepsis=感染+SIRSSIRS体温38或90次/分呼吸20次/分或PaCO212X109/L或10%,.,Sepsis1.0,该定义和标准几乎把所有能够触发机体代偿反应的感染均纳入Sepsis没有反映Sepsis的严重性和威胁性有悖于对Sepsis问题关注的初衷造成临床和研究评价混乱的局面,.,Sepsis2.0,2001年多个国际学术组织在华盛顿达成共识，2002年制定定义不变，在Sepsis1.0基础上又加上了21条诊断指标罗列了几乎所有与诊断相关的项目以提高特异性一般参数炎症参数血流动力学参数器官功能障碍参数组织灌注参数,.,Sepsis2.0,华盛顿共识提出新Sepsis诊断标准，Sepsis问题向回归本质跨出了重要的一大步，但也遗留了一些问题没有修正Sepsis定义过于宽泛，敏感性过高，特异性差许多轻微感染即符合Sepsis，但无需强力干预有可能导致过度诊断过于复杂，临床很少用,.,Sepsis3.0,.,Sepsis3.0,定义：针对感染的失控宿主反应所致危及生命的器官功能障碍Sepsis是一种综合征，其表现受病原体因素和宿主因素（如性别、人种及其他遗传决定因素、年龄、并存疾病和环境等）影像，具有动态发展特征Sepsis与感染的区别在于存在异常或失调的宿主反应及器官功能障碍器官功能障碍：因感染导致总SOFA评分急性改变2,.,Sepsis3.0,简而言之，Sepsis是一种危及生命的状态，起因是针对感染的机体反应损害了自身组织和器官Sepsis=感染+SOFA2Septicshock定义：在Sepsis基础上出现补液无法纠正的低血压以及血乳酸水平2mmol/LSepticshock被定义为脓毒症的一种，相比单纯脓毒症有着更高的死亡风险，是根本的循环、细胞和代谢异常。,.,Sepsis3.0,新定义凸显Sepsis是感染所致危及生命的器官功能障碍以器官功能障碍为核心器官功能障碍是失控的宿主反应造成自身损害的结果反映了当前对Sepsis病理生理学机制的认识，有助于从炎症/免疫，以及非炎症/免疫层面探讨对Sepsis发生发展的干预,.,Sepsis治疗新进展,.,SepsisinICU,感染是ICU永恒的主题因Sepsis入住ICUICU获得性感染耐药菌感染,.,BMJ.2016Feb8;352:h6420,.,抗生素-双刃剑,抗生素的使用减少了术后感染的发生抗生素的使用降低了Sepsis的病死率抗生素的使用提高了人们的预期寿命抗生素的广泛使用起到了选择作用，加速并增加了耐药菌的出现和数量,.,2013年CHINET监测网临床分离菌,2013年112月收集各医院临床分离菌共84572株,G-:73%,G+:27%,.,CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布,.,CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布,.,2013年革兰氏阳性球菌构成比,山东省34家医院ICU耐药菌监测,.,2013年革兰氏阴性杆菌构成比,山东省34家医院ICU耐药菌监测,.,全国细菌耐药监测网2011,.,中国16家大型教学医院HAP临床调查(599例分离到694株菌),.,鲍氏不动杆菌感染传播途径,.,2011年全国细菌耐药监测网鲍氏不动杆菌药敏,全国细菌耐药监测网2011,.,2011年山东省ICU鲍氏不动杆菌耐药监测,.,细菌耐药，我们必须关注！,Noactiontoday,nocuretomorrow！,.,细菌耐药，我们必须关注！,鲍氏不动杆菌耐药机制基因组较大，可容纳多种耐药基因移动元件青霉素集合蛋白改变产生多种药物的灭活酶或修饰酶药物作用靶位的改变及细胞膜通透性改变特异性外膜蛋白的缺失外排泵的过度表达,.,ICU泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略,.,ICU泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略,.,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,根据药敏试验结果选用抗菌药物联合用药，特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药通常需用较大剂量疗程常需较长根据不同感染部位选择组织浓度高的药物根据PK/PD理论制定合适的给药方案常需结合临床给予支持治疗和良好的护理,ICU泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗原则,.,ICU泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略,.,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,常采用2-3药联合方案以舒巴坦为基础，联合以下一种米诺环素（或多西环素）多黏菌素氨基糖苷类抗生素碳青霉烯类抗生素以多黏菌素为基础：联用舒巴坦或碳青霉烯类抗生素以替加环素为基础，联合以下一种舒巴坦碳青霉烯类抗生素多黏菌素喹诺酮类抗菌药物氨基糖苷类抗生素,ICU泛耐药鲍氏不动杆菌感染治疗策略,.,优化抗生素治疗：正确选择药物还远远不够,.,泛耐药鲍氏不动杆菌感染，定植or感染？,DijkshoornL等在Nature发表的一篇综述中指出：鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此,.,泛耐药鲍氏不动杆菌感染，定植or感染？,呼吸道定植,皮肤定植,伤口定植,胃肠道定植,正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植,.,泛耐药鲍氏不动杆菌感染，定植or感染？,鲍氏不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率有一些队列研究显示，伴鲍氏不动感染的患者死亡率高于对照组争议依旧仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据,.,应对耐药菌感染，我们还