抓主症对症用方.doc

_抓主症对症用方郝万山辨证论治是中医诊疗特色之一,但中医也辨病。伤寒论与金匮要略以辨病脉证并治和病脉证治为篇名,就是既辨病,又辨证的体现。医生通过四诊手段,采集症状与体征,进而分析病机,确定病名,辨出证候,于是法随证立,方从法出,如此选方用药,正是常规的诊疗方法。伤寒论第12条“太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,桂枝汤主之”。“太阳”为辨病,“中风”为辨证;第135条“伤寒六七日,结胸热实,大陷胸汤主之”,“结胸”是辨病,“热实”是辨证。这都属于常规用方的方法,这一方法,在当代已成为中医“规范”的诊疗程序,普遍地应用于临床,例证不赘。但在临床实际中,许多有经验的老医生,常常是只抓几个主要症状就处方用药,这就叫“抓主症,对症用方”。当代在研究伤寒论和金匮要略时,多把原文中记述的必见症状叫主症,把或见症状或非必见症状叫副症。所谓抓主症用方,是指抓几个主要症状,就可对症用方,这方面大体可以有下述三种情况：一是病易识,证难辨,抓主要症状就可以用方。伤寒论第13条“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂枝汤主之。”,既未言中风,也未言伤寒,注家多认为是补充了太阳中风的症状和治法。每读至此,常感困惑,仲景时代,书写工具不方便,因此仲景总是惜墨如金,语言精炼,为什么在第12条太阳中风证治之后,又重出一条中风证治呢?一次某感冒患者就诊,诉昨日淋雨,当晚见寒战、头身疼痛,至夜高热无汗,自服解热镇痛药,虽有汗出,但头痛身痛、发热恶寒之症未愈。随诊学生数人,有辨为太阳伤寒的,有诊为太阳中风的,争执不已。忽想到第13条应是辨病不辨证,对症用方的示范。提示无论伤寒、中风,已治未治,只要刻下见到头痛、发热、汗出、恶风寒的,就可以对症选用桂枝汤。这实际上是扩大了桂枝汤的使用范围,并非是对第12条的重复。于是为该病人用桂枝汤原方,并嘱啜粥温覆取汗,服药仅1次即愈。二是病难断,证难辨,惟据主症即可用方。数十年前,某地工厂火灾,现场数十人吸入有毒烟雾,导致呼吸道、消化道黏膜水肿,症见胸脘疼痛、喘憋胸闷、发热呕吐,重者昏迷。西药无特效解毒药,对症处理,疗效不显。适逢刘渡舟教授等人在当地讲学,遂邀会诊。此类中毒,中医书籍未载,诊为何病?辨为何证?颇费神思。只见刘老师看数十人症状相类,随口即说:“呕而发热者,小柴胡汤主之”,“正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之”。于是用柴陷合方,每个病员服药1碗,昏迷者由鼻饲灌入,日服4次。当天就有呕止热退的,不过两三日,大多康复。这也是通常所说的“有是症,用是方”的思路。实际上。在伤寒论和金匮要略中只罗列几个症状就用方遣药的条文,几乎随处可见。三是通过经验积累,简化辨证程序,只抓几个主要症状,就可以对症用方。如柴胡桂枝干姜汤治疗慢性肝炎,因该方中柴胡、黄芩可清解肝胆的郁热,干姜、桂枝、甘草能温助心脾的阳气,瓜蒌根生津止渴,牡蛎软坚散结,本方用以治疗慢性肝炎之肝胆湿热未尽,同时心脾阳气已伤,既有津液不足,又有气滞血结者有一定疗效,但临床上辨证与病机分析的过程颇费时间。后侍诊刘渡舟教授之侧,观其每遇肝胆疾病,或慢性结肠炎,或糖尿病患者,只要见到胸脘胁肋或胀或痛、口渴、便溏三个主症,就用本方加减,程序简捷、处方迅速、疗效颇佳。这三个主症中,“胸胁满微结”、“渴”见于仲景原文,便溏则是据药测症而推导出来的。可见所抓的主症,也未必都出自典籍原文。但无论是先贤所述或今哲所补,在这种情况下的“抓主症”,就是抓病机、辨证候诊疗程序的简化,是临床经验的结晶。由此再对伤寒论抓主症用方的条文进行反思,恐怕大部分治