多器官功能障碍综合征 MODS及其进展.ppt

多器官功能障碍综合征MODS及其进展,北京大学深圳医院ICU张赤,概念MODS是指在严重感染、创伤、休克和大手术后两个或两个以上系统器官或脏器功能同时或序贯发生功能障碍的临床综合征。受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能等,MODS概念上强调：,原发致病因素是急性而继发受损器官可在远隔原发伤部位，不能将慢性疾病器官退化失代偿时归属于MODS；致病因素与发生MODS必须间隔一定时间(24h)，常呈序贯性器官受累；机体原有器官功能基本健康，功能损害是可逆性，一旦发病机制阻断，及时救治器官功能可望恢复。MODS病死率可高达60%，四个以上器官受损几乎100%死亡。,诊断要点1.原发致伤因素必须急性,继发性损伤大都发生于远隔部位的组织器官,来势凶猛,病死率高；2.必须有一定的间隔时间(24h),发病24h内死亡属复苏失败；3.器官功能损害属可逆性,阻断发病机制后可望恢复；4.呈序贯性器官功能受累5.肌体原有器官功能基本正常,排除要点1、多病因所致的慢性疾病器官功能障碍失代偿晚期,如脑出血+糖尿病肾衰+哮喘呼衰、不是多个器官功能障碍的简单相加、器官障碍所造成的相邻系统器官并发症,如心衰引起的肾衰,呼衰引起的肺性脑病病因1、休克长时间组织灌注不足毒性因子或体液因子直接损伤2、感染合并全身炎症反应脓毒症3、严重创伤4、心跳、呼吸骤停后(心肺脑复苏)5、医源性因素大量输血和输液某些药物或诊治措施使用不当6、有慢性基础疾病,再遭受急性损害,发病机制有关MODS发病机理探索较多，有“缺血一再灌注”、“细菌毒素”、炎症失控”、“基因诱导”等假说，一般公认如下几点：,一、全身性炎症反应失控（一）全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）1播散性炎症细胞活化（disseminatedactivationofinflammatorycells）在严重感染、创伤、休克或者缺血-再灌注损伤过程中，体内可出现大量炎症刺激物（严重缺氧、内毒素、C3a、C5a都是很强的刺激物），使损伤的局部炎症细胞活化（单核-巨噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞、血小板），产生大量炎症介质（TNF、IFN、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、LTB4、TXA2、PF3-4、ADP、P选择素、L选择素等）、氧自由基、溶酶体酶、凝血物质和过表达的粘附分子（adhesionmolecule,AM）等。这些炎症介质可以进一步反馈活化炎症细胞，使炎症出现自我放大反应和损伤。,2促炎介质的泛滥(proinflammatorymediatorspillover)当炎症细胞（如单核-巨噬细胞，血管内皮细胞）在第一次打击后处于“致敏状态”（priming）。此时如果病情稳定，炎症反应可逐渐消退；相反若机体遭受第二次打击，使致敏状态的炎症细胞反应性异常增强，导致致敏的炎症细胞突破自我限制作用，通过失控的自我持续放大反应，使促炎介质的泛滥。（这有一点像过敏反应）不同的炎症细胞释放不同的炎症介质。这些泛滥促炎介质是造成多个器官的损害和功能障碍的主要机制。动物实验也证实，给动物注入TNF（促炎介质）可以引起发热、休克、DIC、肾衰和休克肺。当然，也有相反的报告，即炎症细胞在接受第一次内毒素刺激后，对内毒素反应性降低.,二）抗炎介质泛滥引起代偿性抗炎反应综合症（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS）在正常情况下，在感染、创伤过程中，随着炎症介质的大量释放，体内也能产生一些内源性抗炎介质（IL-4、IL-10、IL-13、PGE2、PGI2、NO、sTNFR、IL-1ra、膜联蛋白-1等）来抑制和下调炎症介质的产生，以恢复促炎与抗炎的平衡，达到控制炎症和维持机体的自稳态。但在SIRS的发展过程中，常常由于抗炎反应占优势（促炎CARS时，机体可出现休克、细胞凋亡和多器官功能障碍；当SIRS34.2mol/L(20mg/dl)，GOT、LDH增高至正常1倍以上胃肠衰竭：内窥镜或手术发现消化道出血或24小时内需输血600ml以上肾衰竭：血清肌酐持续166.7mol/L(20mg/dl)（二）日本望月的MOF诊断标准肺衰竭：必须用人工呼吸机辅助呼吸。心衰竭：心搏骤停或心肌梗死或CVP大于20cmH2O（1.96kPa）或房室传导阻滞。肝衰竭：总胆红素51.3mol/L(30mg/dl)，GOT、GPT100U。消化道衰竭：呕血、便血、呕吐咖啡样物，或手术发现出血。肾衰竭：BUN大于18mmol/L，肌酐大于250mol/L(3mg/dl)。,（三）Knaus的MOF诊断标准,心血管系统衰竭（一项或几项）：（1）HR54次/min；（2）MAP6.53kPa（49mmHg）；（3）发生心动过速和/或心室纤颤；（4）血pH7.24PaCO26.54kPa（49.49mmHg）。呼吸系统衰竭：（1）R5次/min，或49次/min；（2）PaCO26.67kPa（50mmHg）；（3）A-aDO246.7kPa（350mmHg）；（4）连续4天依赖呼吸机。肾衰竭：（1）尿量479ml/24h或195ml/8h；（2）血清BUN35.7mmol/L（100mg/dl；（3）血清Cr309.4mol/L（3.5mg/dl）。血液系统衰竭：（1）WBC30109/L（2）PLT10109/L；(3）红细胞压积20%神经系统衰竭：Glasgow昏迷评分6（24h内未用镇静剂）。,临床表现与诊断标准(一)肺进行性呼吸困难及低氧血症，必须使用机械通气辅助呼吸2d以上(有学者主张3d、5d、甚至7d)或直至死亡(二)肾排除肾前性因素后，肌酐持续mol/L)；或有肾病者，肌酐上升2mg(177超过原基值2倍；尿少于600mld，称少尿性肾衰；600mld，称非少尿性肾衰。尿素氮50mg(18mmolL)。(三)肝血清胆红素2mg(34mmolL)，并有黄疸，ALT、AST及LDH超过正常值2倍以上。血清白蛋白降低、凝血酶原减少、难治性高血糖等改变。应排除肝、胆疾病引起的这些变化。(四)胃肠道1、大量呕血、便血，而需输血者；2、内窥镜或手术证实胃肠道出血是继发性的，具有特征性的急性胃溃疡。3、不能耐受饮料及食物、胃肠蠕动消失(中毒性肠麻痹)或坏死性肠炎。,(五)凝血系统1.临床有出血倾向，皮肤瘀斑包括在内。2.实验室检查异常：血小板进行性下降，可3s；凝血酶原时间延长15s；三P试验(鱼精蛋白副凝固试验)阳性。(六)循环系统1、心源性休克、心肌梗死、心脏停搏、严重心律失常(室速或室颤)；2、血压下降，需升压药维持血压(动脉收缩压10mmHg(七)脑意识障碍，仅存在痛觉。如采用Glasgow昏迷记分，一般500肝脏（TBIL：mol/L）20216061120121240240心血管（PAR压力调整后心率：bpm）10.010.115.015.120.020.130.030.0血液（PLT：109/L）120811205180215020,中枢神经系统（Glasgow评分）1513141012796注：1、PAR（压力调整后心率）心率右心房压（或中心静脉压）/平均动脉压；2、计算PaO2/FiO2不考虑是否使用机械通气及机械通气的方式，也不考虑是否应用呼气末正压（Peep）及Peep的大小；3、计算血肌酐时，不考虑是否接受透析治疗；4、GCS对于接受镇静剂或肌松剂的患者，可假定其神经功能正常，除非有意识障碍的证据。,庐山会议分级标准,庐山全国危重病急救医学学术会议制订的MODS病情分期诊断及严重程度评分标准基本内容与Marshall分级诊断标准相似,共包括外周循环、心、肺、肾、肝、消化道、凝血机能、脑和代谢9个系统器官.综合分析诊断1.有引起MODS的原因；2.具有MODS的临床表现；3.评价脏器功能状态的理化及其他检查结果；4.对治疗效果的反应。,MODS的临床分期和特征临床表现复杂个体差异大器官受累的范围.程度.数量损伤是一次打击还是多次打击病程14-21天分休克.复苏.高代谢.器官障碍4个阶段分原发性和继发性MODS两类死亡可发生于任一阶段第一期第二期一般表现无明显症状亚稳定状态心血管容量需要增加高血流动力容量依赖呼吸功能轻度呼吸性呼吸快、缺氧碱中毒低碳酸血症肝功能不稳定的酶学异常胆红素增高肾功能时而正常排出量减少时而异常轻氮质血症代谢胰岛素需求增加严重分解代谢血液系统PLT，WBC中枢神经精神混乱变化不定第三期第四期一般表现不稳定状态病危状态心血管心排量减少心收缩力下降休克、水肿容量超负荷呼吸功能严重缺氧高碳酸血症肝功能黄疸肝性脑病肾功能氮质血症少尿、严重酸中毒代谢代酸高糖血症氧耗增加血液系统凝血系统异常周围血幼稚细胞凝血机制异常中枢神经有轻微反应昏迷,临床观察和监测要点,(一)循环心率(律)、血压、CVP，必要时需放置Swan-Ganz导管，监测PAWP(PCWP)、PA、CO(CI)及其他血流动力学指数等。(二)呼吸1呼吸频率(次min)及幅度。2动脉血气分析3应用机械通气者监测TV、IE、PEEP、Fi02、气道峰压等。(三)胃肠1.胃肠减压者监测胃液的外观颜色、量、pH、隐血，必要时细菌培养；2.腹部监测腹胀情况、肠鸣音、压痛及触痛；3.腹部引流者监测引流液的颜色、量、病原学培养及药敏、常规及生化；4.粪便监测常规、隐血、培养(细菌和真菌)、球：杆。,(四)肾脏肾功能(肌酐、尿素氮)、尿量(24h)、尿常规(五)肝脏肝功能(胆红素、总蛋白、白球、LT)免疫指标-AKP、AFP、LDH、GT尿三胆等(六)血液1血象常规2凝血机制怀疑DIC查FIB、3P、D-二聚体3骨髓象及细菌培养。(七)神经系统神志(意识状态)、瞳孔(大小、形态、光反射)、各种生理及病理反射有条件监测颅内压、脑电图)。(七)神经系统觉醒障碍嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷、醒状昏迷意识内容障碍1.意识混浊：表现为注意涣散，感觉迟钝，对刺激反应不及时、不确切，定向不全。2.精神错乱：严重的混浊状态，并有思维错杂，反应混乱、胡言乱语、兴奋躁动。3.谵妄状态：除了精神错乱外，伴有大量错觉、幻觉，具有鲜明生动的内容，常为恐怖性质。(八)代谢血电解质(K+、Na+、C1-、Ca2+、Mg2+、P2+)、微量元素(Cu、Fe、Zn、Mg2+、Ca2+、Se)、血糖必要时血胰岛素水平、T3、T4、TSH等。临床观察和监测要点肺：VT、肺顺应性、气道阻力、V/Q、VO2-DO2肾：尿量、Cr、BUN肝：AST、ALT、白蛋白脑：意识、呼吸类型、瞳孔消化：pHi、血D-乳酸血液：PLT、APTT、KPTT心：HR、BP、代谢；血蛋白水平、血糖水平、电解质外周循环：血流动力学监测,救治,MODS救治上应以祛除病因，控制感染，止住触发因子，有效地抗体克，改善微循环，重视营养支持，维持机体内环境平衡，增强免疫力，防止并发症，实行严密监测注意脏器间相关概念实行综合防治。另外MODS的患者常伴发脓毒症，且MODS/MOF是脓毒症死亡的主要原因。2002年10月，ESICM和国际脓毒症论坛(ISF)提出了巴塞罗那宣言，共同呼吁采取措施减少脓毒症及MODS的发生，并争取在今后5年内将危重患者的病死率降低25%。在2004年美国胸科年会和欧洲呼吸病年会上，脓毒症再一次成为关注的热点问题。欧美国家的科学家采用循证医学方法对脓毒症及MODS的临床试验性治疗措施进行了评估，在过去几年中确实产生了几项具有较高可信度的临床研究报告，包括早期目标治疗、小潮气量通气、中等剂量糖皮质激素治疗、严格控制血糖、人体活化蛋白C(APC)抗凝治疗等。,1.改善心脏功能和血液循环MODS常发生心功能不全，血压下降，微循环淤血，动静脉短路开放,血流分布异常，组织氧利用障碍，故应对心功能及其前、后负荷和有效血容量进行严密监测，确定输液量、输液速度，晶体与胶体、糖液与盐水、等渗与高渗液的科学分配，血管活性药合理搭配，在扩容基础上联合使用多巴胺、多巴酚丁胺和酚妥拉明加硝酸甘油、消心痛或硝普钠，对血压很低患者加用阿拉明，老年患者宜加硝酸甘油等扩冠药。白蛋白、新鲜血浆及人工胶体应用，不仅补充血容量有利于增加心搏量，而且维持血压胶体渗透压，防止肺间质和肺泡水肿，增加免疫功能。全血的使用宜控制，血球压积在40%以下为好。血管扩张剂使用有利于减轻心脏前、后负荷，增大脉压差，促使微血管管壁粘附白细胞脱落，疏通微循环。洋地黄和中药人参、黄氏等具有强心补气功效。纳洛酮对各类休克均有效，尤其感染性休克更需使用。,2.加强呼吸支持肺是敏感器官，ALI、ARDS时肺泡表面活性物质破坏肺内分流量增大，肺血管阻力增加，肺动脉高压，肺顺应性下降，导致PaO2降低、随着病程迁延、炎性细胞浸润和纤维化形成，治疗更棘手。呼吸机辅助呼吸应尽早使用，PEEP是较理想模式，但需注意对心脏、血管、淋巴系的影响，压力宜渐升缓降。一般不宜超过15cmH20。潮气量宜小防止气压伤和肺部细菌和其他病原体向血液扩散。吸氧浓度不宜超过60，否则可发生氧中毒和肺损害。为了保证供氧维持一定PaO2水平，而PaCO2可以偏高，所谓“允许性高碳酸血症”。加强气道湿化和肺胞灌洗是清除呼吸道分泌物，防治肺部感染，保护支气管纤毛运动的一项重要措施。避用呼吸兴奋药，而激素、利尿剂、支气管解痉药和血管扩张剂合理应用，糖皮质激素使用方法宜大剂量短疗程，气道内给地塞米松有利提高PaO2水平，对ALI、ARDS治疗有好处。晚近使用一氧化氮（NO）、液体通气（Liquidventilation）膜肺（ECM0）和血管内气体交换（IVOX）等治疗。,3.肾功能衰竭防治注意扩容和血压维持，避免或减少用血管收缩药，保证和改善肾血流灌注，多巴胺和酚妥拉明、硝普钠等扩肾血管药物，具有保护肾脏功能阻止血液中尿素氮、肌酐上升。床旁血液透析和持续动静脉超滤（CAVHD）及血浆置换内毒素清除具有较好效果。速尿等利尿药对防治急性肾衰有一定疗效，但注意过大剂量反而有损于肾实质。,连续性肾脏替代治疗(CRRT)对多脏器功能障碍综合征(MODS)患者炎性介质的影响,全身炎症反应（SIR）是MODS发病机制的基础，当机体遭受感染或创伤等严重打击后细菌/毒素或组织损伤将刺激机体巨噬细胞等炎性细胞，释放炎性介质（肿瘤坏死因子-、白细胞介素-1和白细胞介素-6等），肿瘤坏死因子是最早释放的炎性介质之一，可进一步刺激和激活巨噬细胞、粒细胞、淋巴细胞和内皮细胞，释放大量的炎性介质，形成炎性介质介导的“瀑布样”连锁反应，犹如多米诺骨牌逐级放大，使炎性反应失控。若不有效阻断其发展，将导致多脏器功能不全综合症（MODS），甚至多脏器系统功能衰竭（MOSF），而致病人死亡。,炎性介质在MODS中占有重要地位，清除炎性介质，降低炎性介质的体内浓度，是逆转MODS的有效手段。研究发现，连续性肾脏替代治疗（CRRT）可以显著降低多脏器功能障碍综合症患者肿瘤坏死因子-、白细胞介素-1和白细胞介素-6等炎性介质浓度，有效降低病人死亡率。报道及评价最多的是用持续性血液透析滤过和直接血液灌流吸附内毒素治疗预防MODS，认为内毒素是脓毒症及感染性多脏器衰竭的重要致病因素，由于内毒素属高分子物质，单独透析不能有效清除。国内外学者研究证实血液灌流能有效吸附清除中大分子物质如直接、间接胆红素以及TNF、LPS和白细胞介素等，降低由此造成的各脏器的损害，,4.近年来，人工肝脏的发展使我们对MODS的肝脏功能衰竭提供器官支持成为可能。在动物实验中发现，生物人工肝系统(BAL)治疗能降低急性肝衰竭(ALF)犬血清内毒素含量。临床应用分子吸附剂再循环(MARS)系统治疗严重肝功能衰竭伴MODS患者后发现，体内NO及细胞因子如白细胞介素-6(IL-6)、IL-8、肿瘤坏死因子-(TNF-)、-干扰素(INF-)等水平明显降低，同时伴有水溶性毒素及非水溶性白蛋白结合毒素含量的显著降低。与此相对应，患者的肝性脑病、血流动力学紊乱状态、肾功能和呼吸功能等均明显好转，连续性器官功能障碍评分也显著降低，最近，Wang等发现用猪细胞株(LLC-PKI)构建的生物人工肾小管辅助装置治疗ARF(急性呼吸衰竭)合并重症感染后MODS/MOF猪模型有显著疗效，其生存时间延长35.8%，并能诱导抗炎因子IL-10的升高。,5.胃肠出血与麻痹和肝功能衰竭处理MODS的研究热点转移至消化道，其难点是肠源性感染及其衰竭。消化道出血传统采用西咪替丁、雷尼替丁等H2受体拮抗剂，降低胃酸，反而促使肠道细菌繁殖，粘膜屏障破坏，毒素吸收，细菌移居引起肠源性肺损伤，肠源性脓毒血症加剧MODS发展，MODS患者肠道中双歧杆菌、拟杆菌、乳杆菌明显低于正常人，专性厌氧菌与粘膜上皮细胞紧密结合形成一层“生物膜”，有占位性保护作用，MODS大量抗生素应用，该膜遭破坏导致肠道菌群失调，故应用微生态制剂是有益的。采用中药大黄经临床和基础研究证明具有活血止血、保护肠粘膜屏障、清除氧自由基和炎性介质、抑制细菌生长，促进胃肠蠕动、排出肠道毒素等作用，对胃肠道出血、保护胃肠功能防治肝衰竭均有较好疗效。剂量310g每日23次亦可灌肠1030g。大剂量维生素C对保肝和体内清除氧自由基有益。,6.DIC防治需早检查早医治，一旦血小板进行性下降，有出血倾向应尽早使用肝素，因MODS各器官损害呈序贯性而DIC出现高凝期和纤溶期可叠加或混合并存，故肝素不仅用于高凝期，而且亦可在纤溶期使用，但剂量宜小，给药方法采用输液泵控制静脉持续滴注，避免血中肝素浓度波动。血小板悬液，新鲜全血或血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物和各种凝血因子等补充以及活血化淤中药均有较好疗效。,7.营养与代谢管理SIRS时，由于存在细胞代谢障碍，氧供正常，但组织细胞不能很好摄氧，表现出病理性氧供依赖关系。这与微循环自动调节紊乱、间质水肿或线粒体功能障碍有关。如果此时不能使机体满足高的氧需求，势必产生无氧代谢和乳酸产物堆积。有学者提出了包括前述的及早、恰当的复苏在内各种措施，如尽早给予呼吸支持、扩容等。认为迅速而正确地纠正休克至关重要。能持续保持系统氧供大于生理需要量，就能提高患者的存活率。MODS机体常处于全身炎性反应高代谢状态，热能消耗极度增加，由于体内儿茶酚胺、肾上腺素、胰高血糖素等升血糖激素分泌亢进，而内源性胰岛素阻抗和分泌相对减少，又因肝功受损，治疗中大剂量激素应用和补糖过多导致难治性高血糖症和机体脂肪利用障碍，造成支链氨基酸消耗过大，组织机蛋白分解，出现负氮平衡，同时蛋白急性丢失，器官功能受损免疫功能低下，采用营养支持目的是：补充蛋白质及能量过度消耗；增加机体免疫和抗感染能力；保护器官功能和创伤组织修复需要。,建议每日总热卡一般不超过105kJ/kg；碳水化合物每日不超过5g/kg，否则有增加脂肪肝或二氧化碳产物的危险；脂肪每日不超过1.0g/kg，以免引起低氧血症，菌血症和免疫功能降低等问题；而蛋白质，由于危重患者丢失巨大，每日补充应在1.52.0g/kg，且宜选用富含支链氨基酸的蛋白质。另外新近发现，营养支持的方式与胃肠道功能的维护有关。多认为经胃肠营养优于全胃肠外营养。有实验发现，尽早使用肠内营养，对患者肠粘膜修复与保护，防止细菌或毒素移位有益，能明显改善预后。且正规营养支持能改善MODS患者蛋白质代谢与免疫功能，从而降低MODS死亡率。所有这些又与胃肠营养能提供更多胃肠道本身所需的营养物质，谷胺酰氨、短链脂肪酸等有关。还要重视各类维生素和微量元素补充。Daly等发现，在营养支持中加入精氨酸、核苷酸、w-3多不饱和脂肪酸可维持肠粘膜屏障功能，提高免疫力；同时能抑制SIRS中某些介质的合成释放。由此看来，尽早、尽可能给予合理的胃肠营养支持并注意某些特殊物质成份的补充，对危重患者的预后是有益的。,2019/12/12,35,可编辑,8.免疫与感染控制重点在于控制院内感染和增加营养。由于MODS患者细胞、体液免疫、补体和吞噬系统受损易产生急性免疫功能不全，增加感染机率。应选用抗革兰阴性杆菌为主广谱抗菌药，注意真菌防治。为了减轻抗真菌药毒副作用，可用两性霉素B酯质体。全谱标准化血清蛋白（Biesko）和丙球使用有利于增强免疫机制。结核菌在MODS有抬头趋势。预计TNF单克隆抗体、IL和PAF受体拮抗剂以及SOD（超氧化物歧化酶)等药出现，对MODS救治疗效能有提高。警惕深静脉插管引起感染发热。晚近提出为了避免肠源性肺损伤和脓毒症采用肠道给予难吸收抗生素所谓“选择性消化道去污染术”（SDD），可降低肺感染发生率。总之，MODS救治主要是祛除病因严密监测综合救治。,9.烧伤并发MODS的防治：Dong报道，在2390例烧伤患者中，MODS发生率与烧伤面积有关，病死率85.2%，占烧伤死因的76%。目前国内学者把治疗的重点放在治疗原发伤方面，而不强调对脓毒症、MODS等综合治疗。从大面积深度烧伤来讲，第一次打击是烧伤本身和它所导致的低血容量性休克，使全身细胞尤其是血管内皮细胞遭到缺血/再灌注等损害。在临床上，减轻第一次打击应该做的是力求及时、迅速、充分地复苏，不但应纠正显性失代偿性低血容量性休克，还应注意纠正隐匿性代偿性休克。与此同时，在复苏中使用抗氧化剂，以尽量阻止氧自由基的产生和损伤；应用山莨菪碱恢复肠道血供。在大面积深度烧伤中，第二次打击经常是由于创面存在和受到侵袭性感染，或发生肺部、输液导管的感染等造成的。针对这些问题，Chai等遵循共同的外科原则，在伤后血流动力学趋于稳定时，早期、大范围地切除烧伤度焦痂，覆盖同种异体和自体皮，使开放伤变成闭合伤。如果同时存在呼吸道的损伤，则必须进行积极的保护和支持。,10.传统中药在治疗MODS中的作用,早在80年代，王今达等教授就针对MODS的可能发病机制，选用多种中药研制出“神农33号”中药针剂；经实验及临床证实其有明显抗毒解毒作用，可预防MODS的发生或减轻发生后的严重程度。并由此提出了“菌毒并治”的理论。李鸣真等教授也研制了“热毒清”中药针剂，并证实了它有直接降解LPS，保护线粒体，清除氧自由基，减少TNF、IL-1和PAF的作用。,近年来单味中药治疗MODS的研究也取得了一定的进展，例如陈德昌等进行的一系列有关大黄的临床研究证实，大黄对危重病患者MODS，包括全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症、并发的胃肠功能障碍、ARDS都有较好的防治作用。有关大黄药理作用的研究表明，大黄治疗MODS的主要机制有：大黄对胃肠道的保护作用，大黄能抑制肠道内细菌毒素的移位；提高肠道跨膜电位，促进胃肠蠕动的恢复；增加胃肠黏膜血流灌注，加固胃肠黏膜屏障功能；促进肠黏膜杯状细胞增生，加速损伤胃肠黏膜的修复。保护肝、肺功能，阻断肠源性感染的病理环节。调节机体免疫功能，抑制SIRS时炎症介质释放，如细胞因子、磷脂酶A2(PLA2)、血小板活化因子(PAF)、氧自由基等。目前进行的中药单体治疗MODS的研究包括人参皂甙、雷公藤等，是今后研究的方向。中西结合采用“血必净加抗生素”进行MODS的防治研究，取得了较好的疗效，从而又提出了“细菌、内毒素、炎症介质并治”的新理论，为中西医结合防治MODS开拓了新途径。,另外：内毒素抗体及TNF抗体治疗败血症，前列腺素PGE作用与激素近似，中和氧自由基（过氧化氢酶，胡萝卜素酶，维生素C,E),抗溶蛋白酶的药物等都有研究进展。,预防,1.快速充分复苏，提高血压与心功能，改善微循环，保证组织供血、供氧。2.清除坏死组织和感染病灶，控制脓毒症，合理使用抗生素，避免SIRS和二重感染发生。3.维持胃肠功能，保证充分供氧，H2阻滞剂尽量避免使用。4.及时使用机械辅助通气，做好气道管理，避免“呼吸机相关性肺炎”发生。5.重视营养支持，增强免疫力、抵抗力和脏器功能保护。6.严密监测，注意脏器间相关性实施综合防治。,肠功能障碍与多器官功能障碍综合征,近年来的研究表明,肠道作为体内最大的“储菌库”和“内毒素库”，以其在体内独特的生理环境参与全身炎症反应综合征(sirs)和mods的病理生理过程。肠道屏障可因各种刺激而改变,使肠免疫功能受到抑制,肠内细菌移位,内毒素、细菌、抗体介质不断进入血液和淋巴液,导致多种炎症介质释放,引发和加重失控性炎症反应综合征,而sirs的发生更加重了肠道损伤,形成恶性循环,最终导致mods。现在认为肠道是mods的枢纽器官,是炎症介质的扩增器。肠源性感染和肠道内细菌与毒素移位已受到临床高度重视。,1肠功能障碍的定义及评分,“肠功能衰竭”一词在20世纪50年代即已出现，irving对肠衰竭的定义是“功能性肠道减少,不能满足食物的消化吸收”。fleming等则认为肠功能衰竭是“肠道功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量”。nightingale将其定义为由于肠吸收减少,需要补充营养与水、电解质以维持健康和/或生长。上述定义均将肠功能局限于消化和营养吸收方面。在deitch的诊断标准中,肠功能障碍定义为“腹胀,不耐受食物5d以上”;而肠功能衰竭则为应激性溃疡出血与急性胆囊炎。okada等将肠功能衰竭分为两型，一型是以短肠综合征(sbs)为代表的功能性肠道减少；另一型则是各种因素导致的运动功能受损和广泛实质损伤所致的肠衰竭。任建安等认为肠功能障碍可分为3型：功能性小肠长度绝对减少型,如sbs。小肠实质广泛损伤型,如放射性肠损伤、炎性肠病所致的肠功能障碍。各种原因所致的肠外瘘、肠梗阻当属此型,但多数为急性,可逆转。以肠黏膜屏障功能损害为主,可同时伴有肠消化吸收功能的障碍,如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍。,目前，对肠功能障碍评分有以下不同观点：goris等的诊断标准规定：胃肠功能正常为0分；无结石性胆囊炎,应激性溃疡为1分；应激性溃疡出血,必须输血2个单位/24h以上，坏死性小肠结肠炎,和/或胰腺炎,和/或自发胆囊穿孔为2分。北京协和医院诊断标准规定：不耐受饮料和食物,肠蠕动消失，或者应激性溃疡,或者无结石性胆囊炎为1分；应激性溃疡出血或穿孔，坏死性肠炎,急性胰腺炎或者自发性胆囊穿孔等为2分。我国1995年重修mods病情分期诊断及严重程度评分标准规定：腹部胀气，肠鸣音减弱为1分；腹部高度涨气，肠鸣音接近消失为2分；麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血(具有1项即可确诊)为3分。张淑文等认为，肠鸣音无减弱,且排便正常为0分；肠鸣音减弱或消失；且无自主排便为1分；肠鸣音减弱或消失,且口服泻药后仍无自主排便为2分；肠鸣音减弱或消失,且灌肠后仍无自主排便为3分；肠鸣音减弱或消失,且用过各种通便方法后仍无自主排便为4分。,2肠功能障碍的主要表现肠功能障碍主要表现为肠黏膜屏障受损、肠微生态紊乱和肠道动力障碍。2.1肠黏膜屏障损伤：肠黏膜屏障由4个部分构成：正常肠道生理性菌群构成的生物屏障；完整无损的黏膜上皮细胞和覆盖于上皮表面的稠厚黏液构成的机械屏障；肠道淋巴组织产生分泌型IGM,分布于黏膜表面而形成的免疫屏障；肠-肝轴。内毒素在肠道由肠黏膜上皮细胞吸收后,进入门静脉血流,此时的门静脉内毒素血症是一种生理状态,肝脏单核/巨噬细胞系统(主要是枯否细胞)对内毒素具有强大的消除能力,不至于造成循环内毒素血症。但也有人认为肠道的运动也是肠屏障的组成部分。,早期肠黏膜屏障损伤由以下因素所致:肠道有效血循环量不足,处于缺血、缺氧状态,激活黄嘌呤氧化酶,产生过量氧自由基,损伤肠黏膜。各种原始打击降低肠摄取和利用氧的能力,减少肠上皮细胞能量供给，影响肠黏膜修复。另外,谷氨酰胺(gln)作为肠上皮细胞的主要能量来源,创伤后其摄取、利用及gln主要水解酶活性均明显下降,也影响到肠黏膜修复。肠腔细菌过度繁殖,黏附到肠壁的细菌增多,定植机会增加,产生大量代谢产物和毒素,破坏肠黏膜结构。肠道抗原递呈细胞激活,释放血小板活化因子(paf)、肿瘤坏死因子(tnf)等细胞因子,引起肠黏膜屏障功能损伤。肠黏膜上皮坏死,肠黏膜通透性增加、修复能力降低,肠黏膜屏障受损，为致病微生物的入侵敞开大门,进一步导致肠源性内毒素血症，加快了mods的发展。肠源性内毒素血症是指来源于肠道的内毒素在人体循环系统堆积。这种内毒素即为脂多糖(lps),是革兰阴性菌细胞壁脂多糖成分,包括脂质a、核心多糖和o抗原3个组成部分，由细菌死亡后自溶释出，也可在代谢过程中释出。内毒素具有多种生理病理作用，如引起发热反应、激活补体系统，作用于粒细胞系统、血小板、红细胞，引起局部和全身的反应和弥散性血管内凝血(dic)。其毒性作用机制除内毒素本身的直接作用外，尚通过诱生TNF、白细胞介素(il)类、氧自由基、干扰素(ifn)等内源性介质介导,导致病情加重甚至死亡。肠道是机体最大的内毒素池,肠源性内毒素主要经肝脏细胞解毒。,正常情况下,肠道细菌产生的内毒素进入肝脏后由枯否细胞解毒清除。但mods时，多种应激因素打击下,机体肠黏膜屏障易遭到破坏,由于内毒素分子明显小于细菌,即使肠黏膜通透性轻微增加,内毒素也可通过肠黏膜屏障经门静脉进入肝脏。若内毒素量过多，超过了肝细胞的解毒能力或肝病导致枯否细胞功能减退,便可形成肠源性内毒素血症,继而诱发mods。肠黏膜屏障损伤促进了mods的发生,mods伴随的全身和局部炎症介质的爆炸性增加又进一步加重了肠黏膜损伤。参与此过程的各种细胞因子和炎症因子构成网络,彼此促进相互叠加,炎症反应扩大,形成恶性循环。,2.2肠微生态紊乱:人体有口腔、皮肤、阴道、胃肠道四大微生态区，微生物总量达1014个（镜下），其中绝大部分是细菌。肠道微生态占其中的78%,数量大,品种多。有研究报道,人类肠道中大约有1kg细菌,活菌数量达10121013个,这些正常菌参与宿主的代谢、免疫、生理、生化、生物拮抗等多方面的作用以维持健康,此即微生态平衡。肠道微生态系统的重要功能之一是阻止肠腔内细菌和内毒素移位到其他组织。胃肠微生态紊乱包括菌群失调及细菌移位。肠道正常固有菌群是由高密度的原籍菌群和部分低密度的外籍菌群及环境菌群构成,并按一定的数量和比例分布在胃肠道的不同节段和部位,从而发挥对宿主的营养作用并参与物质代谢和吸收,还发挥对宿主的免疫和生物拮抗等重要功能。肠道菌群的定植性和繁殖性等作用使外来菌无法在肠道内定植，特别是正常菌群中的厌氧菌对机体定植抗力具有重要作用,可阻止肠道条件致病菌的定植和大量增殖。然而,一旦肠道中菌群数量和/或定位发生变化,例如葡萄球菌、大肠埃希菌、变形杆菌、白色念珠菌等大量繁殖,就可以抑制双歧杆菌、乳杆菌等厌氧菌的正常繁殖,从而引起菌群失调。,肠道菌群失调的诱因很多,如滥用抗生素、饮食中“有害菌”过量,肝炎、肝硬化等。如肠道微生态系统的生物屏障功能下降,肠黏膜通透性增加，就会导致肠腔大量细菌或内毒素向肠内外组织迁移,即移位。肠道菌群移位分横向移位和纵向移位两类。横向移位指肠道正常菌群由原定位向周围转移，例如大肠菌群向小肠转移。纵向移位指正常菌群由原定位向肠黏膜深处转移，即肠道正常菌群穿过肠黏膜上皮经淋巴管到肠系膜淋巴结，再进入脏器和血液循环；也可通过肠道血管直接进入全身组织器官或形成菌血症，或形成脓毒败血症，感染组织器官。细菌纵向移位是最常见、最危险的细菌移位，内毒素血症主要源于肠道内毒素的移位。诱发肠道细菌移位的主要因素是肠黏膜屏障功能受损，通透性增加；其次是某种细菌过度繁殖及免疫功能低下。,2.3肠道动力障碍：正常情况下,肠道的蠕动是肠道非免疫防御的重要机制,正常肠蠕动功能的意义不仅在于参与食物的消化、吸收和排泄,也是肠腔内环境的“清道夫”,尤其是消化间期的肠蠕动,可防止肠内有害物质(包括内毒素)的积聚，限制细菌生长。肠蠕动过慢、过弱或肠梗阻可引起肠内细菌过度生长而导致“小肠细菌污染综合征”。临床上易出现肠道内毒素移位的疾患,一般都存在肠运动功能障碍甚至肠麻痹。2.4其他：免疫功能受损：肠道是人体最大的免疫器官之一，由3部分肠道淋巴组织(galt)构成，即上皮内淋巴细胞、肠黏膜固有层及小肠黏膜与黏膜下淋巴组织集结，大多为t细胞，能分泌（il-3、il-5、il-6、ifn-等）细胞因子。黏膜固有层含有大量的浆细胞，主要分泌IGA，它们在维持肠道免疫监视、清除病菌及阻止病菌对黏膜的黏附等方面发挥重要作用。体液免疫功能受损主要表现为：创伤后肠道产生分泌性免疫球蛋白a(siga)的功能明显受抑,主要表现为siga含量减少,合成siga的浆细胞数量减少以及被siga包被的革兰阴性菌减少,肠道定植抗力下降,促进肠内细菌移位。细胞免疫功能也受到损害，leeuwen等观察,鼠肝切除70%后,细胞免疫受到抑制,损伤机制除内毒素直接损伤细胞免疫功能外,还与内毒素激活局部和全身炎症介质的级联反应、产生大量高浓度细胞因子、诱导免疫细胞对lps耐受有关。,3肠功能障碍的检测为了及早发现及了解肠道损伤的程度，临床和实验中可有以下的检测。3.1血内毒素：如前所述，内毒素在肠黏膜屏障受损后，会进入血循环。3.2血清二胺氧化酶(dao)：dao是一种含有脱氨的腐胺和组胺的细胞内酶,是组胺等多胺物质的分解代谢酶,95%以上存在于哺乳动物小肠的黏膜或纤毛上皮细胞中。它可将腐胺氧化成氨基丁醛,并进一步环化成一种吡咯啉,是具有高度活性的细胞内酶,其活性与绒毛高度及肠黏膜细胞的核酸和蛋白合成密切相关。小肠黏膜屏障功能衰竭时,肠黏膜细胞脱落入肠腔,dao进入肠细胞间隙淋巴管和血流,使血dao升高。因此,血dao活性可反映肠道损伤和修复情况。3.3血清d-乳酸:d-乳酸是细菌代谢和裂解的产物,可由肠道多种细菌产生。哺乳动物组织不产生d-乳酸,也不能或仅能缓慢代谢d-乳酸,正常情况下血中其水平很低。当肠通透性异常升高时,肠道细菌产生的大量d-乳酸透过肠黏膜进入循环。肝脏不能代谢d-乳酸,因此检测其外周血水平可反映肠黏膜损害程度和通透性变化。,3.4小肠吸收功能变化:木糖是一种主要由小肠上段吸收的游离戊糖,通过与葡萄糖竞争性抑制吸收,而不是通过与半乳糖或果糖竞争。木糖的吸收既不受肠黏膜电化学变化影响,也不受葡萄糖吸收率的影响,因此其吸收机制有别于其他单糖。木糖在十二指肠和空肠被吸收后,不参加体内代谢,经肾脏排出。3.5小肠蠕动功能变化:动物实验中可经肠道给予葡聚糖蓝染色后再测定肠蠕动速度；临床可以用24h钡条全胃肠道通过实验。3.6胃肠黏膜ph值(phi)监测：胃肠黏膜血流供应障碍时,胃黏膜局部组织中co2张力提高,表现为phi下降。phi是反映胃肠血流灌注和氧合的敏感指标,可早期预报胃肠缺血、缺氧状况。因此phi能间接反映胃肠道黏膜血供情况。phi是反应危重患者胃肠道黏膜血液供应状况的良好指标,对评判复苏疗效和判断预后都有指导意义。,4肠功能障碍的治疗除积极控制原发病及对重要脏器的对症支持治疗外，对肠道的治疗主要有以下几个方面。4.1经胃肠道营养:肠内营养可供给肠道本身需要的特殊营养物质,通过对胃肠黏膜的刺激,可刺激胰酶及胃肠激素的分泌,维护肠黏膜正常的结构与屏障功能,与全胃肠外营养(tpn)相比更符合生理需要。康焰等应用失血性休克动物模型研究了肠道内营养对模型动物内毒素、细胞因子水平及mods发生率、病死率的影响,发现肠内营养组血内毒素水平及mods发生率、病死率均明显低于对照组。因此，提倡早期给予肠内营养，但在胃肠功能尚未恢复时不能使用,如在肠麻痹、弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻等时使用会加重病情。4.2防止肠黏膜屏障破坏：主要是改善胃肠黏膜低灌流状态,清除氧自由基。临床用小剂量多巴胺和前列环素改善肠黏膜灌流,减轻了肠黏膜损伤,是保护肠屏障功能的基础措施。氧自由基清除剂如大剂量糖皮质激素、维生素c等可缓解氧自由基损伤。,4.3应用微生物巩固肠道生物屏障,恢复肠道菌群生态平衡：双歧杆菌是人肠道优势厌氧菌、肠道原藉菌、益生菌,它通过磷壁酸与肠黏膜上皮细胞紧密结合,与乳酸杆菌等厌氧菌形成天然生物屏障。双歧杆菌和乳酸杆菌在代谢过程中产生酸性物质,降低肠道phi,直接影响到革兰阴性腐败菌,使其不能定植存活和繁殖,使内毒素生成和吸收减少,血中内毒素水平下降。此外,口服双歧杆菌可提高iga分泌,增强外周血细胞非特异性吞噬功能,增强肠道局部免疫力,它所合成的多种氨基酸、菌体蛋白和维生素又可为人体利用,故能有效地减轻内毒素血症,减少对巨噬细胞的刺激,降低tnf水平。,4.4消化道选择性去污染(sdd)：sdd又称抗生素选择性调节,是近年来积极运用抗生素防止细菌移位的措施之一。其基本原则是依据定植抗力定义,选择针对需氧菌窄谱抗生素抑制肠道和口咽部异常携带的(兼性厌氧菌)潜在性的致病菌,尤其是肠杆菌、肠道单胞菌、葡萄球菌、真菌,保护专性厌氧菌，以达到提高定植抗力,减少免疫低下者院内感染发生率及其病死率,有效控制革兰阴性腐败菌的定植与感染,并防止革兰阴性耐药菌流行的目的。sdd常用不干扰定植抗力的抗生素有：不吸收:多黏菌素e、新霉素、妥布霉素。吸收:喹诺酮类-诺氟沙星、头孢拉定,因其吸收好,只要剂量不过大就不会影响定植抗力。抗真菌:口服制霉菌素、二性霉素等。sdd给药方法是在肠道给药还未生效时给予短程(3d)全身用抗生素,如影响肠道菌群的头孢噻肟,以减少肠道细菌移位。,4.5中医中药：研究表明,大黄的主要成分是大黄素、大黄酸、芦荟和鞣质等,具有攻下泻火、荡涤肠胃、清热解毒、凉血行瘀等功效,从而增加肠蠕动和减少水分吸收，抑制肠道细菌移位和肠道中内毒素的吸收,维护胃肠屏障功能,减少应激性溃疡的发生。大黄可减少毛细血管的通透性,改善其脆性,并能增加血小板含量,促进血液凝固,对消化道出血者有止血作用31；可消除氧自由基；现代医学证实,大黄为钙通道阻滞剂,可防止细胞内钙超载。大黄可通过排出肠内蓄积毒素,促进肠功能尽快恢复,预防肠缺血-再灌注损伤,防止肠源性细菌移位,降低内毒素对内皮细胞、血小板等靶细胞的刺激,使细胞因子及炎症介质造成的损伤易于控制,脏器功能逐步恢复。临床研究证明，由厚朴、大黄、枳实、木香等八味中药组方而成的促动胶囊可以明显增加肠蠕动、肠鸣音，改善胃肠评分。云南白药的主要成分为三七(其有效成分是三萜皂甙、黄酮甙、生物碱),具有活血化瘀、止血、消炎、消肿、排毒作用,符合中医学“瘀血不去,新血难安”的理论基础,并有祛腐生肌作用,可降低毛细血管通透性,改善胃肠黏膜循环,清除胃肠道内细菌和毒素,促进新陈代谢,从而促进胃肠蠕动,达到消除腹胀、止血、改善胃肠功能的目的。上消化道出血时局部黏膜都有不同程度的渗出、水肿、坏死,损伤较重。云南白药可直接作用于出血局部,促进溃疡和炎症局部黏膜的愈合,同时改善血管及黏膜的脆性,使固有黏膜血管炎改善,修复黏膜溃疡。,4.6其他4.6.1h2受体拮抗剂：其为传统治疗方法,但对mods胃酸低下者不利,易诱发肠源性感染,使肠黏膜功能破坏,细菌移位,毒素吸收,肠道扩张,肠蠕动减弱或消失,使mods恶化。因此，如患者无溃疡病史，一般不主张使用强力抑酸剂。4.6.2西沙比利：其基本作用机制是作用于肌间神经丛,促进其释放神经递质乙酰胆碱,因而具有全胃肠道促动力的作用。近年来,国内外大量研究表明，西沙比利具有多种治疗作用:对胃肠功能障碍的重症患者能有效促进胃排空。危重症时胃肠功能严重失调,西沙比利可防止肠内容物反流所致的窒息及吸入性肺炎。对胃黏膜具有保护作用,可缓解功能性消化不良,是治疗功能性消化不良的首选药物。危重症患者常合并功能性消化不良,长期消化不良使得胃肠功能减弱,肠胃屏障功能破坏,从而易发生细菌移位。国外有报道:危重症患者应用西沙比利治疗后病死率明显下降。4.6.3酚妥拉明和山莨菪碱联合应用：国内有人用此方法治疗，发现两药对解除急性胃肠功能障碍具有良好的协同作用。-受体阻滞剂酚妥拉明可解除儿茶酚胺的缩血管作用,有扩张血管，降低外周阻力,使回心血量增加,并能加强心肌收缩力,增强心排血量,从而改善心功能及微循环灌流,降低肺循环阻力,防止肺水肿发生,并能促进肠道血运及吸收功能。山莨菪碱有阻滞胆碱能受体,拮抗乙酰胆碱、儿茶酚胺、5-羟色胺等作用,解除血管平滑肌痉挛,从而改善微循环。,4.6.4gln：目前已明确gln（谷氨酰胺）是正常机体血浆及细胞内最丰富的氨基酸,是快速分裂细胞的主要燃料,对保护组织完整性、增强机体免疫功能具有重要作用。危重症时gln是小肠惟一的供能物质,血gln水平与肠黏膜的结构和功能有密切关系,gln缺乏是肠黏膜功能障碍的重要原因。研究发现,补充gln可维持炎性肠病和肿瘤患者肠黏膜的通透性及肠绒毛高度。goeters等报道，危重症患者在应用标准肠外营养的同时加用gln可显著升高血浆gln水平,连用9d以上可显著改善6个月生存率。故国内有人认为较小剂量gln经静脉给药,可预防胃肠功能障碍的发生,可能与降低肠道感染有一定关系。4.6.5抗内毒素治疗：近年来抗内毒素抗体治疗内毒素血症在动物实验及人体均取得了一定效果，但其有效性和安全性尚不十分肯定，因此临床推广使用受到限制。cd14是内毒素作用的一种受体，以抗cd14单克隆抗体治疗实验性脓毒性休克已取得较满意的结果。乳果糖、考来烯胺属于内毒素黏附剂,乳果糖还可抑制内毒素激活巨噬细胞释放tnf。血浆净化技术可在体外降解或吸附内毒素,从而缓解内毒素血症。,多器官功能障碍综合征救治中争议问题,1血管收缩药与扩张剂MODS的病因和发病机制以及血流动力学并不完全相同，如果病因是脓毒血症、感染性休克，其发病早期常存在高排低阻，使用去甲肾上腺素等受体兴奋剂是有益且合理的。但随着病情的发展，全身微循环障碍，四肢厥冷，内脏供血不良，持续用受体兴奋剂弊多利少。感染性休克伴MODS且持续使用去甲肾上腺素升压的患者，在Swan-Ganz导管血流动力学监测下改用多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明、酚妥拉明合用后，血流动力学指标明显改善，肢体温暖，尿量增多，临床情况好转，故建议，血管收缩剂与扩张剂合理搭配使用较适宜。,2止血与抗凝止血与抗凝在创伤、MODS的治疗中矛盾较大，临床上消化道、呼吸道、泌尿道和皮肤软组织等出血的原因是创伤或局部受损引起还是弥散性血管内凝血(DIC)引起需作鉴别。一般情况下创伤或手术后早期应以止血为主，如果出现MODS则可能发生DIC，需要抗凝、活血化瘀等治疗，故未搞清情况前可以采用补充血浆、凝血因子、低分子右旋糖酐、丹参和局部止血等中性治疗。DIC纤溶期理论上不用肝素，但MODS时各促发因子不断出现，DIC各期有交叉重叠，故仍可用肝素，剂量宜小。抗凝剂目前推荐低分子肝素，但因MODS中肝、肾等脏器损害致代谢障碍，剂量易过量，一旦诱发出血倾向尚无理想的对抗药物，为此会使许多患者付出血的代价。而用普通肝素治疗，医生容易掌握剂量，如果出现过量可用鱼精蛋白锌对抗，且可节省药品费用。3高渗与低渗在急危重症伴各脏器功能障碍，尤其是下丘脑、垂体、肾上腺等损害造成水、电解质、糖等平衡失调时，出现高血糖、高血钠、高血氯等，结果造成全身性高渗状态，使患者可能处于高渗性昏迷。有学者从静脉内滴注蒸馏水治疗高渗，其结果多以死亡而告终。有尝试用低渗盐水（质量分数为045%）治疗，但效果不佳；而采用静脉输入质量分数为5%的等渗葡萄糖加大剂量胰岛素（